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1.Calibracin y electrodos ubicados; 9.Onda P (nL: < 0,12 s y < 0,25 mV)
2.Ritmo 10.Voltaje onda R y S (busca HVI e HVD)
3.FC (60-100 lpm) 11.Ondas Q anormales;
4.Intervalo PR (nL: 0,12-0,20 seg) 12.Segmentos ST (buscar supradesnivel
o infradesnivel);
5.Intervalo QRS (nL: <0,12 seg)
13.Ondas T (buscar negativa o picuda)
6.Intervalo QT/QTc (nL: 0,35-0.44 seg)
14.Ondas U (nL <1mm, es de bajo
7.Eje elctrico de QRS (nL: -30 y 100) voltaje, se ve mejor en V3)
8.Propagacin onda R de V1-V6 y zona
isobifsica (nL en V3);
DATOS A TOMAR EN UN ECG
Onda P: mide: < 0,12 s y < 0,25 mV (3x2,5 cuadritos). Solo negativa
en aVR y puede ser isobifsica en V1 (porque ve cerca la
despolarizacin del atrio derecho y la despolarizacin ms lejana
del atrio izquierdo, pero diferenciar de hipertrofia de atrio
izquierdo que es bifsica con deflexin marcadamente negativa)
Onda Q: ausente en V1 y mide: < 0,04 s y <2mV (1x2 cuadritos). La
onda Q profunda solo es normal en aVR. Puede haber onda Q
relativamente profunda en DIII en corazones horizontales y un QS
en aVL en corazones verticales.
Onda T: es positiva en todas las derivaciones excepto en AVR.
Puede ser negativa en: DIII en obesos; V1-V4 en nios y jvenes.
BRADIARRITMIAS
H: 1039 F: 490 h: 864 f: 155 Aid: 98
BRADICARDIA SINUSAL (SA)
Es la taquicardia ms comn
Aumento del automatismo del nodo sinusal
FC: 100-150 lat/min (o <200 lpm durante el ejercicio)
Causas:
Fisiolgica: ejercicio o estrs
Enfermedad: infeccin, hipovolemia, anemia, hipertiroidismo, TEP,
feocromocitoma
Drogas: albuterol, isoproterenol, ADT, nifedipina, hidralazina, caf,
teofilina, , cocana y anfetaminas
Tratar la causa, si es sintomtica dar -bloqueadores
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Se agrupan en esta clasificacin por sus semejanzas clnicas, EKG y de
respuesta al tratamiento las siguientes:
1.Taquicardia atrial Focal (10%)
2.Taquicardia por reentrada nodal (60%)
3.Taquicardia por reentrada AV (30%)
Pueden clasificarse x su aparicin en paroxstica (ms frecuente) o incesante
y segn su duracin en sostenida y no sostenida.
Sx paroxsticos: palpitaciones, precordalgia, disnea o sncope. InfraDx (xq es
valorado: como crisis de ansiedad o cuando la crisis ya ha finalizado)
Por concepto, la Fibrilacin Auricular y el Flutter Auricular son TSV, pero
generalmente se suelen estudiar de forma individual
Si conduccin AV es 1:1, el
siguiente paso es ver los
intervalos RP y PR.
1. Si intervalo RP < PR, pensar
en:
Taquicardia x reentrada nodal
(TREN) tpica
Taquicardia por reentrada AV
(va accesoria).
TAQUICARDIA ORTODRMICA:
Taquicardia por reentrada AV ms frecuente
Viaja x sistema His-Purkinje antergrado y reentra x va accesoria retrgrada.
Taquicardia con QRS estrecho y onda P posterior al QRS (RP<PR)
Causas: WPW, Va oculta. Dx Diferencia: TREN (Onda P oculta o inmediata QRS)
TAQUICARDIA ANTIDRMICA (o TAQUICARDIA PREEXITADA):
Rara y x lo comn inicia x TA, FA y Fltter atrial. Riesgo de FV y muerte sbita
Viaja x va accesoria antergrada y reentra x Sistema His-Purkinje retrgrado
Taquicardia con QRS ancho, es difcil diferenciar de TV monomrfica
Causas: LGL, Sind de Mahaim.
SNDROME DE WOLF-PARKINSON WHITE
Causa: Va accesoria AurculoVentricular (Has de Kent)
Fisiopatologa. Va accesoria puede conducir en dos sentidos:
a. Antergrada: genera snd de preexitacin
b. Retrgrada: genera la TSV
Preexcitacin en ritmo SA+ episodios de TSVP (ortodrmica [75%] o FA [19%])
EKG ritmo SA: PR corto < 0,12 seg, QRS prolongado >0,12seg y Onda delta
La FA tiene un riesgo elevado de FV y muerte sbita, ms si el RR es <250ms.
Localizacin? Ver morfologa de la onda delta en ritmo SA y onda P en TSV
Tx: Ortodrmica Tx TSV. Antidrmica (procainamida, NO: digoxina, verapamilo,
antagonista ). Hemodinmicamente inestable: cardioversin elctrica.
LOCALIZACIN DE VA
ACCESORIA
Preexcitacin en VD: BRIHH en V1 (por
onda delta negativa en V1)
Preexcitacin en VI: BRDHH en V1 y
onda delta negativa en aVL, simulara las
ondas Q de IAM de cara lateral
Preexcitacin Posteroseptal: (septum
diafragmtico) onda delta negativa en
DIII y aVF, simular las ondas Q de IAM
de cara inferior
En TSV ortodrmica onda p negativa
localiza. Ej: En posteroseptal P negativa
DIII y aVF (difcil diferenciar de TREN)
TX TSV
Tx Agudo:
Masaje carotideo: sobre la bifurcacin
de la cartida (por debajo del Angulo
de la mandibula) realizar presin 5 s y
repetir cada min. En ocasiones es til
practicar Valsalva + masaje del seno
carotideo.
Adenosina IV 6 mg bolo; si no hay
efecto, bolo de 12 mg
Verapamilo IV 5-10 mg en 3 min
Tx crnico:
Ablacin con catter
FLTER AURICULAR
FLTTER AURICULAR COMN O STMICO
Macroreentrada pasa alrededor del anillo
tricspideo por el istmo cavotricuspide en
sentido antihorario (tmb puede ser horario)
EKG: ondas F (de flter) negativas en DII,
DIII y aVF con morfologa en diente de
sierra y onda P positiva en V1. R-R regular
Generalmente hay conduccin 2:1 con
frecuencia auricular 240-300 y FC: 150lpm.
FLTTER AURICULAR ATPICO:
EKG = TAF. Dx electrofisilgico. No stmico.
FLTER TRATAMIENTO: es el mismo de FA
FIBRILACIN AURICULAR
Es la arritmia cardiaca sostenida ms comn (prevalencia: 10% a los 80a)
Causas: envejecimiento, deporte de resistencia, HTA, cardiopata, intoxicacin
alcohlica aguda, hipertiroidismo,
Fisiopato: disparo de mltiples focos simultneos o mltiples microreentradas
lleva a estimulacin atrial catica (ondas f) sin contraccin atrial (ausente la
onda P) y Nodo AV refractario a estmulos deja pasar una parte (RR irregular)
EKG: Ausencia de P, Ondas f (de fibrilacin) en V1 y RR irregular.
Frecuencia atrial: 350-700 lpm. FC: 120-160 lpm (respuesta ventricular alta >110)
Complicaciones: EVC embolico ( 5x riesgo de EVC y causa 25% de EVC), ICC
Clasificacin: paroxstica (<7d), persistente (>7d remodelacin), persistente
de larga duracin (>1 fibrosis) y permanente (no reversible a ritmo SA)
TIPOS DE FA Y FISIOPATOLOGA
La persistencia se debe a
reentrada x anomalas
electrofisiolgicas.
Si FA persiste >1 ocurren
cambios estructurales
significativos, que dificultan la
restauracin y mantenimiento
de ritmo SA.
FIBRILACIN ATRIAL. MANEJO INICIAL:
Tratar enfermedades desencadenantes (tirotoxicosis, fiebre, neumona)
Inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica sincronizada ( 200J). Si
recae: >200J + Ibutilida IV 1mg en 10min. Tras revertir dar Tx de control de FC
Hemodinmicamente estable: valorar control FC largo plazo vs Cardioversin.
Criterios para cardioversin (farmacolgica o elctrica):
FA persistente (< 1, preferiblemente primer episodio)
FA paroxstica (episodios ocasionales)
Resistencia al Tx de control de FC
ICC descompensada o disfuncin sistlica del VI
Individualizar por edad (Ej. es razonable no restaurar el ritmo SA en >65)
FIBRILACIN ATRIAL. MANEJO INICIAL:
Si se opta por reversin a ritmo sinusal por cardioversin:
Si <48h: cardioversin elctrica sincronizada. Ningn antiarrtmico
Si >48h o inicio desconocido: Iniciar Tx FC <100 (sin ICC digoxina; con ICC Ca2+
antagonista o Bloqueador) + anticoagulante. Manera de anticoagulacin:
Dar 3 sem previas a cardioversin elctrica y 4 sem postcardioversin.
Si en ecocardiograma transesofgico no hay trombo en AI: cardioversin y
solo dar 4 sem postcardioversin
FIBRILACIN ATRIAL. TX A LARGO PLAZO:
Solo un episodio o episodios muy ocasionales? no continuar ningn Tx crnico
antiarrtmico, se S/S Tx tras cardioversin exitosa.
Ocupa Tx crnico? Control de: FC vs Ritmo. Control FC ms barato y menos EA.
FC 60-80 lpm en reposo (se acepta <110) y <100 lpm en ejercicio. Esquemas:
Sin ICC: Propafenona + ( Bloqueador o Ca2+ Antagonista)
Con Coronariopata, sin ICC: Amiodarona o Sotalol
C: ICC;
Con ICC o FE< 40%: Amiodarona H: HTA;
Pensar en anticoagulacin crnica si: A (2): Edad >75 aos (2 pts)
D: Diabetes mellitas;
Riesgo CHA2DS2-VASc de apopleja 2 ------- S (2): Ictus prvio (2 pts)
Estenosis mitral, V: Enf. Vascular Perifrica.
A: Edad 65-75 aos
Prtesis valvular, SC: Categora de sexo (mujer)
Clase Ia: Quinidina,
Procainamida
Clase Ib: Lidocaina,
Clase Ic: Propafenona,
Flecainida
Clase II: Atenolol,
Propanolol, Metoprolol
Clase III: Amiodarona,
Ibutilida, Sotalol
Clase IV: Verapamilo
Otros: Adenosina,
Digoxina
FIBRILACIN ATRIAL. MANEJO INICIAL:
1. CRITERIOS TX CONTROL DE RITMO: 3. CRITERIOS PARA ABLACIN:
Pacientes ms jvenes (<65 ) con Pacientes refractarios al Tx
FA sintomtica
4. ABLACIN DE NODO AV +
FA resistente a Tx de control de FC MARCAPASOS:
Ej: Amiodarona, Sotalol, Flecainida Si es refractario al Tx de control de FC
2. CRITERIOS PARA TX DE CONTROL DE FA persistente de larga evolucin
FC (<100 lpm):
Pacientes ancianos (>65 ): ya que
muchos hay que agregarles ACO
que tienen interaccin Tx anteriores
Ej: Verapamilo, Atenolol, Digoxina
Nota: Tambin se usa en cardioversin
farmacolgica Amiodarona IV, pero se
debe dejar mantenimiento VO o IV
EXTRASISTOLE VENTRICULAR (ESV) Y TAQUICARDIA
VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS)
CLASIFICACIN:
Secuencial: Bigeminismo, Trigeminismo, Cuadrigeminismo, Aislada
Consecutiva: Dupletas, Tripletas. Si hay 4 o ms seguidas se llama TV
Morfologa: Unifocales (QRS iguales) y Multifocales (QRS diferentes)
EKG: QRS ancho (>110ms), sin P previa y T con polaridad opuesta al QRS.
TRATAMIENTO:
Sin cardiopata de base: benignas, evitar cafena y solo si hay Sx dar bloqueo
Riesgo de muerte sbita: IAM (+ ESV >10/h, dupletas repetitivas o TVNS), ICC,
miocardiopatas. Tx: Amiodarona ( riesgo de muerte sbita, no mortalidad)
Alto riesgo: FEVI <35% y NYHA II-III. Tx: Solo en este grupo de ptes el DAI
mortalidad general
Las ESV y TV idiopticas ms frecuentes
se originan en el infundbulo de salida
del ventrculo derecho y se dirige en
sentido inferior. El EKG muestra:
Origen: configuracin de BRIHH en V1
Sentido: R dominantes DII, DIII y AVF
RITMO IDIOVENTRICULAR
Definicin: 3 latidos ventriculares seguidos (QRS >110ms y no precedido de
onda P) a FC <100 lpm. Puede ser:
Ritmos idioventricular: FC 50-60 lpm
Ritmo idioventricular acelerado: FC 60-100 lpm
Puede ser idioptica o secundaria a IAM
Tx: en ptes sintomticos con atropina (reestablece el ritmo SA y este vuelve a
dominar el ritmo cardiaco)
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
Definicin: 3 latidos ventriculares consecutivos o mas con un ritmo >100 lpm
Mecanismo: reentrada (en cardiopatas) o automatismo anL (en idiopticas)
Clasificacin segn duracin:
No sostenida: duracin <30s. Regularmente es monomrfica, FC <200 lpm y
tpicamente <8 latidos.
Sostenida: duracin >30s o que requiere cardioversin urgente por mala
tolerancia hemodinmica. Regularmente son polimrficas
Clasificacin morfolgica:
Monomorfica: QRS idntico de un latido a otro (origen unifocal). Muy rpida
(>200), sinusoidal (no se diferencia QRS de onda T) se llama flter ventricular
Polimrfica: QRS cambiante. Si es muy rpida (>200) suele ser TV entorchada
TV MONOMRFICA
ENFERMEDADES SUBYACENTES:
Coronariopata: causa principal de TV. Complicacin crnica del IAM (APP de
IAM extenso aos atrs) y en ocasiones en la fase aguda donde la arritmia
tiende a ser polimrfica..
Miocardiopata dilatada: 2da causa ms frecuente. Tx crnico: trasplante
cardiaco, sino DAI + ablacin.
Cardiopata arritmognica del VD: raro trastorno gentico. TV con morfologa
de BRIHH (QS en V1) y en ritmo SA inversin de la onda T de V1-V3. Asocian
ventrculomegalia derecha. Sospecharla en jvenes sin cardiopata conocida.
Idioptica: se origina en infundbulo de salida del VD (TV ~ BRIHH) o x reentrada
intrafascicular del VI (TV ~ BRDHH). No presencia de IAM o cardiomegalia.
TV MONOMRFICA.
TRATAMIENTO:
TX AGUDO:
TV Monomrfica inestable:
Cardioversin sincrnica 100J
TV Monomrfica estable:
Bolo: Amiodarona 150mg y
Mantenimiento 1mg/min x 6h
TX CRNICO
Hay cardiopata estructural: DAI
Idioptica: Es raro la muerte sbita. Intentar B-bloqueador o Verapamilo. Si son
ineficaces, la ablacin ofrece la curacin
TV POLIMRFICA
ENFERMEDADES SUBYACENTES:
IAM: causa principal de TV polimrfica. El 10% de los IAM muestran TV. Tx inicial:
desfibrilar (200J) y despus dar Tx de IAM. En el Tx crnico (solo sera en caso
de FE de LV <0.35): DAI.
Snd de QT largo: Puede ser adquirida (Fx [amiodarona, metadona, haloperidol,
fenotiazinas eritromicina y ADT], electrolitos y bradicardia) o congnita. Estos
ptes desarrollan TV polimrfica en entorchado (= torsade de pointes) la cual
inicia como un sncope o paro cardiaco y que en el EKG: tiene una FC muy
rpida (200-250 lpm) y el QRS parece retorcerse helicoidal a la lnea de base
(con una morfologa en ocasiones similar a FV).
Tx TV en entorchado: sulfato de magnesio 1-2 g IV y tratar la causa.
Otras: Snd de Brugada, Snd repolarizacin precoz, Miocardiopatas
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV)
Ritmo irregular, rpido (>250 lpm), de morfologa catica (no se identifican los
QRS) y que lleva a perdida total de la contraccin cardiaca, alteracin
hemodinmica y muerte del paciente
Causa comn de paro cardiaco, donde una TV monomrfica o polimrfica
degenera a FV.
Puede surgir en un episodio de IAM (sin implicaciones adversas a largo plazo) o
en diversas cardiopatias estructurales (siendo un signo de muy mal pronostico)
Tx Ag: Desfibrilacin inmediata (200J). Tx Cr: DAI, si est contraindicado dar
amiodarona
ARRITMIAS VENTRICULARES
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TX AGUDO: En TV estable (no en FV).
Amiodarona: Bloquea canales de K+ (clase III). 1ra eleccin en TV estables.
Lidocaina IV (Clase Ib) y Procainamida IV (Clase Ia): Bloquean canales de Na+:
TX CRNICO:
Casi siempre DAI: El Tx de la mayora de las arritmias mediante DAI o ablacin
por radiofrecuencia ha desplazado a los frmacos a una segunda lnea.
-bloqueadores o Verapamilo: Son la primera lnea de Tx en arritmias inducidas
por ejercicio y las idiopticas. Eficacia limitada si hay cardiopata.
Amiodarona VO: 1ra eleccin en cardiopata que est contraindicado el DAI
TRATAMIENTO ARRITMIAS VENTRICULARES
DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)
INDICACIONES:
Alto riesgo de muerte sbita (FEVI <35% y NYHA II-III)
FE < 30% tras sufrir un IAM.
Cardiopata terminal en espera de trasplante
CONTRAINDICACIONES:
Enf grave concomitante con sobrevida baja (< 12 meses)
Arritmias muy frecuentes: haran actuar al dispositivo muy a
menudo, generando intolerancia en el pte y agotamiento
rpido de la batera.
ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA
TRANSCATTER:
Otra alternativa como Tx de primera lnea en TV idiopticas sintomticas.
ARRITMIAS. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
CARDIOVERTIR VS DESFIBRILAR
CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA:
Se realiza cuando se diferencia la onda R. En pte consciente dar sedacin
Hay que habilitar el modo sincrnico y establecer el nivel de descarga
Criterios: TSV inestable o Flter Atrial inestable (100-200J), FA inestable (200J) y
TV monomrfica inestable (100J).
Nota: Como diferenciar tipo de monitor? monofsicos llegan hasta 360J y los
bifsicos se indica en la etiqueta el tipo y la energa necesaria en cada arritmia