MORENO MA.

CAROLINA
BIBLIOGRFICO
28/10/14
 Introduccin

Dermatosis Ampollares AI, son un grupo heterogneo de

enfermedades, caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos
dirigidos contra molculas de adhesin de la piel y membranas
mucosas.
Se las clasifica de acuerdo al nivel histolgico donde se produce la
ampolla
Pueden afectar de forma primaria a la piel, anexos cutneos y las
mucosas o desencadenarse en el contexto de otras enfermedades
sistmicas
Diagnstico: Biopsia para estudio anatomopatolgico y para IFD.
IFI (Pronstico). Electroinmunotransferencia e inmunoprecipitacin
Clasificacin

Pnfigos Verdaderos: Ampollas Intraepidrmicas

Pnfigo vulgar, pnfigo vegetante

Pnfigo foliceo
Pnfigo IgA
Pnfigo paraneoplsico

Penfigoides: Ampollas Subepidrmicas

Penfigoide ampolloso
Penfigoide cicatrizal
Penfigoide gestacional o herpes gestationis
Dermatosis ampollar IgA lineal
Dermatits herpetiforme
Epidermolisis ampollar adquirida
 GRUPO DE LOS PNFIGOS

Perdida de adhesin intraepidrmica.

 PNFIGO VULGAR CRNICO

Es la forma ms frecuente
Incidencia de 1-6 casos por milln de habitantes al ao
Afecta fundamentalmente edades entre los 30-60 aos
Mortalidad 5-10%
Puede asociarse a otras enfermedades autoinmune como
tiroiditis autoinmune, artritis.
Puede comprometer slo las mucosa (tipo mucoso dominante)
o causar lesiones cutneas y mucosas (tipo mucocutnea).
Las primeras manifestaciones clnicas, aparecen en la mucosa
bucal.
Etiopatogenia

Tiene como antgeno principal a las desmoglenas 1 y 3.

Los anticuerpos dirigidos contra estas protenas inhibiran su

funcin adhesiva, ocasionando acantlisis.
Factores desencadenantes

Frmacos: Captopril, Penicilamina, Propanolol, Penicilina,

Ampicilina, Rifampicina.

Infeccioso (herpes simple, herpes zster)

Dermatitis de contacto

Exposicin a radiacin ultravioleta o algunos alimentos.

Clnica

Ampollas flcidas que se rompen con facilidad, formando

erosiones y costras

Localizan en cualquier parte de la superficie cutnea, sobre piel

de aspecto normal

70-90% se presenta con erosiones dolorosas de larga evolucin

en las membranas mucosas, especialmente la mucosa oral
 Clnica

Pueden presentar erosiones en otras mucosas: orofarngea,

esofgica, conjuntival, nasal, vagina, vulva, pene, ano

En la cavidad oral, las erosiones se localizan con mayor

frecuencia en la superficie palatina y en el trgono retromolar

En la semimucosa labial suelen cubrirse por costras

serohemorrgicas
Clnica
En la exploracin fsica es frecuente encontrar ambos
signos de Nikolsky:

Nikolsky directo: formacin de ampollas al ejercer presin

lateral o friccionar la piel aparentemente sana

Nikolsky indirecto o Asboe-Hansen: extensin perifrica

de las ampollas existentes al ejercer presin vertical sobre
ellas.
Pnfigo vegetante

Tiene mejor pronstico que el PV

Erosiones con gran cantidad de tejido de granulacin y costras

(lesiones Vegetantes)

Localizan frecuentemente en cara, cuero cabelludo y reas de

intertrigo

Existen dos variantes (tipo de Neumann y Hallopeau)

Diagnstico

Biopsia cutnea

1- Del borde de una ampolla/erosin o preferentemente de

una vescula intacta para estudio histopatolgico.

2- Piel sana perilesional para inmunofluorescencia

directa(IFD).
Diagnstico

Histopatologa:
Presencia de acantlisis intraepidrmica y suprabasal con formacin de
vesculas o ampollas intraepidrmicas.

IFD: Depsitos intraepidrmicos de IgG y C3

IFI: Autoanticuerpos IgG en el suero del paciente que se unen a la

superficie de queratinocitos normales.

Permite seguimiento de los pacientes a lo largo del tratamiento, ya que

su produccin es paralela al curso clnico de la enfermedad.
Tratamiento
Corticoides sistmicos: De eleccin al inicio de los brotes.
Prednisona Ds 1-1,5mg/kg/da

Azatioprina: Inmunosupresor, ahorrador de CTC. Ds 1,5-2,5

mg/Kg/da

Mofetil micofenolato: Inmunosupresor al inhibir la sntesis de

ribonuclotidos de guanina. Ds 1-3,5g/da

Ciclofosfamida: Inmunosupresor. Ds 1-3mg/kg/da

Tratamiento

Inmunoglobulinas IV: Neutralizan anticuerpos circulantes

Efecto teraputico rpido.

Rituximab: anticuerpo monoclonal quimrico murino-

humano, se une al Ag de membrana CD20 en los linfocitos B.
Ds 375mg/m2/semana en ciclos de 4 infusiones o ciclos de 2
infusiones de 1.000mg c/u separadas cada 15 das.

Dapsona, Tetraciclinas, Plasmafresis

 PNFIGO FOLIACEO

Forma superficial de pnfigo. Menos frecuente que el PV

El antgeno implicado es la Desmoglena 1

Forma ms frecuente de presentacin de pnfigo inducido por

frmacos.

El despegamiento se produce en la capa granulosa (acantlisis

subcrnea)

No afecta a las mucosas

Presenta mejor pronstico que el PV.

Clnica

Ampollas, erosiones superficiales y costras

Afecta reas seborreicas (cuero cabelludo, rea facial y tercio

superior del tronco)

Hay dos variantes clnicas: forma endmica, Fogo Selvagen y

pnfigo eritematoso.
DIAGNSTICO

Anatoma Patolgica: Acantlisis subcrneo.

IFD: Dpsitos subcrneos de IgG y C3

IFI: IgG en el suero del paciente

TRATAMIENTO

El PF presenta buena respuesta al tratamiento inicial con

corticoides.

Si no existe control del brote, pueden asociarse los

mismos inmunosupresores que en el PV.
 PENFIGO IgA

Enfermedad ampollar intraepidrmica AI, poco frecuente

Presenta depsitos de autoanticuerpos IgA contra la

desmocolina presente en los desmosomas

Existen 2 variantes dependiendo del lugar donde se produce la

ampolla en epidermis: Subcrnea e intraepidrmica

Se asocian a procesos hematlogicos(MM, Gammapatia

monoclonal de significado incierto)
Clnica
Vesiculopstulas frgiles confluentes, formando placas con
centro costroso

Afectacin de las mucosas es rara

Prurito

Los sitios ms frecuentes afectados son extremidades

proximales, tronco, regin axilar e inguinal
Diagnstico

Histopatologa: Acantlisis e infiltrado de neutrfilos

intraepidrmico o subcrneo

IFD: Dpositos de IgA en epidermis

IFI: IgA en suero del paciente

Tratamiento

Pilares del TTO

Corticoides: oral (DS 0,5-

Dapsona 100mg/da
1mg/kg/da) y tpico

Otros: Mofetil Micofenolato, Adalimumab, Colchicina,

Ciclofosfamida, Plasmafresis.
 PNFIGO PARANEOPLSICO

Llamado actualmente como Sndrome multiorgnico

autoinmune paraneoplsico

Afecta frecuentemente a mucosa oral y semimucosa labial, en

forma de erosiones y costras

Puedo afectar otras mucosas: nasal, farngea, larngea,

esofgica, estmago, clon, conjuntiva y genitales.

Resistente a TTO inmunosupresores.

Clnica

Estomatitis erosiva dolorosa y lesiones cutneas

polimorfas (Vesculas, ampollas, ppulas y placas)

Presentar lesiones similares a eritema multiforme, liquen

plano, pnfigo, penfigoide ampollar
 Se asocia frecuentemente a linfoma no Hodgkin, leucemia
linfoctica crnica, enfermedad de Castleman.

Otros tumores: Timoma, Macroglobulinemia Waldenstrm,

sarcoma y carcinoma de pncreas, clon y prstata.

Su curso clnico puede ser independiente del tumor.

Hay mejora de las lesiones con la remisin de la neoplasia.

Mortalidad del 75-90%. Bronquiolitis obliterante es una de la

ms importante causas de muerte.
DIAGNSTICO
Histopatologa: acantlisis suprabasal y dermatitis de
interfase con degeneracin vacuolar de queratinocitos
basales y necrosis de queratinocitos.
IFD: depsitos de IgG y complemento en UDE
IFI: IgG contra protenas plaquinas y desmoglenas 1 y 3

TRATAMIENTO:
No hay ningn Tto eficaz

Se obtuvo cierto xito con la administracin

combinada de Rituximab, CTC sistmicos y otros
inmunosupresores.
GRUPO DE LOS PENFIGOIDES:

Prdida de adhesin subepidrmica

 PENFIGOIDE AMPOLLAR

Dermatosis ampollar autoinmune adquirida ms comn.

Incidencia 40 casos /milln de habitantes/ao.

Afecta a pacientes ancianos, sptima u octava dcada de la vida

Elevada mortalidad asociada a las comorbilidades presentes en estos

grupos etarios.

Los autoanticuerpos se dirigen contra los componentes de la

membrana basal epidrmica (Protena hemidesmosmicas BP 180 y
Ag BP 230)
Clnica

Placas eritematoedematosas de aspecto urticariforme

Ampollas grandes y tensas con contenido seroso o

hemorrgico

Prurito intenso

Las ampollas suelen estar precedidas por un perodo de

semanas a meses por lesiones de tipo eccematosas, ppulas
tipo prurigo y excoriaciones
 Se presentan en abdomen, sitios de flexin de las
extremidades, cara interna y anterior de muslos.

Las mucosas suelen estar respetadas.

10-30% Presentan erosiones o ampollas en mucosa oral

DIAGNOSTICO

Histopatologa: Ampollas Subepidrmicas, infiltrado

inflamatorio drmico con abundantes eosinfilos.

IFD: Depsitos lineales de IgG y C3 en la MB

IFI: 80-85% presentan autoanticuerpos IgG circulantes

TRATAMIENTO DEL PA

Frmacos de 1 eleccin:

Corticoides tpicos : Clobetazol 0.5%. Ds 30gr/da por 3 meses

Corticoides sistmicos Prednisona o Metilprednisolona.
Ds 0,5-0,75mg/Kg/da

Pueden asociarse a Doxiciclina ( Ds 100mg/12hs), Nicotinamida (Ds 500mg/8hs)

o Dapsona (50-150mg/da)

Azatioprina (50mg/12hs)

Ciclofosfamida (1 a 3 mg/Kg/da vo)

Metrotexate (2,5-15mg/sem)

Mofetil Micofenolato, Inmunoglobulinas IV o Rituximab

 PENFIGOIDE GESTACIONAL
Placas Eritematoedematosas, vesculas o ampollas tensas de contenido seroso

Pruriginosas

Afectan inicialmente rea periumbilical

Las lesiones comienzan en el tercer trimestre o en el postparto inmediato

No afecta las mucosas

10% de los neonatos pueden presentar lesiones

Anticuerpos dirigidos contra el BP 180 y expresin anmala de molculas HLA

IFD depsitos de C3 e IgG en la MB

 PENFIGOIDE CICATRIZAL

Enfermedad inflamatoria crnica subepitelial con

formacin de ampollas
Predileccin por poblacin de edad avanzada
Incidencia de 1.6 por milln de habitante
Ms frecuente en mujeres 1,5-2 veces mayor que en
hombres
La lesiones predominan en mucosas
Tienden a curar con cicatrices deformantes
Afecta sobre todo la mucosa oral y ocular
Tambin puede afectar otras mucosas: nasofaringe
esfago, laringe y mucosa anogenital
 La afectacin ocular suele ser bilateral

TRATAMIENTO
En general comienza unilateralmente con conjuntivitis,
entropin
Dapsona y triquiasis.

Azatioprina
Puede conducir a la ceguera, la obstruccin de las vas
respiratorias, urinaria, disfagia y disfuncin sexual.
Ciclofosfamida
Lesiones cutneas ocurren en el 20-30% de los casos
Corticoides
clnicamente parecido al penfigoide ampollar.
Rituximab
 DERMATOSIS AMPOLLAR IgA LINEAL
Enfermedad poco frecuente con formacin de ampollas
subepidrmicas y dpsitos lineales de IgA en la MB

Acs dirigidos contra el BP 180

Se presenta en la infancia y en la edad adulta

Representa la enfermedad ampollar AI ms comn de la niez

entre 4-5 aos de edad

En la edad adulta por lo general se manifiesta entre el 40 y 60

aos
 Los sitios preferidos son el tronco y las extremidades

El compromiso mucoso (50%), especialmente la mucosa

oral, con erosiones y lceras

Suele desencadenarse por Frmacos: Vancomicina o

Betalactmicos

Asociacin con enfermedades linfoproliferativas y

enfermedad inflamatoria intestinal
Clnica
Vesculas, ampollas con disposicin anular o multiforme

En los nios es frecuente lesiones en rea facial y genitales

En los adultos la lesiones comienzan en los pliegues y raz de

miembros

Las lesiones tpicas son ampollas tensas dispuestas como collar de

perlas en el borde, sobre una base eritematosa

Prurito es frecuente

Tratamiento: Dapsona. Corticoides

EPIDERMLISIS AMPOLLAR ADQUIRIDA

Enfermedad ampollar subepidrmica autoinmune poco frecuente

Autoanticuerpos dirigidos contra el colgeno VII presente en las

fibras de anclaje drmicas (UDE)

Compromete la piel y las membranas mucosas

Puede manifestarse a cualquier edad, con un pico de incidencia entre

los 40 y 60 aos

Incidencia estimada de 0,2 y 0,5 nuevos casos por milln de

habitantes por ao

Se asocia en un 30% de los casos a Enfermedad de Crohn

 Clnica
Presenta 4 formas clnicas

1. Clsica o mecanoampollar: con un leve traumatismo

provoca la formacin de ampollas y erosiones de la piel.
Presenta en zonas distales ( manos , pies, codos y las
rodillas) la lesiones curan con cicatrices, quistes de millium,
atrofia cutnea.

2. La forma inflamatoria: Similar a PA

3. Forma cicatricial : se presenta generalmente en las mucosas

y clnicamente similares al PC

4. Similar a la variante penfigoide de Brunsting-Perry:

Lesiones ampollares en cabeza y cuello
 DERMATITIS HERPETIFORME

Enfermedad ampollar AI subepidrmica

Los autoanticuerpos dirigidos contra la transglutaminasa

epidrmica, enzima expresada en la epidermis y en las
papilas drmicas.

Se asocia casi 100% de los casos a enfermedad celaca

 Clnica

Ppulas, placas eritematoedematosas sobre las que

asientan vesculas y/o excoriaciones

Muy pruriginosas

Localizan en superficies extensoras de extremidades,

codos, rodillas y glteos

Distribucin simtrica
Diagnstico

Histopatologa: Microabscesos de neutrfilos en las

parte superior de las papilas drmicas. Formacin de
vesculas subepidrmicas.

IFD: Depsitos granular de IgA y/o C3 en la UDE

Anticuerpos IgA antiendomisio, IgA

Antitransglutaminasa tisular e IgA antitranglutaminasa
epidrmica presentan alta especificidad (90%) y sirven
para seguimiento del paciente.
Tratamiento

Dieta sin gluten

Dapsona (Ds inicial 25-50mg/da con aumento segn

tolerancia hasta 100-200mg/da)
MUCHAS GRACIAS!!!!