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ARRITMIAS CARDIACAS

Randy Mesn Rosales


ELECTROCARDIOGRAMA

Registro Grfico de la actividad


elctrica del corazn

Velocidad del papel= 25 mm/s.


1 mm = 0.04 s.
5 mm = 0.20 s.
Registro del Voltaje:
1cm equivale a 1 mV
1 mm equivale a 0.1 mV
INTERPRETACIN EKG
SISTEMA ESTANDARIZADO DE 14 APARTADOS:

1.Calibracin y electrodos ubicados; 9.Onda P (nL: < 0,12 s y < 0,25 mV)
2.Ritmo 10.Voltaje onda R y S (busca HVI e HVD)
3.FC (60-100 lpm) 11.Ondas Q anormales;
4.Intervalo PR (nL: 0,12-0,20 seg) 12.Segmentos ST (buscar supradesnivel
o infradesnivel);
5.Intervalo QRS (nL: <0,12 seg)
13.Ondas T (buscar negativa o picuda)
6.Intervalo QT/QTc (nL: 0,35-0.44 seg)
14.Ondas U (nL <1mm, es de bajo
7.Eje elctrico de QRS (nL: -30 y 100) voltaje, se ve mejor en V3)
8.Propagacin onda R de V1-V6 y zona
isobifsica (nL en V3);
DATOS A TOMAR EN UN ECG

Onda P: mide: < 0,12 s y < 0,25 mV (3x2,5 cuadritos). Solo negativa
en aVR y puede ser isobifsica en V1 (porque ve cerca la
despolarizacin del atrio derecho y la despolarizacin ms lejana
del atrio izquierdo, pero diferenciar de hipertrofia de atrio
izquierdo que es bifsica con deflexin marcadamente negativa)
Onda Q: ausente en V1 y mide: < 0,04 s y <2mV (1x2 cuadritos). La
onda Q profunda solo es normal en aVR. Puede haber onda Q
relativamente profunda en DIII en corazones horizontales y un QS
en aVL en corazones verticales.
Onda T: es positiva en todas las derivaciones excepto en AVR.
Puede ser negativa en: DIII en obesos; V1-V4 en nios y jvenes.
BRADIARRITMIAS
H: 1039 F: 490 h: 864 f: 155 Aid: 98
BRADICARDIA SINUSAL (SA)

Morfologa igual al ritmo sinusal pero FC <60


Es dificultoso distinguir bradicardia sinusal patolgica de fisiolgica
Es muy frecuente y casi siempre benigna. Las FC en reposo <60 lpm son
frecuentes en personas jvenes sanas y atletas (x tono vagal)
Un pte despierto con FC <40 lpm casi siempre indica disfuncin sinusal
Causas:
Fisiolgica: Atletas, Cualquier persona al dormir
Farmacolgica: Digoxina, Ca2+ antagonista, Morfina, - bloqueador
Patolgica: Hipotiroidismo, Hipotermia, IAM inferior (bradicardia SA
transitoria), Hipersensibilidad del seno carotdeo (Tx marcapasos)
La disfuncin del nodo SA se clasifica
en intrnseca y extrnseca.
La distincin es importante porque la
disfuncin extrnseca a menudo es
reversible
Tras descartar y corregir otras causas
el Tx de la disfuncin intrnseca es el
marcapasos
SIND DEL NODO SINUSAL ENFERMO
(TAMBIN LLAMADO SIND DE SENO ENFERMO [SSE])

Disfuncin intrnseca del nodo sinusal


Hay fibrosis del nodo SA. Causas: Degenerativa (causa ms frecuente y
secundaria a envejecimiento), IAM, miocarditis, amiloidosis senil.
Sndrome: bradicardia + sincope, lipotimia, fatiga o ICC. Los Sx ocurren x
pausas sinusales sbitas y prolongadas (ms de 3 s).
Incluye:
Bradicardia sinusal sostenida sintomtica
Bloqueo sinoatrial (SA) o Pausa sinusal
Fibrilacin auricular en paciente bradicrdico
Sndrome bradicardia-taquicardia (sncopes alternados con episodios
de angina y palpitaciones)
Snd bradicardia-taquicardia: En estos casos, el sncope aparece por
la pausa sinusal en el momento de cesar la taquicardia
CRITERIOS DE MARCAPASOS

Tx SSE: marcapaso doble cmara DDDR


Niveles de evidencia:
Clase I: hay evidencia o consenso de
opinin de que el tratamiento es til y
efectivo.
Clase IIa: datos contradictorios, pero el
peso la evidencia u opinin favorecen
el tratamiento;
Clase IIb: eficacia menos establecida
por evidencia o la opinin de expertos.
Clase III, la evidencia indica que el Tx
no es eficaz ni til.
BLOQUEO DE SALIDA SINUSAL Y
PAUSA SINUSAL
Clasificacin:
1. Bloqueo SA Grado 1: Retraso en la conduccin. Dx: solo EKG intracavitario
2. Bloqueo SA grado 2 Mobitz I: ACORTAMIENTO progresivo del intervalo P-P
hasta que no aparece una onda P.
3. Bloqueo SA grado 2 Mobitz II: Intervalos P-P constantes hasta que no
aparece una onda P.
4. Bloqueo SA grado 3: Bloqueo completo. Ausencia de ondas P.
La pausa o paro sinusal se define como la ausencia de onda P 2 seg.
Se pueden encontrar pausas > 2 seg Asx en atletas y jvenes
Pausas > 3 seg, son sugestivas de Enfermedad del Nodo sinusal
BLOQUEO AV
Clasificacin:
1. BAV Grado 1: Intervalo PR >0.20 s. Puede ser nL (bradicardia SA fisiolgica,
tono vagal) o causada x farmacos o patologas. Es Asx y no requiere Tx.
2. BAV grado 2 Mobitz I (Wenckebach): aumento progresivo del intervalo PR
hasta que hay una P no conduce a QRS. Puede ser nL (tono vagal) o
causada x frmacos o patologas (IAM inferior). Es Asx (si FC es nL). No dar
Tx; pero si hay Sx: atropina (0.6mg IV, repetir 3-4) o marcapasos temporal
3. BAV grado 2 Mobitz II: Intervalo PR no prolongado y sbitamente una P no
conduce (patron 2:1, 3:1 o 4:1). Causas: IAM anterior o degenerativa.
4. BAV grado 3: Bloqueo completo. Disociacin entre Onda P y QRS. Causas:
IAM inferior o anterior extenso, toxicidad x digitalicos o degenerativa
Marcapasos permanente: BAV 2G Mobitz II y BAV 3G (excepto si es reversible)
Las CAUSAS FUNCIONALES (sistema autnomo, metablicas-endocrinas y
farmacolgicas) tienden ser REVERSIBLES. En IAM inferior el BAV es
Estudio electrofisiolgico:
En casos donde hay conduccin
2:1 es difcil saber el tipo de
bloqueo AV de 2 grado.

Estimulacin vagal y masaje del carotideo: lentifican la conduccin


del nodo AV, pero no tiene algn efecto en la conduccin infranodal
(esto mejora la sincrona entre atrio y ventrculo en Mobitz II)
En resumen,
colocar
marcapasos en:
BAV +
bradicardia
sintomtica
BAV 2G Mobitz 2
y BAV 3G si es de
causa irreversible
o persiste tras un
IAM
Ritmo de escape
<40 lpm
Asistolia > 3seg
BAV infranodal o
con QRS amplio
TAQUIARRITMIAS
H: 1049 F:496 h:867 f:155
TAQUIARRITMIAS

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES ARRITMIAS VENTRICULARES


Se origina por encima del haz de His Se originan en el miocardio
ventricular o el sistema de
La duracin del QRS es nL (Excepto His-Purkinje
WPW en ritmo SA o que exista un
bloqueo de rama) Complejos QRS >110ms
(QRS ancho)
Se denominan como taquicardias
de complejos estrechos o angostos.
CLASIFICACIN
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
1. EXTRASSTOLE ATRIAL III. Taquicardias por reentrada AV:
2. TAQUICARDIA SINUSAL a. Ortodrmica: WPW (TREAV ms
(taquicardia ms comn) frecuente) y Va oculta
3. TSVP b. Antidrmica: Sind de Mahaim,
I. Atriales LGL
a. Taquicardias atrial focal 4. FLUTTER AURICULAR
b. Atrial multifocal 5. FIBRILACIN AURICULAR
II. De la unin (taquiarritmia ms comn)
a. Taquicardias por reentrada
nodal (TSVP ms comn)
b. Taquicardias nodal automtica
CLASIFICACIN
ARRITMIAS VENTRICULARES
1. EXTRASSTOLE VENTRICULAR
2. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
3. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMRFICA
4. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA
a. Torsade de pointes
b. Otras
5. FIBRILACIN AURICULAR
TAQUICARDIA SINUSAL

Es la taquicardia ms comn
Aumento del automatismo del nodo sinusal
FC: 100-150 lat/min (o <200 lpm durante el ejercicio)
Causas:
Fisiolgica: ejercicio o estrs
Enfermedad: infeccin, hipovolemia, anemia, hipertiroidismo, TEP,
feocromocitoma
Drogas: albuterol, isoproterenol, ADT, nifedipina, hidralazina, caf,
teofilina, , cocana y anfetaminas
Tratar la causa, si es sintomtica dar -bloqueadores
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Se agrupan en esta clasificacin por sus semejanzas clnicas, EKG y de
respuesta al tratamiento las siguientes:
1.Taquicardia atrial Focal (10%)
2.Taquicardia por reentrada nodal (60%)
3.Taquicardia por reentrada AV (30%)
Pueden clasificarse x su aparicin en paroxstica (ms frecuente) o incesante
y segn su duracin en sostenida y no sostenida.
Sx paroxsticos: palpitaciones, precordalgia, disnea o sncope. InfraDx (xq es
valorado: como crisis de ansiedad o cuando la crisis ya ha finalizado)
Por concepto, la Fibrilacin Auricular y el Flutter Auricular son TSV, pero
generalmente se suelen estudiar de forma individual
Si conduccin AV es 1:1, el
siguiente paso es ver los
intervalos RP y PR.
1. Si intervalo RP < PR, pensar
en:
Taquicardia x reentrada nodal
(TREN) tpica
Taquicardia por reentrada AV
(va accesoria).

2. Si intervalo RP > PR, pensar


en:
TAF
Taquicardia x reentrada
AV por va accesoria (de
Coumel) y
TREN atpica.
TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL (TAF)
(= TAQUICARDIA ATRIAL PAROXSTICA)
Poco comn (10% de las TSVP)
Causas: Toxicidad x digitlicos, neuropata, cicatrices de Cx cardiaca
Onda P de diferente morfologa (segn el sitio del foco) al del ritmo
sinusal. Por lo que se puede hallar el sitio de origen (buscar T negativa)
Las Ondas P suelen estar ms cerca del QRS siguiente que del previo
(Intervalo PR < RP).
Principalmente paroxsticas. Pero puede ser incesante.
Puede ser con conduccin AV 1:1 o con un BAV 2G.
Si la adenosina induce disociacin AV (BAV transitorio) se hace el Dx.
Tx a TSV incesante. R/ a Adenosina depende de mecanismo (si es x
reentrada surge BAV transitorio; si es x automatismo el Tx es efectivo).
TAQUICARDIA ATRIAL.
ORIGEN DEL FOCO:
Supraauricular (VCS o Vv pulmonares superiores):
ondas P positivas en DII, DIII, aVF; y ondas P
negativa en aVL
Infraauricular (Seno coronario): ondas P negativas
en DII, DIII, aVF y ondas P positiva en aVL
AI: onda P positiva en V1 y negativa en DI y AVL
AD: Onda P bifsica (con deflexin negativa
prominente) en V1 y positiva en DI
Interatrial: Onda P duracin < a la sinusal (V1 y DI)
Nota: si el origen es en la cresta terminal cerca del
ndulo SA, se asemeja a la taquicardia sinusal; y se
Dx taquicardia atrial solo si la taquicardia es de
comienzo y terminacin repentina.
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
Mas de 3 ondas P de formas diferentes con intervalos PR variables.
Frecuencia atrial: 100-150 lpm
Causas: Insuficiencia respiratoria grave y EPOC
Tx antiarrtmico poco eficaz (solo usar Verapamilo)
TAQUICARDIA POR RE-ENTRADA NODAL (TREN)
TSVP ms frecuente (60%). Cesa con adenosina y maniobras vagales.
Ms frecuente: a los 20a y 40a; en mujeres (80%) y q sea paroxstica y sostenida
Hay doble va nodal (va rpida y lenta) y tras extrasstole pueden surgir 2 tipos:
1.TREN tpica (90%): lenta - rpida (con P-R largo o RP<PR) (ver Diapositiva 33)
2.TREN atpica (10%): rpida - lenta (RP>PR). Dx : TAF (BAV con adenosina)
Como en la tpica atrio y ventrculo se contraen simultneamente, esto causa:
Onda a visible en pulso yugular (AD se contrae contra tricspide cerrada)
Diuresis tras TSVP (x aumento en la presin atrial se libera BNP)
Onda P ausente (oculta en QRS) o justo despus del QRS (P negativa en DII,
DIII y aVF llamado pseudoondas S o P positiva en V1 llamado pseudo-r)
TREN tpica: La onda baja por va lenta y
sube para salir por la va rpida = Atrio y
ventrculo se contraen simultneamente.
TREN atpica: da vuelta al contrario; hay
onda P tarda (se visualiza igual a la TAF
con origen infraauricular)
TAQUICARDIA NODAL AUTOMTICA (TNA)
(= RITMO DE LA UNIN ACELERADO O TAQUICARDIA NODAL O TAQUICARDIA
ECTPICA DE LA UNIN O TAQUICARDIA NO PAROXSTICA DE LA UNIN AV)
Por automatismo aumentado. Origen del foco (ubicar la P en DII, DIII y aVF):

Rara en adultos. Causas: tras Cx Cardiopata congnita, Frmacos (digoxina,


isoproterenol) y en nios (congnita). La mayora de veces es incesante.
FC 60-120 lpm (comn <100 lpm). Si FC 40-60 lpm se llama ritmo de la unin
No responden a maniobras vagales o adenosina (solo produce BAV transitorio
pero no la revierte). Tampoco a cardioversin elctrica.
Tx: Corregir causa. Ocasionalmente amiodarona
Dx diferencial: TREN lenta (FC >100: inducir BAV transitorio maniobras vagales)
TAQUICARDIA POR REENTRADA AV.
TERMINOLOGA:
Va accesoria: anomala congnita en que el epicrdio salta el
anillo fibroso que separa atrio y ventrculo. Orden de frecuencia:
pared libre VI, posteroseptal, pared libre VD y anteroseptal.
La va accesoria puede ser solo antergrada (LGL), solo
retrgrada (Va oculta) o conducir en ambos sentidos (WPW)
Va accesoria antergrada: conduce en sentido atrio-
ventrculo, producen pre excitacin en ritmo sinusal (PR <0,12)
Va accesoria Retrgrada: conduce en sentido ventrculo-atrio.
Va oculta: cursa sin preexcitacin en ritmo sinusal, ya que la
va accesoria conduce solo en sentido retrgrado puede
generar taquicardia ortodrmica.
Preexcitacin: va retrgrada preexcita ventrculo en ritmo SA
FV: fascculoventricular: causan
preexcitacin pero no TSV
Fibras de Mahaim: Causan Snd de
Mahaim.
a. AF: aurculofascicular
b. NV: nodoventricular
K: Kent (aurculoventricular): Causan
WPW
AH: auriculohisianas (Haz de Hames):
Causan LGL
TAQUICARDIA POR RE-ENTRADA AV (TREAV). TIPOS:

TAQUICARDIA ORTODRMICA:
Taquicardia por reentrada AV ms frecuente
Viaja x sistema His-Purkinje antergrado y reentra x va accesoria retrgrada.
Taquicardia con QRS estrecho y onda P posterior al QRS (RP<PR)
Causas: WPW, Va oculta. Dx Diferencia: TREN (Onda P oculta o inmediata QRS)
TAQUICARDIA ANTIDRMICA (o TAQUICARDIA PREEXITADA):
Rara y x lo comn inicia x TA, FA y Fltter atrial. Riesgo de FV y muerte sbita
Viaja x va accesoria antergrada y reentra x Sistema His-Purkinje retrgrado
Taquicardia con QRS ancho, es difcil diferenciar de TV monomrfica
Causas: LGL, Sind de Mahaim.
SNDROME DE WOLF-PARKINSON WHITE
Causa: Va accesoria AurculoVentricular (Has de Kent)
Fisiopatologa. Va accesoria puede conducir en dos sentidos:
a. Antergrada: genera snd de preexitacin
b. Retrgrada: genera la TSV
Preexcitacin en ritmo SA+ episodios de TSVP (ortodrmica [75%] o FA [19%])
EKG ritmo SA: PR corto < 0,12 seg, QRS prolongado >0,12seg y Onda delta
La FA tiene un riesgo elevado de FV y muerte sbita, ms si el RR es <250ms.
Localizacin? Ver morfologa de la onda delta en ritmo SA y onda P en TSV
Tx: Ortodrmica Tx TSV. Antidrmica (procainamida, NO: digoxina, verapamilo,
antagonista ). Hemodinmicamente inestable: cardioversin elctrica.
LOCALIZACIN DE VA
ACCESORIA
Preexcitacin en VD: BRIHH en V1 (por
onda delta negativa en V1)
Preexcitacin en VI: BRDHH en V1 y
onda delta negativa en aVL, simulara las
ondas Q de IAM de cara lateral
Preexcitacin Posteroseptal: (septum
diafragmtico) onda delta negativa en
DIII y aVF, simular las ondas Q de IAM
de cara inferior
En TSV ortodrmica onda p negativa
localiza. Ej: En posteroseptal P negativa
DIII y aVF (difcil diferenciar de TREN)
TX TSV
Tx Agudo:
Masaje carotideo: sobre la bifurcacin
de la cartida (por debajo del Angulo
de la mandibula) realizar presin 5 s y
repetir cada min. En ocasiones es til
practicar Valsalva + masaje del seno
carotideo.
Adenosina IV 6 mg bolo; si no hay
efecto, bolo de 12 mg
Verapamilo IV 5-10 mg en 3 min
Tx crnico:
Ablacin con catter
FLTER AURICULAR
FLTTER AURICULAR COMN O STMICO
Macroreentrada pasa alrededor del anillo
tricspideo por el istmo cavotricuspide en
sentido antihorario (tmb puede ser horario)
EKG: ondas F (de flter) negativas en DII,
DIII y aVF con morfologa en diente de
sierra y onda P positiva en V1. R-R regular
Generalmente hay conduccin 2:1 con
frecuencia auricular 240-300 y FC: 150lpm.
FLTTER AURICULAR ATPICO:
EKG = TAF. Dx electrofisilgico. No stmico.
FLTER TRATAMIENTO: es el mismo de FA
FIBRILACIN AURICULAR
Es la arritmia cardiaca sostenida ms comn (prevalencia: 10% a los 80a)
Causas: envejecimiento, deporte de resistencia, HTA, cardiopata, intoxicacin
alcohlica aguda, hipertiroidismo,
Fisiopato: disparo de mltiples focos simultneos o mltiples microreentradas
lleva a estimulacin atrial catica (ondas f) sin contraccin atrial (ausente la
onda P) y Nodo AV refractario a estmulos deja pasar una parte (RR irregular)
EKG: Ausencia de P, Ondas f (de fibrilacin) en V1 y RR irregular.
Frecuencia atrial: 350-700 lpm. FC: 120-160 lpm (respuesta ventricular alta >110)
Complicaciones: EVC embolico ( 5x riesgo de EVC y causa 25% de EVC), ICC
Clasificacin: paroxstica (<7d), persistente (>7d remodelacin), persistente
de larga duracin (>1 fibrosis) y permanente (no reversible a ritmo SA)
TIPOS DE FA Y FISIOPATOLOGA

La persistencia se debe a
reentrada x anomalas
electrofisiolgicas.
Si FA persiste >1 ocurren
cambios estructurales
significativos, que dificultan la
restauracin y mantenimiento
de ritmo SA.
FIBRILACIN ATRIAL. MANEJO INICIAL:
Tratar enfermedades desencadenantes (tirotoxicosis, fiebre, neumona)
Inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica sincronizada ( 200J). Si
recae: >200J + Ibutilida IV 1mg en 10min. Tras revertir dar Tx de control de FC
Hemodinmicamente estable: valorar control FC largo plazo vs Cardioversin.
Criterios para cardioversin (farmacolgica o elctrica):
FA persistente (< 1, preferiblemente primer episodio)
FA paroxstica (episodios ocasionales)
Resistencia al Tx de control de FC
ICC descompensada o disfuncin sistlica del VI
Individualizar por edad (Ej. es razonable no restaurar el ritmo SA en >65)
FIBRILACIN ATRIAL. MANEJO INICIAL:
Si se opta por reversin a ritmo sinusal por cardioversin:
Si <48h: cardioversin elctrica sincronizada. Ningn antiarrtmico
Si >48h o inicio desconocido: Iniciar Tx FC <100 (sin ICC digoxina; con ICC Ca2+
antagonista o Bloqueador) + anticoagulante. Manera de anticoagulacin:
Dar 3 sem previas a cardioversin elctrica y 4 sem postcardioversin.
Si en ecocardiograma transesofgico no hay trombo en AI: cardioversin y
solo dar 4 sem postcardioversin
FIBRILACIN ATRIAL. TX A LARGO PLAZO:
Solo un episodio o episodios muy ocasionales? no continuar ningn Tx crnico
antiarrtmico, se S/S Tx tras cardioversin exitosa.
Ocupa Tx crnico? Control de: FC vs Ritmo. Control FC ms barato y menos EA.
FC 60-80 lpm en reposo (se acepta <110) y <100 lpm en ejercicio. Esquemas:
Sin ICC: Propafenona + ( Bloqueador o Ca2+ Antagonista)
Con Coronariopata, sin ICC: Amiodarona o Sotalol
C: ICC;
Con ICC o FE< 40%: Amiodarona H: HTA;
Pensar en anticoagulacin crnica si: A (2): Edad >75 aos (2 pts)
D: Diabetes mellitas;
Riesgo CHA2DS2-VASc de apopleja 2 ------- S (2): Ictus prvio (2 pts)
Estenosis mitral, V: Enf. Vascular Perifrica.
A: Edad 65-75 aos
Prtesis valvular, SC: Categora de sexo (mujer)
Clase Ia: Quinidina,
Procainamida
Clase Ib: Lidocaina,
Clase Ic: Propafenona,
Flecainida
Clase II: Atenolol,
Propanolol, Metoprolol
Clase III: Amiodarona,
Ibutilida, Sotalol
Clase IV: Verapamilo
Otros: Adenosina,
Digoxina
FIBRILACIN ATRIAL. MANEJO INICIAL:
1. CRITERIOS TX CONTROL DE RITMO: 3. CRITERIOS PARA ABLACIN:
Pacientes ms jvenes (<65 ) con Pacientes refractarios al Tx
FA sintomtica
4. ABLACIN DE NODO AV +
FA resistente a Tx de control de FC MARCAPASOS:
Ej: Amiodarona, Sotalol, Flecainida Si es refractario al Tx de control de FC
2. CRITERIOS PARA TX DE CONTROL DE FA persistente de larga evolucin
FC (<100 lpm):
Pacientes ancianos (>65 ): ya que
muchos hay que agregarles ACO
que tienen interaccin Tx anteriores
Ej: Verapamilo, Atenolol, Digoxina
Nota: Tambin se usa en cardioversin
farmacolgica Amiodarona IV, pero se
debe dejar mantenimiento VO o IV
EXTRASISTOLE VENTRICULAR (ESV) Y TAQUICARDIA
VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS)
CLASIFICACIN:
Secuencial: Bigeminismo, Trigeminismo, Cuadrigeminismo, Aislada
Consecutiva: Dupletas, Tripletas. Si hay 4 o ms seguidas se llama TV
Morfologa: Unifocales (QRS iguales) y Multifocales (QRS diferentes)
EKG: QRS ancho (>110ms), sin P previa y T con polaridad opuesta al QRS.
TRATAMIENTO:
Sin cardiopata de base: benignas, evitar cafena y solo si hay Sx dar bloqueo
Riesgo de muerte sbita: IAM (+ ESV >10/h, dupletas repetitivas o TVNS), ICC,
miocardiopatas. Tx: Amiodarona ( riesgo de muerte sbita, no mortalidad)
Alto riesgo: FEVI <35% y NYHA II-III. Tx: Solo en este grupo de ptes el DAI
mortalidad general
Las ESV y TV idiopticas ms frecuentes
se originan en el infundbulo de salida
del ventrculo derecho y se dirige en
sentido inferior. El EKG muestra:
Origen: configuracin de BRIHH en V1
Sentido: R dominantes DII, DIII y AVF
RITMO IDIOVENTRICULAR
Definicin: 3 latidos ventriculares seguidos (QRS >110ms y no precedido de
onda P) a FC <100 lpm. Puede ser:
Ritmos idioventricular: FC 50-60 lpm
Ritmo idioventricular acelerado: FC 60-100 lpm
Puede ser idioptica o secundaria a IAM
Tx: en ptes sintomticos con atropina (reestablece el ritmo SA y este vuelve a
dominar el ritmo cardiaco)
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
Definicin: 3 latidos ventriculares consecutivos o mas con un ritmo >100 lpm
Mecanismo: reentrada (en cardiopatas) o automatismo anL (en idiopticas)
Clasificacin segn duracin:
No sostenida: duracin <30s. Regularmente es monomrfica, FC <200 lpm y
tpicamente <8 latidos.
Sostenida: duracin >30s o que requiere cardioversin urgente por mala
tolerancia hemodinmica. Regularmente son polimrficas
Clasificacin morfolgica:
Monomorfica: QRS idntico de un latido a otro (origen unifocal). Muy rpida
(>200), sinusoidal (no se diferencia QRS de onda T) se llama flter ventricular
Polimrfica: QRS cambiante. Si es muy rpida (>200) suele ser TV entorchada
TV MONOMRFICA
ENFERMEDADES SUBYACENTES:
Coronariopata: causa principal de TV. Complicacin crnica del IAM (APP de
IAM extenso aos atrs) y en ocasiones en la fase aguda donde la arritmia
tiende a ser polimrfica..
Miocardiopata dilatada: 2da causa ms frecuente. Tx crnico: trasplante
cardiaco, sino DAI + ablacin.
Cardiopata arritmognica del VD: raro trastorno gentico. TV con morfologa
de BRIHH (QS en V1) y en ritmo SA inversin de la onda T de V1-V3. Asocian
ventrculomegalia derecha. Sospecharla en jvenes sin cardiopata conocida.
Idioptica: se origina en infundbulo de salida del VD (TV ~ BRIHH) o x reentrada
intrafascicular del VI (TV ~ BRDHH). No presencia de IAM o cardiomegalia.
TV MONOMRFICA.
TRATAMIENTO:

TX AGUDO:
TV Monomrfica inestable:
Cardioversin sincrnica 100J
TV Monomrfica estable:
Bolo: Amiodarona 150mg y
Mantenimiento 1mg/min x 6h
TX CRNICO
Hay cardiopata estructural: DAI
Idioptica: Es raro la muerte sbita. Intentar B-bloqueador o Verapamilo. Si son
ineficaces, la ablacin ofrece la curacin
TV POLIMRFICA
ENFERMEDADES SUBYACENTES:
IAM: causa principal de TV polimrfica. El 10% de los IAM muestran TV. Tx inicial:
desfibrilar (200J) y despus dar Tx de IAM. En el Tx crnico (solo sera en caso
de FE de LV <0.35): DAI.
Snd de QT largo: Puede ser adquirida (Fx [amiodarona, metadona, haloperidol,
fenotiazinas eritromicina y ADT], electrolitos y bradicardia) o congnita. Estos
ptes desarrollan TV polimrfica en entorchado (= torsade de pointes) la cual
inicia como un sncope o paro cardiaco y que en el EKG: tiene una FC muy
rpida (200-250 lpm) y el QRS parece retorcerse helicoidal a la lnea de base
(con una morfologa en ocasiones similar a FV).
Tx TV en entorchado: sulfato de magnesio 1-2 g IV y tratar la causa.
Otras: Snd de Brugada, Snd repolarizacin precoz, Miocardiopatas
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV)
Ritmo irregular, rpido (>250 lpm), de morfologa catica (no se identifican los
QRS) y que lleva a perdida total de la contraccin cardiaca, alteracin
hemodinmica y muerte del paciente
Causa comn de paro cardiaco, donde una TV monomrfica o polimrfica
degenera a FV.
Puede surgir en un episodio de IAM (sin implicaciones adversas a largo plazo) o
en diversas cardiopatias estructurales (siendo un signo de muy mal pronostico)
Tx Ag: Desfibrilacin inmediata (200J). Tx Cr: DAI, si est contraindicado dar
amiodarona
ARRITMIAS VENTRICULARES
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TX AGUDO: En TV estable (no en FV).
Amiodarona: Bloquea canales de K+ (clase III). 1ra eleccin en TV estables.
Lidocaina IV (Clase Ib) y Procainamida IV (Clase Ia): Bloquean canales de Na+:
TX CRNICO:
Casi siempre DAI: El Tx de la mayora de las arritmias mediante DAI o ablacin
por radiofrecuencia ha desplazado a los frmacos a una segunda lnea.
-bloqueadores o Verapamilo: Son la primera lnea de Tx en arritmias inducidas
por ejercicio y las idiopticas. Eficacia limitada si hay cardiopata.
Amiodarona VO: 1ra eleccin en cardiopata que est contraindicado el DAI
TRATAMIENTO ARRITMIAS VENTRICULARES
DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)
INDICACIONES:
Alto riesgo de muerte sbita (FEVI <35% y NYHA II-III)
FE < 30% tras sufrir un IAM.
Cardiopata terminal en espera de trasplante
CONTRAINDICACIONES:
Enf grave concomitante con sobrevida baja (< 12 meses)
Arritmias muy frecuentes: haran actuar al dispositivo muy a
menudo, generando intolerancia en el pte y agotamiento
rpido de la batera.
ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA
TRANSCATTER:
Otra alternativa como Tx de primera lnea en TV idiopticas sintomticas.
ARRITMIAS. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
CARDIOVERTIR VS DESFIBRILAR
CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA:
Se realiza cuando se diferencia la onda R. En pte consciente dar sedacin
Hay que habilitar el modo sincrnico y establecer el nivel de descarga
Criterios: TSV inestable o Flter Atrial inestable (100-200J), FA inestable (200J) y
TV monomrfica inestable (100J).

DESFIBRILACIN (= CARDIOVERSIN ELCTRICA NO SINCRONIZADA)


Descarga 200-360 J. Criterios: TV polimrfica y FV

Nota: Como diferenciar tipo de monitor? monofsicos llegan hasta 360J y los
bifsicos se indica en la etiqueta el tipo y la energa necesaria en cada arritmia