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Woodcok ppt11 30
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Objetivos de la presentacin
Qu significa Factor Humano?
Contribucin del Factor Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Piper Alpha
Texas City
Lecciones aprendidas
Estadsticas de Factores Humanos y causalidad de
incidentes
reas clave de los Factores Humanos
Qu implican los Factores Humanos?
Objetivos de la presentacin
Tarea
Programa
Carga de trabajo
Operaciones y Procedimientos
Supervisin
Contribucin del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Piper Alpha
Piper Alpha 6 de julio de 1988
Permiso de Trabajo
Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en
los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento
que se estaba realizando.
Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la
gerencia (Falla organizativa)
Piper Alpha Causas
Capacitacin en Seguridad
Capacitacin inadecuada de la tripulacin sobre procedimientos de
emergencia
Capacitacin inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una
situacin de emergencia
Entrenamiento en emergencia inadecuado
Capacitacin inadecuada sobre comunicacin entre plataformas
Fallas Organizativas
Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las
tuberas de gas estallaran en caso de incendio. Se haba
recomendado a la gerencia la aplicacin de medidas de control de los
riesgos. Occidental no actu en base a esta informacin
La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin
No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado
el sistema en la forma adecuada, la explosin inicial no se habra
producido jams.
Contribucin del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Texas City
BP Texas City 23 de marzo de 2005
Comunicaciones
La informacin crtica relacionada con el arranque no se
comunic en el traspaso del turno.
BP no contaba con una poltica sobre los requerimientos de
comunicacin en el traspaso de turnos de personal (falla
organizativa)
Procedimientos
Los procedimientos que eran inadecuados y no estaban
actualizados no consideraban los problemas operativos
recurrentes durante el encendido
En base a esto, los operarios crean que podan modificar los
procedimientos o que no era necesario cumplirlos (falla
organizativa)
BP Texas City Causas
Piper Alpha
En el informe de la investigacin del accidente se critic
fuertemente la cultura de la seguridad
Las lecciones aprendidas afectaron a toda la industria del
petrleo y gas del Reino Unido
Cambios importantes en la legislacin de salud y seguridad
relacionada con la industria del petrleo y gas
Implementacin del caso de seguridad
Las compaas de petrleo y gas deben considerar la cultura
de la seguridad y los Factores Humanos
Los Factores Humanos y la cultura de la seguridad deberan
considerarse como parte de cualquier Sistema de gestin de
seguridad
Lecciones aprendidas
Texas City
El informe de la investigacin del accidente se public
recientemente
Se critic duramente la cultura de la seguridad de BP y se
recomend la revisin inmediata del sistema de gestin de
seguridad de BP y de la cultura de seguridad
Tambin se critic a BP por no haber aprendido del incidente
de Grangemouth
Es demasiado pronto para decir cules sern los cambios a
largo plazo
Factor Humano: Detalles
Contribucin del Factor Humano a
la causalidad de accidentes
En la revisin y anlisis que realiz ABS de las bases de
datos de accidentes se determin que :
En 80-85 % de los accidentes ocurridos entre 1999 y
2001 hubo un error humano (USCG)
50% de stos comenzaron por un error humano
Otro 30 % estuvo asociado a un error humano
Alguna pregunta?