ATECION AL USUARIO

INSTITUTO TECNICO SUPERAR I.T.S

DOCENTE: VANESSA JARAMILLO M.
 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
SECTOR PRIVADO: EPS, IPS

SECTOR PUBLICO: Direcciones seccionales, distritales y

locales de salud IPS publicas, EPS, ESE.
Fondo de Solidaridad y Garanta en Salud - FOSYGA
DEFINICION
Es un servicio publico esencial y obligatorio cuyo objeto es
garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo,
cuidado y atencin en salud
OBJETIVOS DEL SISTEMA
Regular el servicio publico esencial de la salud y crear condiciones
de acceso a toda la poblacin en todos los niveles de atencin.
PROCESOS QUE COMPRENDE
Fomento, prevencin, tratamiento y rehabilitacin
RIESGOS QUE ATIENDE
- Enfermedad general: afecciones en salud de la persona que no
tiene relacin con el trabajo ni con el medio en que se realiza
- Maternidad.
AFILIACION

la afiliacin podr ser individual o colectiva a

travs de las empresas, las agremiaciones, o por
asentamientos geogrficos
el carcter colectivo de la afiliacin ser
voluntario, por lo cual el afiliado no perder el
derecho a elegir o trasladarse libremente entre
entidades promotoras de salud.
 FINANCIAMIENTO

Para su financiamiento y administracin el sistema

general de seguridad social en salud esta compuesto
por dos regmenes que coexisten articuladamente,
como lo son:
el contributivo - al cual deben estar afiliada la
poblacin laboral del pas
El subsidiado - al cual debe estar afiliada la
poblacin que no pueda sufragar el costo total o
parte del costo el servicio.
 quienes pueden ingresar?

Las personas afiliadas como contribuyentes al rgimen

contributivo
Las personas beneficiarias al rgimen subsidiado
Las personas vinculadas o participantes que son las
personas que sin tener calidad de beneficiarios del
rgimen subsidiado, temporalmente pueden recibir
servicios
Garanta mnima para los afiliados

Todos los afiliados de seguridad social en salud recibirn

como mnimo un plan integral de proteccin de salud con
atencin preventiva, medico quirrgica y medicamentos
esenciales denominado plan obligatorio de salud POS.
La prestacin mas importante para el afiliado es el POS
este plan suministra el cuidado medico bsico para el
afiliado, incluyendo tratamiento preventivo, medico-
quirrgico y medicamentos esenciales.
AFILIACION DEL GRUPO FAMILIAR

Los afiliados debern inscribir ante la EPS a

cada uno de los miembros que conforman su
grupo familiar . Cuando varios miembros de un
mismo grupo familiar estn vinculados a la
fuerza laboral mediante contrato de trabajo
como servidores pblicos o trabajadores
independientes cada uno de ellos deber
cotizar para garantizar la solidaridad de todo el
sistema
Es posible la afiliacin de personas que
dependan econmicamente del afiliado
y sean menores de 12 aos o que tengan
un parentesco hasta el tercer grado de
consanguinidad podrn ser incluidos en
grupo familiar, pagando un aporte
adicional equivalente al valor de la
unidad de PAGO POR CAPITACION
correspondiente segn la edad y genero
de la persona.
 Unidad de Pago Por Capitacin
UPC
Es un valor anual fijo que reciben del sistema las
EPS por la prestacin de los servicios del plan
obligatorio de salud, a cada uno de los afiliados
siempre y cuando el grupo familiar haya
pagado las cotizaciones correspondientes.
Grupos etarios: menores de 1 ao, de 1 a 4
aos, de 5 a 14 aos, de 15 a 44 aos, de 45 a
59 aos, mayores de 60 aos
 EL POS

EL plan obligatorio de Salud comprende

los servicios, procedimientos y suministros
que el SGSS en salud garantiza a las
personas aseguradas con el propsito de
mantener y recuperar la salud.
( LISTADO DEL POS)
 ACCION DE TUTELA

Es el mecanismo de proteccin de los

derechos fundamentales frente a
acciones u omisiones de las
autoridades pblicas y los
particulares, en los casos establecidos
en la constitucin y la ley.
Se adelanta mediante un
procedimiento judicial
preferente y la decisin no
puede exceder de 10 das.
Los derechos constitucionales que
pueden ser amparados por la
accin de tutela son los
fundamentales ya sea por su
amenaza o violacin directa o
indirecta, es decir por la
vulneracin de otros derechos q sin
ser fundamentales afectan los
fundamentales.
La tutela procede nicamente
cuando el afectado no dispone de
otro medio de defensa judicial, salvo
que se utilice como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio
irremediable
El fallo judicial es de inmediato
cumplimiento y consiste en una
orden para quien est vulnerando el
derecho se abstenga de hacerlo o
de seguir una actuacin que lo
transgreda.
Si la persona incumple la orden
incurrir en desacato sancionable
con arresto hasta de 6 meses y
multa hasta de 20 salarios mnimos
mensuales ms las sanciones
penales a las que tuviera lugar.
 COMPETENCIA JUDICIAL

La accin de tutela debe presentarse ante

el juez del lugar donde ocurri la violacin
o amenaza.
 EL FALLO

Despus de los 10 dias de la

presentacin de la tutela el juez dictara
fallo el cual contendr la determinacin
del derecho tutelado, la orden de la
conducta a cumplir, el plazo para
cumplimiento (48 horas).
 EFECTOS
La accin de tutela garantiza al agraviado
el pleno goce de su derecho y volver al
estado anterior a la violacin.
Ejemplos:
Derecho a la salud, derecho a la
educacin.
 REQUISITOS DE FORMA

- Juez ante el cual va dirigida

- Referencia: accin de tutela.
- Nombre del accionante.
- Nombre del accionado.
- Solicitud.
- Hechos.
- Argumentos jurdicos.
- Peticin.
- Pruebas.
- Anexos.
- Notificaciones.
 DERECHO A LA SALUD

La jurisprudencia de la corte constitucional

ha considerado la salud como derecho de
segunda generacin puesto que tiene nexo
con el derecho a la vida, el derecho a la
integridad personal y el derecho a la
dignidad humana, por lo cual se puede
proteger por va de tutela.
 LMITES AL DERECHO A LA SALUD

La Corte constitucional en bastantes

sentencias ha negado servicios de salud
solicitados por va de tutela admitiendo
que el servicio de salud prescrito por el
mdico no est en el POS ( Plan
obligatorio de salud )
Puesto que su exclusin no
desconoce aspectos importantes de
la salud o de la vida del interesado,
por ejemplo: servicios de salud
estticos, gafas y cirugas de ojos,
tratamientos de fertilidad,
tratamiento de desintoxicacin,
prtesis, baips gstricos, servicios
de odontologa y alergias.
 CASOS CONCRETOS DE
RECONOCIMIENTO DEL DERECHO
A LA SALUD.
a) La entidad niega el servicio
porque no se encuentra incluido en
el POS: la persona tiene derecho a
acceder a los servicios de salud que
requiera con necesidad. Debe haber
orden mdica y en su ausencia un
examen diagnostico que permita
establecerlo.
Tambin cuando el servicio de salud
se interrumpa ya que este debe ser
continuo, cuando una EPS suspende
el suministro de un tratamiento
mdico, no se admiten
justificaciones por razones
presupuestales o administrativas.
Al igual si una persona no puede
trasladarse al lugar distinto al de su
residencia, ya que en su territorio no hay
entidades que presten el servicio , puede
recurrir a la accin de tutela para que la
entidad territorial en la que se encuentra
corra con los costos si carece de
capacidad econmica.
b) La entidad niega el servicio a pesar de
estar incluido en el POS porque la persona no
cancela el copago: para adquirir el servicio es
necesario una cuota del pago del servicio a
pesar de que la entidad est en derecho de
cobrar esas sumas de dinero no por eso se
admite que se vulnere el derecho a la salud.
Debe demostrarse la incapacidad de pago
para que proceda la tutela
c) La entidad niega el servicio a un
nio por no estar incluido en el
POS.
ACTIVIDAD

- Taller en parejas anlisis de hechos y

procedencia de tutela.
Material: Listado actualizado del POS

- Mesa Redonda: sntesis de temas tratados en

clase.