PROTOCOLO DE ATENCIN

A MUJERES VCTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL

HOSPITAL JOS MARA CULLEN

SERVICIO DE TOCOGINECOLOGA

DRA. SELENE CANDIOTI

 El presente protocolo tiene como objetivo guiar la atencin
integral, apropiada y de buena calidad, de las mujeres que
consultan en nuestro servicio por haber sufrido algn
tipo de violencia sexual, teniendo como prioridad el
bienestar y la salud de la paciente (provisin de tratamiento
y profilaxis pertinentes en cada caso), y no el realizar una pericia
sobre la paciente, si bien en algunas oportunidades se
pudiera colaborar con el mdico de polica en esta tarea,
para evitar mltiples examenes sobre la paciente.
Este Protocolo est diseado para la atencin de mujeres
desde los 14 aos (las nias menores de 14 aos
deberan ser atendidas en un hospital peditrico, pero no
se las excluye completamente), que han sido vctimas de
violaciones hasta seis meses despus del episodio.
La mayor parte de los cuidados mdicos y medidas
preventivas son de aplicacin inmediata y hasta 5 o 6 das
posteriores a la violacin.
 Definiciones

Violencia sexual: cualquier acto sexual, intento de lograr un acto

sexual, comentarios o propuestas, usando la fuerza, coercin, dao
fsico, intimidacin, aprovechamiento de situaciones o amenazas, por
cualquier persona, sin importar la relacin que tenga el agresor con
la vctima, incluyendo personas de mbito laboral o domstico. Bajo
estas circunstancias la persona no se encuentra en condiciones de dar
consentimiento libremente y lo mismo ocurre con personas que no
son capaces de entender el significado de un acto y de dar
consentimiento o negarse al mismo (personas bajo en efectos de
drogas o alcohol, retraso mental, demencia).
Esta definicin abarca una multiplicidad de
modalidades e incluye el abuso sexual, la explotacin
sexual, el acoso sexual y las violaciones incestuosas.

Se trata de un tipo de delito en el cual, a diferencia de

otros, en muchas ocasiones no quedan evidencias
fsicas que sirvan como prueba para el proceso ni
existen testigos presenciales del hecho.
 Aspectos mdico-legales

En el abuso sexual, segn lo establece el nuevo cdigo

penal pueden distinguirse 4 figuras:
abuso sexual simple.

abuso sexual agravado (sometimiento).

abuso sexual con acceso carnal por cualquier va.

abuso sexual por aprovechamiento de la inmadurez

sexual.
 Violacin: acceso carnal por cualquier va (vaginal, anal)

Acceso Carnal: connota la idea de penetrar con un objeto carnoso, a

travs de un orificio que lo admita, en un cuerpo viviente. A esta accin

violenta, a los fines prcticos, se llamar violacin. Al hablar de acceso
carnal, se hace referencia al ser humano.

Abuso sexual calificado: prcticas que, aunque no sean de

penetracin, son gravemente ultrajantes para la vctima, como la

penetracin con objetos, la obligacin de masturbarse o de masturbar al
agresor y otros actos sdicos.
 Abuso sexual simple: incluye actos ms leves, como

manoseos o contacto con los genitales.

Libertad sexual: es un bien jurdicamente protegido, y

se ejerce a partir de los 13 aos. Si esa actividad

sexual no es consentida, independientemente de la edad,

se establece un acto de violacin.

La nueva formulacin de la ley desplaza la idea anterior de
no haber podido ejercer suficiente resistencia por la idea
ms cercana a las situaciones reales de las
violaciones de no haber podido consentir
libremente. Esto refleja mejor la realidad de muchas
violaciones o abusos, donde no necesariamente hay fuerza
fsica que deja marcas, sino en las cuales existe un clima
intimidatorio, abuso de poder o de confianza.
 DAOS Y CONSECUENCIAS

Puede afectar todas las esferas de la vida de una persona:

su integridad fsica y emocional, su integridad y libertad
sexual, la armona de su vida social, familiar y laboral, sus
intereses patrimoniales, su sentido de dignidad, libertad
personal y justicia, no slo por efecto del episodio en s
mismo, sino tambin a causa de la respuesta desfavorable
del entorno (culpabilizacin, silenciamiento que el entorno
les devuelve).
 REVICTIMIZACIN: LA
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Re-victimizacin en el mbito de los servicios de salud:

interrogatorios abusivos, revisaciones
reiteradas de los mdicos forenses sin el cuidado
necesario, incredulidad de la polica,
interpretaciones y opiniones inoportunas, etc.
 ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE
SALUD
Equipo interdisciplinario.

Garantizar atencin las 24 horas.

Disponer del kit de medicamentos (anticoncepcin, profilaxis

de VIH e ITS y vacunas).
Crear las condiciones para que el relato del hecho sea realizado
solamente una vez, al profesional capacitado para la intervencin.
Derivacin intra o extra hospitalaria personalizada.

Llevar un registro de casos.

Facilitar que la atencin sea realizada por profesional del mismo sexo,
si la vctima lo requiere
Flujograma de atencin
 RECEPCIN

Debe realizarse en un ambiente que garantice la

privacidad, en un clima para la contencin, escucha e
informacin de los pasos a seguir. Aclarar desde el
principio que ningn paso ser dado sin su
consentimiento.
La decisin de realizar la denuncia por violacin es
privada de la persona que ha sido vctima y no puede
solicitarse como requisito para la atencin.
 RECOMENDACIONES

Asegurar la confidencialidad del relato.

Creer en su palabra, sin culpabilizar, revictimizar ni tratar de influenciar en sus

decisiones.

Permitir un acompaante si la persona lo desea.

Dar a elegir el sexo del profesional, si esto es posible.

Respetar su voluntad si no quiere compartir lo que le ha sucedido.

Informar los procedimientos con palabras sencillas y solicitarle su consentimiento.

Derivar a servicio de Psicologa.

Evitar que tenga que repetir lo ocurrido: unificar el registro de datos en la HC

Realizar los procedimientos de tal forma que sirvan como pruebas en un

eventual proceso judicial.

 EXAMEN FSICO: GENERAL Y GENITAL.

Antes de iniciar el examen fsico, explicar a la paciente los

procedimientos que se le van a realizar y obtener
consentimiento para proceder. Se debe permitir la
presencia de un familiar o acompaante, si as lo desea,
sobre todo si quien examina a la paciente es hombre (esto es
importante tambin, para proteger al mdico si la paciente
alega que ste se comport de manera inapropiada).

Proveer toda la privacidad que se pueda al momento del

examen (desvestirse en una habitacin aparte, utilizar bata, etc).
Documentar todos los hallazgos en la historia clnica.
Examen fsico general.

Examen ginecolgico (detallando en la historia clnica

lesiones evidentes).
Toma de muestra para exudado.

Toma de muestra para pruebas forenses.

Previo a realizar tacto vaginal o especuloscopa, tomar

muestra para pruebas forenses.
 RECOLECCIN DE MUESTRAS PARA
EXMENES FORENSES

Evitar contaminacin con otros materiales

Tomar la muestra lo antes posible. Lo ideal es antes de las

24 horas (luego de 72 horas, la probabilidad de detectar ADN
disminuye considerablemente).
Utilizar hisopos de algodn estriles.

Si se toma muestra de lugares secos (por ejemplo perianal),

humedecer el hisopo con solucin fisiolgica estril.
Para la toma de muestra vaginal, introducir un hisopo a
ciegas en la vagina.
 EXMENES DE LABORATORIO

ESTUDIO CITO-BACTERIOLGICO

Frotis (microscopa directa y gram)

Cultivo endocervical y de cada sitio en que hubo

penetracin o intento (Gonococo y Clamidia).

ANLISIS DE SANGRE BASALES
VDRL: para descartar enfermedad previa

HIV (ELISA)

HBs Ag, AntiHBc (si no tienen vacunacin completa), AntiHBs (si tiene
vacunacin previa).
Hepatitis C.

Hemograma, hepatograma y funcin renal.

Pruebas toxicolgicas (sospecha de intoxicacin por drogas)

Test de embarazo en orina o sangre (diagnstico de embarazo previo). La

falta de este estudio, NO contraindica el inicio de los tratamientos con
antibiticos y AHE.
TRATAMIENTOS: LESIONES, ANTICONCEPCIN Y
PROFILAXIS DE VIH Y OTRAS ITS

TRATAMIENTO DE LESIONES CORPORALES

Y GENITALES
Identificar todas las lesiones corporales y evaluar
posibles derivaciones a otros servicios.
Debe realizarse un minucioso examen
ginecolgico (genitales internos y externos), y
registrar todas las observaciones.
ANTICONCEPCIN HORMONAL DE
EMERGENCIA (AHE)
Previene el embarazo despus de un acto sexual sin
proteccin. No hay evidencia cientfica de que se
inhiba la implantacin; la AHE no es efectiva ya ha
ocurrido.
Si no se cuenta con la AHE, se puede recurrir
al Mtodo Yuzpe.
 PREVENCIN DEL VIH/SIDA:
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

La prevencin del VIH debe comenzar inmediatamente,

ideal antes de las 2 horas de producida la situacin
de violacin y hasta las 72 horas: luego de ese lapso
evaluar el riesgo/beneficio.
Cuando se desconoce la condicin serolgica del
violador siempre se considera una Relacin
Receptiva (es decir, cuando la penetracin la realiza una
persona HIV positiva), por lo tanto la profilaxis se realiza
con Rgimen Ampliado.
 PROFILAXIS DE OTRAS ITS

La profilaxis en otras Infecciones de Transmisin

Sexual busca evitar se contraigan gonorrea, sfilis,
chlamydia, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. De
eleccin: ceftriaxona + azitromicina +
metronidazol.
 VACUNACIN

PROFILAXIS HEPATITIS B
Sin vacunacin previa o vacunados sin ttulos de
anticuerpos conocidos: indicar vacuna antiHBV (3
dosis: 0, 1 y 6 meses).

VACUNACIN ANTITETNICA
Si no estuviera vacunada en los ltimos 10 aos: Vacuna
Antitetnica o doble adulto.
 OBTENCIN Y CONSERVACIN DE
PRUEBAS

Si bien la Ley 26.485 de Proteccin Integral para prevenir,

sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los mbitos
en los que desarrollen sus relaciones interpersonales, en su
artculo 11, inciso 4 c, especifica que los protocolos deben
asegurar la obtencin y preservacin de elementos probatorios,
dado que el Cdigo Procesal exige que las pericias para la
obtencin de pruebas sean realizadas por el Equipo
Mdico Forense, se plantea una situacin que no puede
resolverse en un Protocolo de atencin en el mbito de salud.
Esto est pendiente de resolucin tanto la obtencin como
la preservacin de las muestras que luego puedan ser
utilizadas por el sistema de judicial.
Ante esta situacin, en caso de denuncia y de la posible
asistencia al hospital del mdico legista, es
recomendable esperar su llegada para realizar la
toma de muestras en conjunto, siempre y cuando no
sean necesarias intervenciones mdicas de urgencia.
 ABORDAJE PSICOLGICO Y SOCIAL

El abordaje psicolgico a una vctima de violacin

incluye la contencin inicial, evaluacin de riesgos e
interconsulta psiquitrica o psicolgica si se considera
necesario.
OBLIGACIONES MDICO-LEGALES

La violacin es un delito de instancia privada,

por tanto, la decisin de denunciar

corresponde a la persona afectada y en los

casos de menores de 18 aos y

discapacitadas/os a sus representantes

legales.
Profesionales de la salud estn obligados a denunciar:

1) en todos los casos cuando adems de violacin hay riesgo de vida o lesiones

graves o gravsimas;

2) en los casos de menores de 18 aos cuando se considere que la nia o nio est

en riesgo;

3) en los casos de menores de 18 aos cuando se sospeche que los padres, tutores

o familiares pueden estar involucrados en la violacin o en el encubrimiento de la

misma.

Es conveniente que esta denuncia sea presentada con respaldo de las autoridades

de la institucin y dando intervencin a los organismos competentes en la defensa

de los derechos de la infancia.

 LA DENUNCIA

En la Argentina, la violacin es un delito de instancia

privada. Esto significa que a partir de los 18 aos la
decisin de instar la accin penal tiene que partir de la
vctima. Los profesionales que toman contacto con un caso
de violacin de una persona mayor de edad, slo estn
obligados a efectuar la denuncia en los casos sealados en
el punto anterior. En los dems casos, no estn obligados a
realizar la denuncia. Es ms, no corresponde que lo
hagan.
 DNDE DENUNCIAR

Las denuncias penales pueden ser realizadas ante autoridades judiciales o

policiales en:

Fiscala de turno

Juzgado Penal

Comisara de la Mujer ms prxima

Comisara ms prxima

Es preferible realizar la denuncia directamente en la Fiscala o en

el Juzgado para evitar tener que declarar dos veces: una en la
instancia policial y otra en la instancia penal. Recomendar a la persona llevar
documento de identidad para realizar la denuncia (si es que posee) y si es
posible concurrir acompaada.
 INDICACIONES DE ALTA

Brindar la informacin de manera clara, a la vctima y a un

acompaante, y entregar por escrito las pautas:
Uso del preservativo.

Concurrir al control.

Entregar profilaxis para VIH por 3 das o hasta poder

realizar control con consultorio de ITS.
Ofrecer apoyo psicolgico.

La profilaxis para VIH se realiza 4 semanas.

 BIBLIOGRAFA:

Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N1, Pg.19-34. Junio 2002: Los delitos contra

la integridad sexual Consideraciones mdico legales (Juan Carlos Romi, Lorenzo Garca
Samartino y Vctor Luis Poggi) Corte Suprema de Justicia de la Nacin.

Gua de buenas prcticas para el abordaje de nios/as adolescentes vctimas o testigos

de abuso sexual y otros delitos. Proteccin de sus derechos, acceso a la justicia y

obtencin de pruebas vlidas para el proceso. (UNICEF).
www.proteccininfancia.org.ar

Protocolo para la atencin integral de personas vctimas de violaciones sexuales

instructivo para. Ministerio de salud de la nacin. 2011.

Protocolo y gua de prevencin y atencin de vctimas de violencia familiar y sexual para

el primer nivel de atencin. Provincia de buenos aires.

Abusos sexuales. Jorge Buompadre. Cdigo penal comentado de acceso libre.