TROMBOEMBOLISMO DE PULMN

Servicio de
Neumonologa
Hospital del Carmen

Dr. David Gatica

2017
 INTRODUCCIN
El tromboembolismo agudo de pulmn (TEP) es una
urgencia frecuente.
La oclusin del lecho arterial pulmonar puede
producir insuficiencia ventricular aguda
potencialmente mortal.
Su diagnstico es difcil debido a la presentacin
clnica inespecfica.
El tratamiento precoz es fundamental debido a que
es efectivo y beneficioso para el paciente.
 DEFINICIN

Sndrome constituido por la oclusin de las

arterias pulmonares principales o sus ramas
debido a trombos que provienen del sistema
venoso profundo o por su formacin in situ;
repercutiendo en cavidades derechas generando
cambios hemodinmicos en grados variables.
 EPIDEMIOLOGA
El tromboembolismo de pulmn (TEP) es una
urgencia cardio-respiratoria de una incidencia
anual de 70 casos por cada 100.000 habitantes.

La frecuencia anual de aparicin se acrecienta en

personas aosas y frente a la presencia de
mltiples comorbilidades.
 CRITERIOS DE INGRESO U
HOSPITALIZACIN

Todo paciente con sospecha de TEP debe ser

internado. Para confirmacin diagnstica e inicio
de tratamiento.
 SOSPECHA
CONDUCTA
TERAPEUTICA
M A PRESENTACIN
O C CLINICA
D T
CONDUCTA E U
DIAGNSTICA L A
O C
I ANTECEDENTES
D
ESTADIFICACIN E N FR
DEL RIESGO
SOSPECHA PRE TEST
(SCORES-JC)
PRESENTACIN CLNICA
 PRESENTACIN CLNICA

Las primeras dos situaciones son consideradas de riesgo vital no

elevado a diferencia de la ltima que es considerada de alto riesgo.
 VALORACIN DE LOS FACTORES DE
RIESGO PARA TEP
Es importante preguntar en forma dirigida sobre los
antecedentes del paciente orientado a los factores de
riesgo para TEP.
La ausencia de ellos disminuye significativamente la
probabilidad de presentarlo.
Los factores de riesgo pueden ser divididos dependiendo
su asociacin con TEP en fuertemente asociados,
moderados o dbiles.
FACTORES DE RIESGO Enfermedad
trombo embolica
FACTORES DE RIESGO Enfermedad
trombo embolica
FACTORES DE RIESGO Enfermedad
trombo embolica
 EVALUACIN DE LA PROBABILIDAD CLNICA
(PRE-TEST)

Tiene como objetivo determinar la probabilidad de que un paciente presente TEP.

Se utiliza una combinacin de los datos clnicos, estudios complementarios y

antecedentes.

La determinacin de la probabilidad se puede realizar de dos formas:

- La primera apunta al mdico experimentado donde su juicio y criterio
es suficiente para determinar la probabilidad.
- La segunda posibilidad es til para el mdico no experimentado que
sospecha TEP, ste utiliza reglas de prediccin o scores.

La sospecha de TEP en ambos casos se divide en tres categoras: Baja (9%);

moderada (30%); alta (68%).
Reglas de prediccin clnica de TEP
Reglas de prediccin clnica de EP
Puntuacin de Ginebra
DETERMINACIN DE RIESGO DE VIDA
Una vez establecida la sospecha diagnstica, se debe determinar
riesgo de vida (alto o no):

Alto riesgo, el cual se encuentra hemodinmicamente

inestable (shock) e implica una conducta diagnstica y
teraputica diferente, debe ser internado en salas de cuidados
intensivos y no en sala comn.

No Alto Riego que engloban dos situaciones la intermedia y la

baja, estos pueden ser tratados y estudiados en salas de clnica
mdica.
Estratificacin inicial de riesgos de la
embolia pulmonar aguda.

A-Definido como TAS < 90

mmHg o una cada de presin
sistlica 40 mmHg durante
ms de 15 min, si no la causan
una arritmia de nueva
instauracin,
hipovolemia o sepsis.
 ESTUDIOS INICIALES
LABORATORIO GENERAL: Valorar la presencia de leucocitosis (puede estar presente en TEP) y
la frmula (desviacin a la izquierda). Enzimas cardacas para evaluar compromiso miocrdico
y diagnsticos diferenciales. Funcin renal para decidir posteriores estudios (contrastados).

ECG: puede ser normal o presentar una gran variedad de alteraciones inespecficas, la
ms frecuente es la taquicardia sinusal y la ms caracterstica son los signos ECG de
sobrecarga aguda del VD: S1 Q3 T3. Es de gran utilidad comparar con ECG anteriores.

RX TRAX: puede ser normal o patolgica (Atelectasia laminar-Derrame-

Condensacin, signo Joroba de Hampton). Tambin de de gran utilidad compara con
RxT anteriores.

GASES ARTERIALES: La hipoxemia es la alteracin ms frecuente, se asocia a normo o

hipocapnia.

COAGULOGRAMA: para valorar coagulacin y decidir conducta teraputica.

ESTUDIOS A REALIZAR PARA CONFIRMA EL
DIAGNSTICO DE TEP Y VALORAR SU
GRAVEDAD O PRONSTICO

1. DMERO D
2. AngioTAC de Trax con protocolo para TEP
3. Ecocardiograma
4. Centellograma V/Q
5. Arteriografa pulmonar
6. Ecodoppler venoso de miembros inferiores
 DMERO D
Se encuentra elevada cuando hay un cogulo activo debido
a la activacin simultnea de la coagulacin y la fibrinlisis.

Una concentracin normal (cuantitativo) hace que el

diagnstico de TEP o TVP sean improbables, es decir su
valor predictivo negativo (VPN) es elevado.

NO es til para confirmar el TEP, su valor predictivo

positivo (VPP) es bajo.

Los mtodos utilizados (cuantitativos) en nuestro hospital

tienen una sensibilidad mayor al 90% y una especificidad
cercana al 40%.

Falsos positivos: pacientes hospitalizados, gestantes,

gerontes y cncer entre otros.
 ANGIOTAC DE TRAX [PROTOCOLO PARA TEP]
Se ha convertido en el mtodo de eleccin para visualizar la vasculatura
pulmonar en la prctica clnica cuando se sospecha TEP.

Permite la visualizacin adecuada de las arterias pulmonares principales hasta

el nivel segmentario.

En un importante estudio (PIOPIED II) muestra una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 96% para la angioTAC (cuatro detectores) para el diagnstico
de TEP.

Un estudio negativo es un criterio apropiado para excluir el TEP en pacientes

con una probabilidad clnica alta de TEP.

Hospital Del Carmen cuenta con un tomgrafo helicoidal de 4 canales lo cual lo hace en
mtodo adecuado para el diagnstico de TEP.
 ECOCARDIOGRAMA
Puede ser solicitado de urgencia en TEP de alto riesgo o para
valoracin pronstica.

La dilatacin del VD se encuentra en al menos un 25% de los

pacientes con TEP.

Un resultado negativo no puede excluir la existencia de TEP.

Los signos de sobrecarga o disfuncin del VD tambin pueden

deberse a enfermedad cardiaca o respiratoria concomitante,
en ausencia de TEP agudo.
 CENTELLOGRAMA V/Q
En los centros en los que est fcilmente disponible, la Centellografa V/Q sigue
siendo una opcin vlida para los pacientes con dmero-D elevado y
contraindicacin para angioTAC, como alergia al contraste yodado o
insuficiencia renal.

Puede ser difcil su interpretacin cuando el paciente presenta patologa

pulmonar.

Los resultados se clasifican normalmente de acuerdo con criterios establecidos

en el estudio clnico PIOPED de Norteamrica en cuatro categoras:
1. Normal o casi normal
2. Probabilidad de TEP baja
3. Probabilidad intermedia (no diagnstica)
4. Probabilidad alta
 ARTERIOGRAFA PULMONAR

Estudio invasivo, contrastado.

Los criterios diagnsticos para el diagnstico de TEP agudo son:
1. Evidencia directa de un trombo.
2. Defecto de llenado.
3. Amputacin de una rama arterial pulmonar.

Permite visualizar trombos pequeos de hasta 1-2 mm dentro de las

arterias subsegmentarias.

Esta tcnica es poco usada actualmente porque la angioTAC

proporciona informacin similar, siendo un mtodo no invasivo y
aportando informacin adicional en los diagnsticos diferenciales
(parnquima pulmonar).
ECODOPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

Tiene una sensibilidad superior al 90% para la TVP proximal y una

especificidad de alrededor del 95%.

La USC muestra TVP en el 30% de los pacientes con TEP.

El hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP es

suficiente para establecer un tratamiento anticoagulante sin
pruebas adicionales.
RIESGO RIESGO
ALTO BAJO

ALGORITMO DE CONFIRMACIN
DIAGNSTICA DE TEP
CONDUCTA TERAPEUTICA
 TEP de Alto Riesgo
Regmenes trombolticos
Estreptoquinasa 250.000 UI de dosis de carga durante 30
minutos, seguido de 100.000 UI/h
durante 12-24 horas.
Rgimen acelerado: 1,5 millones UI
durante 2 horas.

Uroquinasa 4.400 UI/Kg de dosis de carga durante 10

minutos; seguido de 4.400 UI/Kg/h
durante 12-24 horas.
Rgimen acelerado: 3 millones UI durante
2 horas

Activador recombinante del plasmido 100 mg durante 2 h

tisular (rtPA) O 0,6 mg/kg durante 15 minutos (dosis
mxima 50 mg)
 TEP de Alto Riesgo
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLTICO
Absolutas
ACV hemorrgico o de causa desconocida
ACV isqumico en los 6 meses previos
Lesin en SNC o neoplasmas
Tramatismo mayor, ciruga o TEC recientes (1 mes).

Hemorragia intestinal en el ltimo mes

Hemorragia conocida
Relativas
AIT en los ltimos 6 meses
Tratamiento anticoagulante oral
Durante la gestacin o posterior al parto
Puncin que no pueda ser comprimida
Reanimacin traumtica
HTA resistente a tratamiento (>180 mmHg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
Ulcera pptica activa
 TEP de no alto riesgo
BAJO RIESGO
Estos pacientes generalmente tienen un pronstico
favorable a corto plazo.
El tratamiento de eleccin son las HBPM o el
fondaparinux, administrados por va SC a dosis ajustadas
por el peso corporal sin monitorizacin.
En pacientes con IR grave el tratamiento es HNF.

RIESGO INTERMEDIO
El cociente riesgo/beneficio de la trombolisis puede ser
favorable, especialmente en los que no haya riesgo
hemorrgico elevado.
 TEP de no alto riesgo

Rgimenes endovenosos de Heparina Sdica

Inicial 80 U/Kg Bolo
Luego 18 U/kg/h Bomba
Control cada 6 horas
Correccin segn TTPK
TTPK <35 80 U/Kg Bolo
Aumentar 4UI/kg/h Bomba
TTPK 35-45 40 U/Kg Bolo
Aumentar 2UI/kg/h Bomba
TTPK 46-70 No modificar Bomba
TTPK 71-90 Reducir 2 U/Kg/h
TTPK >90 Detener por 1 hora luego Bomba
Reducir 3U/Kg/h Bomba
 TEP de no alto riesgo

HBPM aprobados en el tratamiento del TEP

Enoxaparina 1 mg/Kg o 1,5 mg/Kg Cada 12 horas
Tinzaparina 175 U/Kg Cada 24 horas
Fondaparinux 5 mg (peso <50Kg) Cada 24 horas
7,5mg (peso 50-100Kg)
10 mg (peso >100Kg)
 OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
.
1. Nuevos anticoagulantes orales
a. DABIGATRAN
b. RIVAROXABN
c. APIXABN
d. EDOXABN

2. Embolectoma pulmonar quirrgica

(tromboendarterectoma).

3. Trombolectoma percutanea fragmentacin mecnica y

trombolisis local.

4. Filtros de vena cava.

 DURACIN DEL TRATAMIENTO

3 meses:
1-Factores de riesgo transitorios
2-Primer episodio no grave, sin marcadores de recidiva
durante el seguimiento (trombofilia, cncer oculto, TVP residual,
DD elevados).

Largo plazo:
1-Factores de riesgo persistentes
2-Primer episodio idioptico grave o con marcadores de
recidiva durante el seguimiento
3-Segundo episodio
 CRITERIOS DE EGRESO

Mejora clnica
Estabilidad hemodinmica
Rango de anticoagulacin
Estudios mnimos de bsqueda etiolgica
Establecer pronstico
Tiempo de anticoagulacin
Paciente educado sobre su patologa y tratamiento.
BIBLIOGRAFA