APENDICITIS AGUDA

ALTICIA RUIZ M.I.

 EMBRIOLOGA Visible en la OCTAVA SEMANA de gestacin

-Intestino delgado,
APNDICE VERIFORME INTESTINO MEDIO -El ciego, el colon ascendente
-la mitad derecha del colon
transverso.

ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR

PRIMEROS ACMULOS DE TEJIDO LINFTICO Desarrollan durante las semanas 14 y 15

de gestacin
 ANATOMIA
APNDICE CECAL: Implantado en la cara infero-medial del
ciego (2 a 3 cm de la vlvula ileocecal).
Mide 9 cm (2.5 a 23 cm de largo, 6-8mm de ancho)
De su implantacin parten las 3 tenias.
Se clasifica de acuerdo a su posicin.

La luz del apndice es casi virtual (slo alcanza una

dcima de centmetro cbico)
Irrigacin : Arteria apendicular rama de
la Arteria mesentrica superior

Drena: Vena Ileocolica. Vena

Mesenterica Superior

Los linfticos del ciego drenan a la

cadena ganglionar ileoclica.

Los nervios vienen del plexo solar por

el plexo mesentrico superior.

Vlvula apendicular: VALVULA DE

GERLACH.
 ANATOMIA
LOCALIZACIN:
Necropsias Retrocecal 64%

Pelviano 32%

Laterocecal Externa 2%

Laterocecal Interna 1%

Retroileal 0,5%
 HISTOLOGA

MUCOSA
SUB-MUCOSA:
200 folculos linfoides.

MUSCULAR:
longitudinales y las
circulares.
 APENDICITIS
INFLAMACIN AGUDA DEL APNDICE
CECAL CON REACCIN PERITONEAL
MS O MENOS INTENSA.
CUYA ETIOLOGA NO SE PUEDE
ESTABLECER EN LA MAYORA DE LOS
CASOS.
1ra. causa de Abdomen Agudo
Quirrgico no traumtico.
 Tiene su mayor incidencia
durante la PUBERTA Y
ADULTEZ JOVEN

Riesgo de perforacin en Menor incidencia en nios y

< de 5 y > de 65 aos. adultos mayores

Riesgo durante la vida de Anualmente se diagnostican

presentarla de 8,6% y 6,7% e intervienen ms de 250 000
respectivamente casos en estados unidos

Se presenta con escasa mayor

frecuencia en HOMBRES que
en mujeres
 APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA eleva la presin
hasta 50 o 60 cmH2O
OBSTRUCCIN Asa cerrada Moco Distensin
* 6ml
Distensin, moco Peristaltismo Estimulacin de
fibras aferentes
bacterias
Oclusin venosa y capilar Inflamacin incluye la
Presin Flujo arteriolar conservado serosa y peritoneo
> Presin venosa parietal
Distensin
Infartos elipsoidales
PERFORACIN en el borde Retorno venoso
antimesenterico Flujo arteriolar
 Etiopatogenia:
LA MAYORA DE LOS CASOS:

OBSTRUCCIN:
Hiperplasia linfoide (amgdalas de Roux ): 65%.
Fecalitos: 35%.
Cuerpos extraos: 4%.
Tumores: 1%.
Otros:
Acodamiento del apndice
Tapn mucoso mezclado con restos de alimentos.
 GRMENES IMPLICADOS
AEROBIOS: ANAEROBIOS:
E. COLI. MS FRECUENTE. BACTEROIDES FRAGILIS.

Klebsiella pneumoniae. Clostridium perfringens.

Proteus sp. Peptostreptococcus micros.
Pseudomonas sp, Bilophila spp.
Enterococcus faecalis, E. Lactobacullus spp.
faecium, Streptococcus
 EN LAS AA. CONGESTIVAS (
cultivos estriles).
SUPURADAS Y FLEMONOSOS:
Cultivos predominio aerbicos
(+)
GANGRENADAS: Cultivos
predominio de anaerobios
[ms frecuentes: Bacteroides
Fragilis Gram (-) ]
FASES CLINICAS

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

FASES CLINICAS
1. FASE CATARRAL
con Dolor Visceral
Obstruccin de la luz apendicular
Acumulacin de secrecin mucoide con
aumento de la presin intraluminal por
carencia de elasticidad de la serosa
apendicular
Medio ideal para el inicio del crecimiento
bacteriano.
Obstruccin del drenaje linftico con
edema apendicular y ulceraciones de la
mucosa.
FASES CLINICAS
2. FASE FLEMONOSA con
dolor Somtico
Continua la secrecin mucoide, crecimiento
bacteriano y edema apendicular
Mayor aumento de la presin intraluminal y
tisular
Obstruccin del Flujo venoso y arterial
Invasin bacteriana invade la pared
apendicular hasta la serosa con formacin intenso exudado constituido por
del liquido inflamatorio que irrita el neutrfilos produce una cubierta
peritoneo parietal de fibrina
FASES CLINICAS
3. FASE GANGRENOSA
o Trombosis venosa y arterial.
o Produccin de pequeos INFARTOS EN LA PARED
APENDICULAR.
o Desarrollo de MICROPERFORACIONES con escape de
bacteria con invasin de la cavidad peritoneal.
FASES CLINICAS
4. FASE PERFORADA
Perforaciones macroscpicas
del borde antimesentrico.
Salida de Material Purulento
Franco a la cavidad
peritoneal.
CLINICA

EPIGASTRALGIA (75-80%), que a las 4-6 hr

migra a FID (50%)
90- 75% ANOREXIA
70% NUSEAS Y VMITOS
10% DIARREA (ms fcte en nios)
25% inicia con DOLOR EN FID SIN SNTOMAS
visceral anterior
TRIADAS:
Dolor abdominal
De Murphy
Nusea y/o Vmito

Fiebre

Hiperestesia cutnea en FID

De Dieulafoy
Defensa muscular en FID

Dolor provocado en FID

CLINICA
50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-
somtica.

FASE VISCERAL O PRODRMICA (1 FASE):

LA CLSICA SECUENCIA CRONOLGICA DE MURPHY:
Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Fiebre
CLINICA
FASE SOMTICA (2 FASE):
Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
Dolor en Fosa iliaca derecha (pto de Mc Burney) en el
100% de los casos.
Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo.
Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo.
Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc.
Nuseas y vmitos (ms frec. en nios).
Constipacin.
 CLINICA

SEGN LOCALIZACIN DE APNDICE

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.
Cerca de Sigmoides: Diarrea
Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria
Clnica tpica: 50-60%
 PUNTOS APENDICULARES
PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre
1/3 externo derecho y 1/3 medio de
la lnea umbilical con EIAS derecha.
PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa.
( apndice plvico)

PUNTO DE LECENE: presin a 2 travesees de dedo por encima y por

detrs de la EIAS der. (patognomonico de APENDICITIS RETROCECALES
y ASCENDENTE EXTERNA).

PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la lnea

leo umbilical. (apendicitis ascendente interna)
SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN:
Pac. acostado en DLI, con hiperextension del MID
presenta dolor. Foco irritativo cercano
al musculo psoas iliaco. (Apndice retrocecal).

SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotacin

interna del MID flexionado hay dolor. Irritacin
cercana al Ms. obturador interno.
(Apndice pelvico).

SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre-

cordial cuando palpamos la FID.
SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: Dolor Abdominal cuando
el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo.
Irritacin peritoneal.

SIGNO DE DUNPHY:
Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo.

No olvidar Tacto Rectal (58,0 %)

Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal,
abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EN NIOS: EN MUJERES: EN HOMBRES: EDAD ADULTA (AMBOS
SEXOS):
-Gastroenteritis aguda. -Dolor pre-menstrual. Enteritis regional. Diverticulitis.
-Enfermedad plvica
-Invaginacin o Litiasis ureteral. lcera perforada.
inflamatoria.
intususcepcin intestinal. -Quiste del cuerpo lteo. Torsin testicular. Carcinoma de ciego, colon
-Neumona basal derecha. -Quiste folicular roto. Epididimitis. ascendente o sigmoides.
-Embarazo ectpico roto.
-Salpingitis. Perforacin por cuerpo
-Endometriosis. extrao.
.Miomas pedunculados.
En adolescentes: Gastritis.
Adenitis mesentrica. Absceso del psoas.
 ESCALA DE ALVARADO

M Migracin del dolor (a cuadrante M

inferior derecho)
A Anorexia y/o cetonuria. A
N Nuseas y/o vmitos.
T Sensibilidad en cuadrante inferior N
derecho (del ingls Tenderness).
R Rebote. T
E Elevacin de la temperatura > de
38 C. R
L Leucocitosis > de 10500 por mm3.
S Desviacin a la izquierda > del E
75% (Neutrofilia )(Del ingls Shift que
se utiliza en este caso para hablar de L
ESCALA DE ALVARADO

Posibilidad de apendicitis, 24 hrs

Peso relativo de una manifestacin clnica especifica

CALIFICACIN 7-10 CASI CON CERTEZA APENDICITIS

CALIFICACIN 5-6 CONSISTENTES CON APENDICITIS, PERO NO DIAGNOSTICA DE ELLA
Calificacin 0-4 poco probable apendicitis, observacin
DIAGNOSTICO
RADIODIAGNSTICO:
Rx Simple de Abdomen de Pie:
Sensibilidad:55%
Especificidad:66%
Utilidad Clnica Discutida
SIGNOS DIRECTOS: Apendicolito, Neumoapndice

SIGNOS INDIRECTOS:
Ileo Regional
Borramiento Lnea del Psoas
Enema Baritado
DIAGNOSTICO
ULTRASONIDO:
Sensibilidad 85% Especificidad 90%
SIGNOS ECOGRFICOS:
Dimetro Transverso > 6mm
Dimetro Anteroposterior >7mm
Apendicolito
Liquido Libre Periapendicular
Apndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana)
Masa Compleja
Engrosamiento de la Pared
 DIAGNOSTICO
TAC:
Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95
a 97%.
Dimetro mayor de 7 mm.
Lumen apendicular dilatado con contenido lquido.
Alteracin de los planos grasos.
Apendicolito
 TRATAMIENTO MDICO:
Contra GRAM Negativos.
AMINOGLUCOSIDOS: -Amikacina
- Gentamicina.
CEFALOSPORINAS 3 Y 4 GENERACIN:
- Ceftriaxona (3)
- cefotaxima (3)
- Cefoperazona.
 TRATAMIENTO
Quirrgico y Generalmente Urgente: Apendicectoma

Para elegir la incisin se debe tomar en cuenta

dos elementos importantes:

- El tiempo de evolucin
del cuadro
- Menos de 12 hs: Mc Burney y R. Davis

- Mas de 12 hs: mediana infraumbilical

- Localizacin del dolor

- En FID: Mc Burney y R. Davis

- En FID, Hipogastrio o ms halla:

incisin mediana infraumbilical
 TCNICA QUIRRGICA

Apendicetoma
Tradicional
Laparoscpica

APENDICECTOMA ABIERTA
Incisin de McBurney (oblicua)
Incisin Rocky-Davs (transversal)
TIPOS DE INCISIN
 TIPOS DE INCISIN
Incisin mediana infraumbilical:
Se escoge cuando hay diagnstico
de apendicitis con :
peritonitis generalizada, plastrn
apendicular, absceso apendicular o
apendicitis aguda retrocecal o hay
error diagnstico al no diferenciarla
con otras entidades que causen
abdomen agudo quirrgico.
LAPAROSCOPA
 ABIERTA VS LAPAROSCOPICA
A. Laparoscpica A. Abierta
Infeccin Herida Operatoria (OR) 0.34 0.54

Abscesos intraabdominales (OR) 2.93 1.19

Estada Hospitalaria 1.1 1.5

Otros resultados:
Duracin de la ciruga 10 minutos ms en AL.
Dolor post operatorio menor en AL.
Retorno a actividades de la vida diaria mas precoz en AL.
Costos mayor en AL, pero al reducir la estada, los costos para el
hospital son menores.
 LAPAROSCOPIA
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Posibilidad de explorar el resto de la cavidad abdominal.
Mayor tiempo operatorio en
relacin a tcnica abierta.
Menor riesgo de infeccin de herida operatoria.

Menor dolor post operatorio. Mayor tasa de abscesos

intraabdominales.
Menor estada hospitalaria.

Debe ser realizado por cirujano

Retorno ms rpido a las actividades de la vida diaria.
entrenado en laparoscopa.
POSTOPERATORIO
Deambulacin precoz.
Inicio alimentacin segn hallazgos (hdrico-lquido
primer da).
Analgesia endovenosa y rpido switch a oral.
Tromboprofilaxis en obesos mrbidos o pacientes
con estadas prolongadas.
POSTOPERATORIO
Antibiticos: segn los hallazgos macroscpicos.
Sin ATB: Congestiva, fibrinosa y flegmonosa.
ATB: Necrtica, perforada y en peritonitis.
COMPLICACIONES
Infeccin herida Dehiscencia sutura
operatoria Evisceracin
Absceso leo prolongado
intraabdominal
Neumonia
Hematoma
Ateletasia.
Seroma
Pileflebitis.