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CASO CLINICO

Mujer de 45 aos, casada. Ingresa al servicio de ciruga general el 10 de octubre


del presente ao; siendo su diagnstico de ingreso diabetes mellitus tipo 2 /pie
diabtico. La razn por la cual ingres es porque su mdico familiar la canaliz a
ese servicio por presentar signos de pie diabtico. Su tratamiento farmacolgico
antes de su ingreso es glibenclamida 5 mg cada 24 hrs. La paciente refiere padecer
diabetes desde hace 20 aos y conoce su diagnstico actual que es amputacin
de primer y segundo ortejo de pie derecho. Su tratamiento hospitalario actual
consta de glibenclamida 5 mg cada 24 horas va oral, ketorolaco 30 mg cada 8 hrs iv,
ceftriaxona 1 gr cada 12 hrs iv, pentoxifilina 400 mg cada 12 horas va oral.

Menciona que en su casa rara vez consume verduras, su alimentacin se basa en,
empanadas, ingiere aproximadamente 2 litros de agua al da.

Su lengua, encas y mucosa estn secas y levemente rosadas, presenta palidez de


tegumentos, refiere poca sudoracin. Tiene venoclisis perifrica en el brazo
izquierdo y toma aproximadamente 1.5 litros de agua al da durante su estancia
hospitalaria.
Expresa micciones 5 veces al da, su orina es clara y de olor normal. No presenta
esfuerzo ni dolor al evacuar. Durante 24 horas de estancia hospitalaria la cantidad
de las micciones son aproximadamente 700 ml.

Refiere dormir aproximadamente de 6 a 7 horas al da con un poco de dificultad,


debido a los ruidos hospitalarios y a la administracin nocturna de
medicamentos.
La paciente expresa sentirse un poco triste por la amputacin.

La paciente manifiesta dolor en el rea de la herida quirrgica, que


disminuye cada vez que le administran el analgsico.

Peso : 65kg
Talla :1.56m
Glucemia: 180mg/dl
FC : 80 lpm
FR :19 rpm
PA : 140/89 mmHg
T : 36.8C
Escala Glasgow: 15
Llenado capilar: 3 seg
DATOS Dx NOC NIC EVALUACION
ENFERMERA
OBJETIVOS DOMINIO 11: DOMINIO II: Salud Fisiologica DOMINIO
Seguridad y
proteccion CLASE L: Integridad Tisular CLASE
Herida
inflamada color CDIGO: 1101 y 1103 CDIGO:
CLASE 01:
rojiza,
temperatura Infeccion ETIQUETA: Integridad tisular: Piel ETIQUETA
38C CDIGO: 00004 y membranas mucosas
Se observa
secrecin INDICADORES 1 2 3 4 5
Dx de Riesgo:
purulenta de la Temperatura de la A
M
zona de herida Riesgo de piel ACTIVIDADES:
infeccion R/C inflamacin en la
M
defensas herida A

primarias A
Perfusin tisular M
SUBJETIVOS: inadecuadas:
rotura de piel por M A
integridad de la piel
Paciente refiere procedimiento
tener mucho invasivo A
secrecin purulenta M
dolor en pie (amputacion de
derecho de 7/10 pie)

LEYENDA

1. Gravemente comprometido

2. Parcialmente comprometido

3. Comprometido

4. Poco comprometido

5. No comprometido
DATOS Dx NOC NIC EVALUACION
ENFERMERA
OBJETIVOS DOMINIO 12: DOMINIO II: Salud Fisiologica DOMINIO
confort
CLASE L: Integridad Tisular CLASE
CLASE 0
CDIGO: 1101 y 1103 CDIGO:
CDIGO:
ETIQUETA: Integridad tisular: Piel ETIQUETA
Dx de Real : y membranas mucosas

SUBJETIVOS Dolor Agudo R/C INDICADORES 1 2 3 4 5

Temperatura de la piel

ACTIVIDADES:
inflamacin en la herida

Perfusin tisular

integridad de la piel

granulacin

secrecin purulenta

LEYENDA

1. Gravemente comprometido

2. Parcialmente comprometido

3. Comprometido

4. Poco comprometido

5. No comprometido