EXPLORACION PULMONAR

MANIOBRAS SEMIOLOGICAS

Fabiana Guevara
Claudia Contreras
Rafael Torres
Semiologa 2015.
Exploracin del aparato Respiratorio

Es imprescindible dirigir el interrogatorio hacia

los sntomas especficos pulmonares, los
antecedentes patolgicos y epidemiolgicos.
Se basa en la exploracin del trax: inspeccin,
auscultacin, palpacin y percusin.
Son importantes los estudios no invasivos
como : radiografas, radioscopia, tomografa
computarizada, y la resonancia magntica.
El examen fsico de rutina del aparato respiratorio
permite hacer una buena evaluacin de la funcin
ventilatoria, estimar el volumen de gas que se
intercambia y la celeridad y distribucin del flujo
del aire.
Lneas imaginarias :Finalmente se han creado en el
trax una serie de lneas imaginarias que sirven de
referencia para localizar desviaciones o crecimientos
anormales de las vsceras intratorcicas. Por su cara
anterior encontraremos

Lneas imaginarias cara anterior del Trax:

LME= Lnea media esternal.
LPE= Lnea para esternal.
LMC= Lnea clavicular.
Lnea medioesternal:
trazada desde el punto
medio de la fosa
supraesternal hasta el
apndice xifoides
divide al esternn en
dos mitades iguales.

Lnea
paraesternales:
trazadas desde
el punto medio
de ambas
clavculas hacia
abajo.
Por su cara lateral existen tres
lneas imaginarias
Lnea axilar anterior: trazada
en sentido descendente desde
el relieve producido en la
axila por el musculo pectoral
mayor.

Lnea axilar media: trazada

desde el vrtice o hueco de la
axila hacia abajo.

Lnea axilar posterior:

trazada desde el relieve axilar
producido por el dorsal ancho
hacia abajo
Por su cara posterior se
describen otras lneas
imaginarias:
Lnea escapular media:
trazada desde la parte media
de la espina de la escpula y
que habitualmente pasa por su
vrtice.

Lnea escapular interna: pasa

al lado del borde interno de la
escpula.

Lnea vertebral o
medioespinosa: trazada a lo
largo de las apfisis espinosas;
en otras palabras es una lnea
interespinosa.
El examen debe hacerse con la persona sentada.
Incluso, si est a nuestro alcance, podemos emplear
para estos fines una banqueta giratoria, que permite la
rotacin y facilita la exploracin sucesiva en diversos
planos. El trax debe estar desnudo, por lo menos en la
parte a examinar, siempre respetando el pudor. Para
ello, especialmente en el sexo femenino, podemos
emplear una sbana, una toalla, la propia ropa de la
persona, o cualquier otra tela, para cubrir los planos
que no estn siendo sometidos a examen en esos
momentos.
Es importante seguir un mtodo secuencial para que no
se nos quede ningn rea por examinar. En el orden de
ejecucin, con respecto a las regiones por explorar,
podemos seguir los pasos siguientes:

Primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia

abajo, es decir, de las regiones de los vrtices hacia las
bases pulmonares.
Luego lo hacemos con el plano anterior, en igual
secuencia
Finalmente, el plano lateral
 Tipo de trax normal La forma del trax o
configuracin torcica, depende de la columna
vertebral, el esternn y las costillas. Compare el
dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el
trax de perfil, con el dimetro transversal lateral,
mirndolo por el frente, cuya proporcin normal es
aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede
aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta
la curva dorsal de la columna, o su aumento puede
deberse a cualquier edad, a alteraciones
musculosquelticas o respiratorias crnicas.
 Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con
el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o
longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus
propias caractersticas.

Longilneo: es un trax
estrecho, con un
ngulo xifoideo
cerrado.
Brevilneo: es un trax
ancho, con el ngulo
xifoideo abierto.
Normolneo: es un
trax mediano, con un
ngulo xifoideo
intermedio
 Tipo Respiratorio: En los dos sexos
la ventilacin es de tipo mixto ; en los
hombres predomina el tipo abdominal y
en las mujeres el torcico. La inversin
del tipo ventilatorio es de mucha
importancia diagnostica en medicina;
por ejemplo: un paciente del sexo
masculino con una peritonitis, mostrar
una ventilacin de tipo predominante
torcica y, en una mujer con neumona
la respiracin ser de tipo abdominal.
Frecuencia respiratoria: Normalmente sus valores se
encuentran entre 14 y 20 ventilaciones por minuti. Al
examen podemos encontrar:
Bradipnea: disminucin de la frecuencia respiratoria.
Taquipnea: Respiracin rpida y superficial, es un
signo importante de insuficiencia respiratoria aguda.
Hiperpnea: se refiere al aumento de la profundidad y
la frecuencia, observada en acidosis metablica, de
multiples etiologas.
 Palpacin. Mediante la palpacin se pueden
sentir vibraciones que se generan en el interior del
trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente
una discreta cosquilla en la mano (habitualmente
se usa toda la palma de la mano o el borde cubital).
Se le solicita al paciente que repita nmeros o
palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un
mtodo para recorrer y comparar los distintos
sectores del trax. La sensacin tctil que se logre
depende de varios aspectos:
 la intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de
la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la trquea se
siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la
integridad del tejido pulmonar, y elementos que se
interpongan entre los grandes bronquios y la pared del trax
(p.ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin
se siente dbil o ausente; si existe una condensacin
neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a
las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos
generales, pueden tener distinto origen: la transmisin de la
voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras
inflamadas, soplos cardacos.
 Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del
trax durante la inspiracin. Se apoyan las manos en la
espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura
de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire
profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se
sienten unos crujidos que se debe a aire que ha
infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se
debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como
enfisema subcutneo (no debe confundirse con el
enfisema pulmonar que es otra cosa).
 Percusin del Trax
En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se
revis lo concerniente a la percusin. Cuando se
examinan los pulmones se usa principalmente el
mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo,
ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo
del grado de insuflacin de los pulmones podr
escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda
percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas
con sonido mate. De esta forma se delimita la base de
los pulmones. La base derecha es ms alta que la
izquierda.
 La incursin del diafragma y el descenso de las bases
pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que
inspire profundo y aguante el aire; mediante la
percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4
a 6 cm.
En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5
espacio intercostal se percute un rea de matidez que
corresponde al corazn.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un
derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir
la zona comprometida.
 Si el paciente tiene un derrame pleural, y se
examina sentado, presenta una matidez en la
base del pulmn afectado, que hacia la lnea
axilar asciende, determinando una curva
parablica de convexidad superior (curva de
Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin,
la matidez se desplaza en la medida que el lquido
no est tabicado. El sonido mate de un derrame
pleural se ha llamado tambin matidez hdrica
por el carcter seco o duro del sonido.
 Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene
al percutir es de una hipersonoridad. Si el
neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir
una tonalidad ms timpnica y el mediastino
encontrarse un poco desplazado hacia el lado
opuesto.
 En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un
trax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la
percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El
carcter hipersonoro se capta bastante bien con la
percusin directa. Las bases de los pulmones
habitualmente estn descendidas y la incursin de los
diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada
por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes
enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin
de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga
la va area ms distendida.
 Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos
de ruidos: (1) los normales que se generan con la
respiracin, (2) los agregados (o adventicios)
que se agregan en condiciones anormales, y (3)
la forma como se transmite la voz normal y la
que es pronunciada en forma de susurro o
cuchicheo.
 Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de
aire por las vas areas en la medida que se generen
flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del
flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar,
como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los
bronquios mayores, lobares y segmentarios. A
medida que los bronquios se dividen, el rea de
seccin va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el
flujo es laminar y no genera ruidos.
 De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que
se auscultan en la superficie de la pared torcica
se generan en los bronquios mayores,
principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja
frecuencia ya que el pulmn sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente
los ruidos que se generan en la laringe no llegan
a auscultarse en la pared torcica.
 Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de
modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos
para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces
ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn
aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar
las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce
los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando
el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al
momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente
acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer
la interferencia de las mamas es menor.
 Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio.
Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando
inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal.
Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis
respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo
que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones
con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por
esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a
presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o
auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada.
Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.
A continuacin se presentan los ruidos que se
pueden auscultar en el examen de los pulmones.
Ruidos respiratorios normales.
 Ruido traqueal: es el sonido normal que se
genera a nivel de la trquea. Se ausculta durante
toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al
aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido

traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por
delante, a nivel del primer y segundo espacio
intercostal y, por detrs, en la regin
interescapular.
 Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e
intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared
torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro
que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y
la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la
proyeccin de los pulmones en la superficie torcica.

Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en

la superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente
(p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas
frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente
no se logran distinguir las diferentes vocales.
 Ruidos agregados o adventicios.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos,
de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la
inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar
el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la
apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que
estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final
de la inspiracin, que es el momento de mxima expansin
torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre,
por ejemplo, al comienzo de muchas neumonas. Tambin se
pueden escuchar en condiciones normales en personas que
ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos
que estn tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.
 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el
frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El
sonido sera parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame
pleural, este ruido no es posible por la separacin de las pleuras.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las
vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados. Son ms frecuentes cuando los enfermos estn
acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan.
Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja
frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torcica
 Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe
a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o
la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado
con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia
en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta;
frecuente de encontrar en personas comprometidas de
conciencia.
Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la
respiracin, que en condiciones normales es silenciosa, se
vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de
respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con
obstruccin bronquial.