Historia clnica peditrica Nombres: NOA ALEXA ARAUZ MONTALVAN Fecha de nacimiento:29/03/17 Edad : 7 MESES Genero: FEMENINO Raza:MESTIZO Religin: CATOLICO Procedencia: HOGAR MANTA Residencia actual: LAS CUMBRES Hc: 327998 Fecha historia clinica:17/11/17 Hora:15:00 hrs Lugar: hrz Fecha ingreso:17/11/17 ANTECEDENTES Antecedentes maternos :s/a Maternos paternos: s/a Ocupacin (m):Ama de casa Ocupacin (p):Taxista Escolaridad (p): 4to colegio Escolaridad(m):Bachiller Antecedentes perinatales: principio de aborto a los 3 meses Antecedentes posnatales: cesarea 38 semanas sin complicaciones Peso: 2640 gramos Talla:43 Alimentacin: lactancia Antecedentes patologicos personales:primer ingreso Alergias:s/a Ingresos:no Cirugas:s/a Traumatismos:s/a Vacunas:al da Motivo consulta:diarrea + tos+ irritabilidad. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 15 das de evolucin, al ingreso presenta rinorrea mas tos seca de evolucin productiva ,madre lleva a centro de salud y que prescriben amoxicilina mas paracetamol hace 5 das refiere deposiciones liquidas de abundante cantidad7/24 hrs hasta el da de ayer se le dio ATB y suero oral, muestra de hoy heces : sangre oculta; hemates: 21-22 por campo ;piocitos 25-26 por campo; PMN: 11-12 por campo, flora bacteriana aumentada, color verde, blanda, moco fetal Parasitologa -,hb 9.9, Hto 31,7, leucositos;1022,gr4,35,plauqetas 676,neutrfilo 1451,linfositos:74.02 Resumen Csv :c/6 horas Control de diuresis Control eutermia Control ingesta/excretas: Dextrosa 5% 1000cc agua Clna 40 meq, cloruro Potsico 20 meq pasar a 20 ml/h Ceftriaxona 400 mg c/12 horas iv Ambroxol 8 gotas c/8 hrs vo Sulfato de zinc 8 gotas/24 hrs Probitico va oral c/12 hrs Rececadrotilo 1 sobre 10 mg c/12 horas en 5 ml en agua Estracto de camomila + sulfato de zinc aplicar cada cambio paal NBZ c/16 con 2 ml sol. Sal + 8 gotas bromuro de ipatropio y alterna con 2 ml de solucin hipertnica EXAMEN FISICO Signos vitales. Fc:149 lpm Fr:32 pm Pc: 43 cm Spo2:96% Peso: 8 kilos Talla:65 cm Imc: 18.93 kg/m Taxilar:37 c Llene capilar: menos de 2 segundos INSPECCION GENERAL Reaccin pupilar derecha: si Reaccin pupilar izquierda: si Llene capilar :-2 segundos Glasgow :ocular (4) ,verbal (5), motor (6) total: 15 Piel y fanereas: Cabeza: Torax: simtrico no retraccin costal, csps, runcus bilaterales Aparato repiratorio:via area obstruida mucosa humeda amigdalas hipertroficas Aparato cardiovascular: Abdomen y pelvis:blando y fuerza muscular conservada Aparato genito urinario: Sistema nervioso: Osteomioarticular: Impresin Diagnostica: Gastroenteritis- Bronconeumona Diagnostico Diferencial: Diarrea Aguda Evolucin: favorable de su cuadro clnico, ceden deposiciones liquidas, paciente hemo dinmicamente estable, afebril, activo reactivo.