Enfermedades obstructivas de

las vías aéreas: Bronquiectasias

Pedro Francisco García Mantilla

Médico Neumólogo
Hospital Guillermo Almenara I.
EsSalud
Síndromes Principales de
Enfermedad Obstructiva de las
Vías Aéreas
 Bronquitis Crónica.
 Enfisema.
 Asma.
 Fibrosis Quística.
 Bronquiectasias.
 Neumoconiosis.
 Apnea del Sueño Obstructiva.
Bronquiectasias: definición
 Dilatación patológica e irreversible de uno o más
bronquios proximales de mediano tamaño
(subsegmentarios) debido a destrucción de las
paredes bronquiales y sus tejidos de soporte.
 Alta asociación con infección bacteriana crónica o
recurrente.
 Destrucción del componente elástico y muscular de
las paredes bronquiales conlleva un deterioro de la
depuración mucociliar, infección bacteriana crónica
y producción de esputo purulento abundante.
  Círculo vicioso de infección transmural e
inflamación con liberación de mediadores.
Bronquiectasias: definición
 Distorsión y dilatación bronquial (>2mm) pueden
ser:
1. Difusas, compromete ambos pulmones y se
acompaña por enf. Sino pulmonar,
2. Localizadas, obstrucción focal de un lóbulo o
segm. pulmonar. También destrucción focal.
 Tres tipos de obstrucción focal de VA.
1. Obstáculo luminal por cuerpo extraño,
broncolito o tumor de crecimiento lento
(benigno)
2. Estrechamiento extrínseco por ganglios
agrandados,
3. Torsión o desplazamiento de VA después de
resección lobar.
Bronquiectasias: epidemiología
 Datos epidemiológicos son escasos.
 La incidencia parece haberse reducido en las 3 a 4
últimas décadas por ▼ de las bronquiectasias
posinfecciosas debido al uso de vacunas y
antibióticos.
 Incidencia y prevalencia es muy baja en países
desarrollados.
 Probablemente la causa más importante en Norte
América y Europa sea la Fibrosis Quística.
 Países en desarrollo: Sudamérica, África y Asia
donde incidencia de infecciones infantiles graves
aún es apreciable, >frecuencia bronquiectasias pos
infecciosas.
 Características Patológicas
 Histopatología: ectasia de las VA cartilaginosas
proximales con obliteración de las VA periféricas,
por un proceso inflamatorio peribronquiolar. VA
afectadas se tornan tortuosas, deformables y están
llenas y obstruidas por secreciones purulentas,
viscosas.
 Existe una extensa angiogénesis de la circulación
bronquial que aparece junto a la congestión y
engrosamiento de las paredes de VA.
 En 1950, Reid clasificó la enfermedad en 3 grupos
usando criterios de gravedad de la dilatación
bronquial y grado de obliteración bronquial y
bronquiolar.
Características Patológicas: REID
– Grupo I: Bronquiectasias cilíndricas: bronquios tienen
contorno regular y su Ø no estaba muy ▲ distalmente;
su luz terminaba de forma cuadrada y brusca. Asociadas
a neumonía (de origen central) y ABPA, son reversibles.
– Grupo II Bronquiectasias Varicosas: grado de dilatación
algo > que grupo I. Constricciones locales causaban una
irregularidad del contorno que semejaba venas
varicosas. La terminación era de aspecto bulboso.
– Grupo III Bronquiectasias Saculares (quísticas):
dilatación bronquial muy grande, ▲ de forma progresiva
hacia periferia, contornos abombados. Visibles en Rx de
rutina, predisponen a deficiente depuración de
secreciones y + infecc. crónicas.
Características patológicas: F.Q.

 (1) cystic bronchiectasis with plugging of the segment with

mucous, pus, and cellular debris; (2) varicose bronchiectasis; (3)
cylindrical bronchiectasis; and (4) localized hemorrhage
associated with cylindrical bronchiectasis plugging of airways.
Características radiologicas: F.Q.

 High-resolution CT scan demonstrating

segments of (2) varicose bronchiectasis.
 High-resolution CT scan demonstrating (1)
plugging of cystic bronchiectasis and (3)
cylindrical bronchiectasis.
 Síntomas y Signos de Presentación

 Síntomas:
– Tos, producción persistente de esputo purulento abundante.
Cantidad de esputo varía con la gravedad de la enfermedad:
Broncorrea > 400/500 ml por 24 hrs.
En la copa se deposita en cuatro capas: una superior aireada
muy espumosa; otra mucosa con algún esputo purulento;
otra mucosa muy fluida, y la del fondo, purulenta.
– Hemoptisis es el 2° síntoma más común, se produce en
alrededor del 50% de los pacientes de más edad y aparece en
presencia o ausencia de producción crónica de esputo o
infección activa.
– Disnea, si enferm. muy diseminada o asociada con enfisema.
– Dilatación de la Vía Aérea puede ocurrir sin producción de
esputo: Bronquiectasias seca.
Síntomas y Signos de Presentación

 Signos:
– Rales persistentes localizados en el área de > compromiso.
– Sibilancias y roncos localizados si se asocian con
obstrucción significativa de la V.A.
 Otros S & S:
– Fiebre, debilidad, pérdida de peso, dedos en palillo de
tambor.
– Compromiso de senos paranasales con síntomas
asociados del tracto superior (rinorrea, congestión,
cefalea)
 Complicaciones:
– Neumonía Recurrente, Neumotórax, Empiema, Absceso
Pulmonar, Insuficiencia Respiratoria y Cor Pulmonale.
Conditions Associated With
Bronchiectasis
Infection
Childhood (measles, whooping cough, adenovirus, tuberculosis)
Pneumonia (Staphylococcus aureus, Klebsiella sp, Haemophilus
influenzae, endemic fungus, recurrent aspiration)

Ciliary dysfunction
Kartagener's syndrome, situs inversum o dextrocardia
Immotile cilia
Smoking

Cystic Fibrosis (epithelial ion channel dysfunction)

Immunodeficiency
Immunoglobulin (primary, secondary)
Complement deficiency
Chronic granulomatous disease
Conditions Associated With
Bronchiectasis
Focal obstruction
Foreign body
Right middle lobe syndrome
Gastroesophageal reflux with aspiration
Inhalation injury
Smoke, nitrogen dioxide, ammonia
Paraquat, talc, silicates
Allergic bronchopulmonary aspergillosis
Bronchopulmonary dysplasia
Autoimmune disease
Rheumatoid arthritis
Sjogren's syndrome
Conditions Associated With
Bronchiectasis

Diffuse inflammatory parenchymal disease

Sarcoidosis
Idiopathic pulmonary fibrosis

Obstructive pulmonary disease

a1-antitrypsin deficiency
COPD
Chronic bronchitis
Asthma

Posttransplantation
Lung/heart-lung
Bone marrow
Conditions Associated With
Bronchiectasis

Young's syndrome: BQT, sinusitis, azoospermia

Unilateral hyperlucent lung (Swyer-James syndrome)

Tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome)

Congenital cartilage deficiency (Williams-Campbell syndrome)

Pulmonary sequestration

Yellow nail syndrome

Diffuse panbronchiolitis
Área focal de bronquios dilatados con bronquiectasias. Estas
tienden a ser localizadas en entidades como neoplasias y
aspiración de cuerpo extraño, que obstruyen una porción de
las vías aéreas.
Características Radiológicas
 Sombras tubulares (de paredes bronquiales) fuera de
límites hiliares: sombras lineares que pueden ser
paralelas o ahusarse a medida que corren
distalmente, miden  1mm de ancho.
– Ancho de columna de aire depende del grado de dilatación
bronquial.
– “Vías de tranvía” signo de engrosamiento de pared
bronquial.
– Si segmentos bronquiectasicos se llenan de moco o pus
retenido, su aspecto sacular se transforma en opacidades
homogeneas en banda: sombra de “dedo enguantado”
 Espacios quísticos, saculares de paredes delgadas,
hasta 2cm de Ø, con niveles hidroaereos.
 Aspecto en panal de abeja, en enf. avanzada.
 Patrones radiográficos de
bronquiectasias

 Bronquiectasias localizadas en lóbulos

superiores, TBC y sarcoidosis.
 Bronquiectasias en zonas inferiores sugieren
aspiración crónica.
 Bronquiectasias en zonas medias del pulmón
sugieren ABPA con asma.
 Bronquiectasias difusas están asociadas con
anormalidades sistémicas: deficiencia de
Inmunoglobulinas, defectos de fagocitosis.
Rayos X: Las más prominentes anormalidades son
estructuras lineales en el lóbulo superior izquierdo más
radiolúcidas. Dentro de una de estas lesiones aparece una
opacidad ovoide (impactación mucoide). También aparecen
estructuras quísticas en ambas regiones perihiliares.
 Características Tomográficas

 HRCT es la prueba dx de elección para

valoración de bronquiectasias, eliminando
necesidad de broncografía.
 Signos directos: dilatación bronquial (DI > PA
adyacente), pérdida de patrón normal de
disminución progresivo de calibre y
visibilidad de la VA en la periferia del pulmón.
 Signos indirectos: engrosamiento de pared
bronquial, su irregularidad e impactaciones
mucosas.
TC alta resolución: Bronquios ectásicos y sus arterias
pulmonares adyacentes algo aplanadas semejando “anillos de
sello”. Material sólido (detritus) dentro de bronquios dilatados
Treatment of Bronchiectasis
Antibiotics, infecciones causadas x P. aeruginosa y H. influenzae.
Episodic (oral, intravenous, inhaled)
Continuous (oral, inhaled, rotating) 23 a 33% infec crónica
Secretion clearance
Bronchodilators
Mucolytics
Anti-inflammatory agents
Corticosteroids
Ibuprofen
Supplemental oxygen (if indicated)
Surgery
Resection
Transplantation
Evolving and Future Approaches to Treating
Bronchiectasis
Problem/Mediator
Depressed mucociliary clearance
Bacterial infection
Neutrophil influx/proteases
Oxidant stress
Mucosal protection
Intervention
Hypertonic saline
Glucose, mannitol, urea?
Aggressive eradicative therapy
Inhaled antibiotics: tobramycin, colistimethate
Oral antibiotics: fluoroquinolones, macrolides,
azalides
Corticosteroids (inhaled)
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
a1-antitrypsin
Secretory leukoprotease inhibitor
DMP-777
Oxidant scavengers: antioxidant vitamins;
N-acetylcysteine
Class IV phosphodiesterase inhibitors
Macrolide or azalide antibiotics
Bronquiectasias - Preguntas
 1. ¿Son necesarias las imágenes
para el diagnóstico de
bronquiectasias?
Bronquiectasias - Preguntas
 1. ¿Son necesarias las imágenes
para el diagnóstico de
bronquiectasias?

 Sí, porque si bien en algunos pacientes

los antecedentes y el cuadro clínico son
bastante claros, en la mayoría de los
casos la sospecha clínica debe ser
confirmada mediante imágenes.
 2. ¿Cuál es el primer examen por
imágenes a solicitar?
 2. ¿Cuál es el primer examen por
imágenes a solicitar?

 Como en toda la patología pulmonar, la

radiografía simple de tórax siempre es el
primer examen a elegir. Sin embargo, no
es el método más adecuado por su escasa
sensibilidad y especificidad.
 3. ¿Una radiografía simple de tórax
negativa permite descartar
bronquiectasias?
 3. ¿Una radiografía simple de tórax
negativa permite descartar
bronquiectasias?

 Una radiografía negativa no las descarta.

Con frecuencia son “normales” o
inespecíficas cuando son pequeñas o
medianas. Sólo se observan las muy
grandes y extensas.
 4. ¿Cuál es el examen por imágenes
de elección para diagnosticar
bronquiectasias?
 4. ¿Cuál es el examen por imágenes
de elección para diagnosticar
bronquiectasias?

 Actualmente se considera a la tomografía

computada de alta resolución como el
examen de elección. Tiene una
sensibilidad del 96% y una especificidad
del 93%.
 5. ¿Cuáles son las ventajas y
limitaciones de la tomografía
computada?
 5. ¿Cuáles son las ventajas y
limitaciones de la tomografía
computada?

 Entre las ventajas: es un método no invasivo en

niños en edad escolar o adultos. Además si sólo
se desea detectar bronquiectasias puede evitarse
el contraste iodado endovenoso. Entre las
desventajas: que en niños más pequeños
generalmente requiere de anestesia y utiliza
radiaciones ionizantes.
 6. ¿Tomografía computada
convencional o de alta resolución?
 6. ¿Tomografía computada (TC)
convencional o de alta resolución
TCAR?

 La TC convencional emplea cortes más gruesos

(5 a 10 mm) cuyo objetivo es “barrer” o cubrir
todo el tórax. Los cortes de TCAR son muy
delgados (1-2 mm de espesor) y complementan al
estudio convencional, logrando mayor detalle.
Estudio del tórax para bronquiectasias debe
incluir cortes de alta resolución.
 7. ¿Se emplea actualmente la
broncografía?
 7. ¿Se emplea actualmente la
broncografía?

 Prácticamente ha sido reemplazada por la

tomografía computada de alta resolución.
Era un método invasivo, difícil de realizar
e interpretar y con complicaciones
(broncoespasmo grave, reacciones
alérgicas, reacciones vagales, etc.).
 8. ¿Está indicada la resonancia
magnética?
 8. ¿Está indicada la resonancia
magnética?

 No es un método adecuado para

estudiar las vías aéreas o el pulmón.
 9. ¿Cuándo puede estar indicada una
angiografía en un paciente con
bronquiectasias?
 9. ¿Cuándo puede estar indicada una
angiografía en un paciente con
bronquiectasias?

 Está indicada ante una hemóptisis masiva o

recurrente. Es necesaria para descubrir el sitio
desangrado, generalmente las arterias
bronquiales ramas de la aorta. También puede
ser útil para su tratamiento (embolización).
Bronquitis
 Inflamación de la mucosa bronquial q da
como resultado tos productiva.
 Caracterizada por tos y producción de
esputo, síntomas sistémicos y del tracto
respiratorio superior sin evidencia
radiográfica de neumonía.
 Puede ocurrir en personas sin enfermedad
pulmonar subyacente, o puede ser una
exacerbación aguda de bronquitis crónica.
Traqueobronquitis Aguda:
Etiologia
 Virus responsables en 50% de casos:
rinovirus, adenovirus. Con < frecuencia:
virus influenza A y B, parainfluenza, VSR,
coxsackie y coronavirus.
 < frecuencia bacteriana: Mycoplasma
pneumoniae (10 a 25%), Moraxella
catarrhalis, Chlamydia pneumoniae,
Bordetella pertussis.
 Bronquitis aguda es 9° causa + común de
enferm. en pacientes ambulatorios de
USA, > incidencia en invierno, ancianos
mas predispuestos.
Hallazgos clínicos
 Tos pronunciada  Infecc. o inflamación del
productiva. árbol T.B.
 Fiebre  Infección
 Esputo purulento a  Posible infección
veces hemoptoico bacteriana
 Cefalea frontal, dolor  Posible compromiso de
facial SPN
 Fiebre alta, síntomas  Posible influenza o
sistémicos neumonía bacteriana
 Roncos y estertores  Posible neumonía
 Sibilancias  Broncoespasmo, HRB,
posible asma.
Tratamiento
 Uso de antibióticos controversial, podría
usarse macrolidos o doxiciclina.
 Broncodilatadores, salbutamol es B2
agonista de elección. Se puede añadir
bromuro de Ipatropio.
 Esteroides indicados para acelerar
resolución del broncoespasmo:
prednisona.
 Antitusivos, codeina, dextrometorfano.