Anestsicos y Sepsis

Katherine Elizabeth Massa Mendoza

MR3 Anestesiologa HNGAI
UNFV - USMP
 Disfuncin orgnica causada por una
respuesta anmala del husped a la
infeccin que supone una amenaza para la
supervivencia
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford S.
Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA 2016;315(8)
European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical
Care Medicine
 SEPSIS
Sepsis= Inflamacin + Supresin inmunolgica

Falla en los mecanismos de regulacin de la

inflamacin.

Efectos negativos aumentan la permeabilidad capilar,

alteran la hemodinamia, causan disfunciones orgnicas
y choque sptico.
Propofol
Pertenece al grupo de los alquilfenoles.
Induccin, Sedacin.
Rpido inicio de accin.
Fcil titulacin.
Rpida recuperacin.
 Propofol
Efectos Hemodinmicos: RVS FC GC

Inductor en sepsis? Considerar efectos cardiovasculares y

administrarse con precaucin.

Reich : Predictores de hipotensin en pacientes ASA III-IV:

Presin arterial media (PAM) < 70 mmHg.
Edad > 50 aos.

Obesidad mrbida: Ajustar la dosis de induccin a peso magro.

 Propofol
Efectos antiinflamatorios:
Inhibicin de la lesin oxidativa.
Proteccin renal.
Mejora de la disfuncin diafragmtica.
Disminucin de la hipercoagulabilidad.

Aumento de IL-1, IL-6 y TNF-.

Efectos antioxidantes:
Disminuyen radicales libres, que afectan la peroxidacin lipdica
no enzimtica a travs de la inhibicin de F2-isoprostano.
 Propofol
Sndrome de infusin con propofol
Infrecuente.
Mortal.
Infusin de propofol a 4 mg/kg/h o ms durante un perodo igual o
mayor de 48 h.
Nios, adultos en estado crtico.
Bradicardia aguda resistente al tratamiento, acidosis metablica (dficit
de bases > 10 mmol/l), rabdomilisis, hiperlipidemia, hepatomegalia o
esteatosis heptica.
Los sntomas y signos provienen de lesiones musculares y de la
liberacin de componentes intracelulares txicos.
Los factores de riesgo ms destacados son el aporte deficiente de
oxgeno, la septicemia, las lesiones cerebrales graves y las posologas
elevadas de propofol.
 Propofol
Sndrome de infusin con propofol

Trastornos genticos que trastocan el metabolismo de los cidos

grasos:
Deficiencia de la acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena media
(MCAD).

Aporte bajo de hidratos de carbono.

Lipidemia:
Alteracin de la regulacin de los lpidos hepticos posiblemente
vinculada con una oxigenacin deficiente o a la carencia de glucosa.
Primer signo.
 Etomidato
Compuesto imidazlico carboxilado.
Soluble en agua a pH cido, mientras que a pH fisiolgico es
liposoluble.
Moderada fijacin a proteinas plasmticas (75%).
Farmacocintica: Modelo farmacocintico bi o tricompartimental.
Vd muy alto (2.5-4.5 l/Kg
Metabolismo heptico.

Inductor anestsico con menor

repercusin hemodinmica.
Ausencia de efecto depresor sobre el SN
autnomo con preservacin de los reflejos
barorreceptores.

Disminucin el flujo coronario y el VO2

miocrdico de forma proporcional manteniendo
el equilibrio oferta/demanda miocrdica.
 Etomidato
Depresin respiratoria es moderada (> 0.3mg/Kg).
Potente vasoconstrictor cerebral, disminuyen la PIC sin alterar la
presin de perfusin cerebral.
Hipnosis: gabamimtico.
No tiene efecto analgsico.
Efectos indeseables sobre la esteroidognesis:
Disminucin del cortisol, elevacin de sus precursores (11-desoxicortisol, 11-
desoxicorticosterona) y de la ACTH y variaciones mnimas en la aldosterona.
Efecto depresor de la funcin adrenocortical transitorio y reversible (deplecin de
la enzima 11--hidroxilasa).
Fasciculaciones transitorias.
Dolor a la inyeccin, nuseas y vmitos, liberacin de histamina.
 Etomidato
Induccin de pacientes inestables
hemodinmicamente.
Inicio de accin y recuperacin
predecibles.
Supresin limitada de la ventilacin.
Carece de liberacin de histamina.
Perfil favorable de seguridad.
 Etomidato
Estudio CORTICUS:
Supresin esteroidea en 60% de los pacientes
spticos que se incluyeron en el estudio.
Etomidato y mortalidad: ?
No genera efectos hemodinmicos agudos
significativos de otros agentes de induccin.
Inductor en el paciente sptico: Vigilar de cerca la
funcin adrenal para administrar sustitucin hormonal a
tiempo.
 Ketamina
Derivado de la fenilciclidina.
Hidrosoluble.
Comienzo de accin rpido, duracin de accin relativamente
corto y solubilidad alta.
Metabolismo heptico.
La insuficiencia renal o heptica no modifican
significativamente la farmacocintica de la ketamina.

Anestesia disociativa, evidencia en el EEG

de disociacin entre los sistemas lmbico y
talamocortical.
Delirio al despertar.
Analgesia a dosis subanestsicas
 Ketamina
Potente vasodilatador cerebral capaz de aumentar el flujo sanguneo
cerebral en un 60% en presencia de normocapnia.

Efectos cardiovasculares similares a la estimulacin nerviosa simptica.

Aumentan las presiones arterial pulmonar y sistmicas, la frecuencia
cardiaca, el gasto cardiaco y el requerimiento de oxgeno miocrdico.

No tiene efecto depresor sobre la ventilacin y conserva la respuesta

respiratoria al CO2.

Hipnosis, analgesia, amnesia.

Acta como un simpaticomimtico aumentando la frecuencia cardaca,

presin arterial y gasto cardaco.
 Ketamina
Potencial antiinflamatorio contra el proceso de sepsis.
Taniguchi:
Disminucin de los niveles de TNF- e inhibicin de IL-6.
Takahashi:
Ketamina vs agente inhalado. En el grupo tratado con ketamina
encontraron menores niveles de TNF- e IFN- y mayor sobrevida.
Atenu la capacidad fagoctica de las clulas de Kupffer estimuladas
con LPS (lipopolisacridos).
Jabre y cols:
Etomidato vs ketamina, intubacin de secuencia rpida en escenarios
de urgencia, no hubo diferencia en la mortalidad entre los grupos;
tampoco en la incidencia de paro cardaco durante la intubacin.
Roytblat:
Estudio aleatorizado, doble ciego.
Niveles significativamente menores de IL-6 hasta el sptimo da
postoperatorio.
 Ketamina
Efectos simpaticomimticos ayudan a
mantener la estabilidad hemodinmica en el
paciente sptico (taquicardia y aumento de la
presin arterial).
Inotrpico negativo.
Efecto analgsico permite utilizar menores
dosis de otros frmacos que pudieran
disminuir el gasto cardaco o la prensin
arterial.
 Midazolam
Benzodiacepina de accin corta.
Sedante, ansioltico, anticonvulsivo
y relajante muscular.
Produce amnesia antergrada.

Activo dentro de los 2-3 minutos de la administracin IV con duracin

aproximada de 30 minutos.
Metabolismo heptico.
vida media de aprox. 1 hora.
Eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Depresin respiratoria, agitacin paradjica y ocasionalmente
hipotensin.
 Midazolam
Estudios in vitro:
Supresin de macrfagos activados.
Inhibe la sntesis y liberacin de IL-1, IL-6 y TNF-.
Inhibicin de NF-kB (factor nuclear potenciador de las
cadenas ligeras kappa de las clulas B
activadas) activada por mitgeno p38 inhibe LPS
estimulados por ONSi (xido ntrico sintetasa
inducible), ciclooxigenasa-2 y la expresin de la
produccin de anin superxido.
 Midazolam
Babcock:
Reduccin de los niveles sricos de IL-1 , TNF-, IL-6 hasta siete das despus
de la lesin; y las concentraciones de IL-10 y TGF-.
Miyawaki y cols:
Disminucin las concentraciones de IL-6, mientras el midazolam solo no tuvo
efecto.
Xia:
Midazolam-fentanyl versus propofol-fentanyl, midiendo niveles de IL-6 e IL-8.
Ambos grupos mostraron incremento de estas citocinas, pero el aumento fue
significativamente mayor en el grupo de midazolam. El grupo de midazolam
permaneci mayor tiempo con soporte ventilatorio, 23 versus 14 horas, as como
permanencia en la UCI, 49 versus 30 horas.
 Midazolam
Midazolam es un inductor que permite una adecuada estabilidad
hemodinmica, incluso en pacientes con enfermedad coronaria,
provoca una leve disminucin en la presin arterial y un discreto
aumento en la frecuencia cardaca.
Penna observ en un pequeo grupo de pacientes spticos que el
cambio de la sedacin de propofol a midazolam conllev una
mejora en la proporcin de vasos perfundidos y en el ndice de flujo
microvascular sublingual.
 Dexmetomidina

2-agonistas.
Sedante, ansioltico,
hipntico, analgsico y
simpaticoltico.
Sedante corto plazo
(<24hrs).
Bradicardia , hipotensin o
hipertensin.
 Dexmetomidina
Menores requerimientos de agentes vasopresores,
reducen la disfuncin cognitiva y disminuyen la
mortalidad en comparacin con otros agentes sedantes.

Se piensa que la liberacin masiva de catecolaminas provoca una

regulacin a la baja de receptores adrenrgicos, los 2-agonistas
causan una resensibilizacin a las catecolaminas.
 Dexmetomidina
Disminucin de las concentraciones de TNF- e IL-6,
adems, la mortalidad disminuy significativamente.

Tambin se ha visto que la dexmedetomidina inhibe la

produccin de TNF-, IL-6, IL-8 y HMGB-1 en sangre
total humana in vitro incubada por 24 horas con LPS.

En el contexto de trasplante heptico, el uso de

clonidina no aumenta el requerimiento de vasopresores
e incluso se asocia con mejores parmetros a la
reperfusin.
 Anestsicos Inhalatorios
Isoflurano mayor reduccin de las resistencias
vasculares perifricas y menor reduccin del gasto
cardaco en comparacin al halotano y enflurano.
Desfluorano y sevofluorano, alternativa durante la fase
precoz del shock sptico.
El xido nitroso produce vasoconstriccin perifrica
arteriolar y a nivel de la microvascularizacin muscular.
El exceso de niveles de ON en plasma asociados con la expresin
de ONSi en macrfagos y clulas musculares lisas vasculares
originan un choque circulatorio fatal debido a la marcada cada de la
resistencia vascular, venodilatacin que conduce a hipotensin
profunda e insuficiencia cardaca aguda.
 Anestsicos Inhalatorios
Posibilidad de que los anestsicos inhalados otorgados en
diferentes momentos del acto anestsico podran potencialmente
alterar la respuesta inmune del husped mejorando la supervivencia
en sepsis.
Efectos inmunomoduladores de la dexmetomidina y midazolam.
Dexmetomidina disminuye la interleukina 6 y suprime la expresin de la cicloxigenada 2
(COX-2), oxido ntrico inducible, TNF-, IL-1, IL-6, e interferon-gamma (IFN-).
Dichos efectos parecen ser dosis dependientes
 Conclusiones
A la fecha no existe evidencia slida para recomendar un
anestsico sobre otro en pacientes con sepsis o choque sptico.
Se necesita mayor evidencia.
Tener en cuenta que la estabilidad cardiovascular es fundamental
pero no suficiente para mantener una buena perfusin de los
rganos.
GRACIAS