Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Aproximacin
diagnstica y
tratamiento desde
Urgencias
2007
2002
Documento
Surviving de Consenso
Sepsis Campaign
SEMES-SEMICYUC:
Envejecimiento
Enfermedades crnicas
Se atribuye a SIDA e inmunodepresin
Uso generalizado de ATB,
corticoides, dispositivos
intravasculares, VM
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITALARIO
infradiagnosticado?
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.
ES UNA PATOLOGA EMERGENTE.
Varones
Mayor incidencia
7 dcada de la vida
SEPSIS GRAVE
CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE
+
HIPOTENSIN
TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA
TAS < 90 mmHg
20-30 ml / kg
de expansores
Reduccin > 40 mm Hg
de volumen
QUE NO MEJORAN CON ADECUADO
APORTE DE FLUIDOS 40-60 ml / kg
de cristaloides
REQUIRIENDO AGENTES
INOTRPICOS O VASOPRESORES
SHOCK SPTICO
SINDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICO
SEPSIS
EXTRAHOSPITALARIO INTRAHOSPITALARIO,
ALTA RECIENTE
OTROS
E.coli S.aureus
resistente a meticilina
S.aureus BGN
sensible a meticilina S.epidermidis
Clostridium
S.pneumoniae Enterococos
N.Meningitidis
K.pneumoniae P.aeruginosa
Chlamidias
P.mirabilis Enterobacterias
Virus
P.aeruginosa Cndida spp
Hongos
Protozoos
Anamnesis
LESIONES
Sgnos y sntomasCUTNEAS
habituales
Eritrodermia Gram positivos
Fiebre (hipotermia)
Exantemas purpricos Meningococo,estreptococo,
Haemophylus
Hipotensin / Taquicardia
Lesiones necrotizantes, bullas Bacilos gram negativos
Oliguria
Ectima gangrenoso Pseudomonas
Palidez y frialdad cutnea
Exantemas morbiliformes
Alteracin del nivel de consciencia
Exantemas urticariales
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS
Parmetros HEMODINMICOS
Respiratorias SDRA
Digestivas HDA
Isquemia intestinal
Pancreatitis
Colecistitis
Insuficiencia hepatica
Acidosis
Metablicas Metablicas
CID
Hematolgicas Plaquetopenia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLNICO
Microbiologa
Hemocultivos
Urocultivos
Cultivos de esputo,
Cultivo de LCR,
Cultivo de material purulento de heridas
Cultivo de punta del cateter,
Cultivo de lquido pleural,
Serologas en orina
MANEJO TERAPUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.
IMPETIGO Y CEFAZOLINA
CELULITIS AMOXICILINA-CLAVULNICO,
CLINDAMICINA
HERIDA QX NO CEFAZOLINA
ABDOMINAL CLOXACILINA
HERIDA QX CARBAPENEM + CLINDAMICINA
(ABDOMEN Y PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA
GU)
SARM GLUCOPPTIDO,
LINEZOLID,
COTRIMOXAZOL
Administracin de Aminas
Dobutamina
volumen vasoactivas
se trata de una sepsis grave shock sptico ?
Administracin de volumen
Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o
el lactato srico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusin tisular
podr considerarse iniciar la perfusin de dobutamina asociada a las aminas
vasopresoras.
Dobutamina
Oxigenacin
Bicarbonato
Glucocorticoides
Corticoides
Proteina C activada
Control estricto de glucemia
Caractersticas de la sepsis con implicacin pronstica
Ausencia de fiebre
hospedador Leucopenia
SIDA
Insuficiencia heptica
enfermedad de base Cirrosis
Cncer
Alcoholismo
Malnutricin,
Colonizacin por grmenes multirresistentes,
edad avanzada Dispositivos invasivos,
Comorbilidad,
Inmunodepresin
foco de infeccin Foco urinario < mortalidad
Foco respiratorio y abdominal > mortalidad
CLNICOS
Caso clnico n 1
Varn de 27 aos, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona.
ANTECEDENTES PERSONALES
Sin inters
ENFERMEDAD ACTUAL
Dificil de historiar pues est afectado por la fiebre y vomita constantemente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica:
Bioqumica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80%
Sistemtico de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250
Rx trax:
no condensacin
a) Fiebre 40 C
b) Taquicardia 190
c) Neutrofilia
d) Alteracin del nivel de conciencia
e) Taquipnea
T 40 C tratamos la fiebre ?
a) S, por supuesto, lo principal en este
cuadro es bajar la fiebre alta, con ello
mejoraramos el cuadro de
desorientacin.
b) No es estrictamente necesario. Lo
fundamental es el tratamiento antibitico
para hacer frente a la infeccin.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Perfalgan 1 gr i.v.
Enantyum 1 gr i.v.
Nolotil 1 amp i.v.
Medidas fsicas para bajar la fiebre
antibitico?
S, pero cul?
cul sospecha que puede ser el
foco infeccioso?
a) Respiratorio
b) Urinario
c) Neurolgico
d) Abdominal
e) Cutneo
foco meningeo?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Qu hacemos ?
a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir
socorro
b) Suero Glucosalino 2500 c.c.
c) Suero Fisiolgico 3000 c.c.
d) Noradrenalina
e) Dopamina
Se inicia perfusin con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para
traslado.
Caso clnico n 2
Varon de 56 aos que acude por sncope o lipotimia.
ANTECEDENTES PERSONALES
Alrgico al voltarn y penicilina no confirmadas
En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias
ENFERMEDAD ACTUAL
Odinofagia de 1 semana de evolucin
Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios
sincopales
EXPLORACIN GENERAL
T: 38 C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65
BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido
AC: sin hallazgos
AP: sin hallazgos
Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva
EE: sin hallazgos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica:
Bioquimica: Creatinina 17 Urea 80 Na 129
Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.
Sistemtico de orina: 100 leucos, nitritos +
Rx trax: sin alteraciones
Test de exudado faringeo: Streptotest positivo
cul/cules son los signos de
alarma en este paciente ?
a) T 38 C
b) FC 126
c) Sat O2 90 %
d) Frecuencia Respiratoria 30
e) TA 97/65
cmo se llama el estado en el
que se encuentra este paciente ?
a) Shock sptico
b) Sepsis grave
c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica
d) Hipotensin inducida por sepsis
e) Fallo multiorgnico
cul es la medida teraputica
ms urgente a instaurar ?
a) Perfalgan 1 gr e.v.
b) O2 con VMK al 31 %
c) SF a 20 ml/kg
d) Antibioterapia
e) Noradrenalina / Dopamina
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Paracetamol 1 gr e.v.
Nolotil 1 ampolla e.v.
SF 1500 c.c.
O2 con VMK al 31 %
antibitico?
S, pero cul?
cul puede ser el foco ?
a) Neumnico/ Amigdalar ?
b) Abdominal
c) Urolgico ?
d) Desconocido
e) Cutneo
Si foco desconocido qu
antibitico ?
a) Ciprofloxacino 400 mg i.v.
b) Cefalosporina 2 gr i.v.
c) Amikacina 2 gr i.v.
d) Imipenem 2 gr i.v.
e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Imipenem 2 gr i.v.
EVOLUCIN
Persiste hipotensin pese a 2000 c.c. de SF. Sudoracin, palidez,
frialdad.
a qu definicin corresponde
esta situacin clnica ?
a)Hipotensin refractaria a sueroterapia
b)Shock sptico
qu medidas terputicas
tenemos que instaurar ?
a) Aadir Vancomicina al tratamiento
antibitico
b) Solicitar EKG y nueva analtica con Pro
calcitonina
c) Solicitar nueva analtica con PCR
d) Coger una va central para iniciar
tratamiento con Noradrenalina
e) Iniciar tratamiento con Noradrenalina con
o sin va central
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Se inicia Noradrenalina
Se traslada a la UCI del hospital donostia.
EVOLUCION EN LA UCI
Ag de neumococo en orina +
Probable sepsis neumoccica de origen respiratorio
Caso clnico n 3
Varn de 67 aos que acude por disnea en paciente con enfermedad
respiratoria crnica
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias
Fumador 3 paquetes al da
Enolismo crnico severo
ENFERMEDAD ACTUAL
Disnea y deterioro del estado general
No fiebre, no escalofros
EXPLORACIN GENERAL
a)SF a 20 ml/kg
b)Noradrenalina
c) Antibioterapia
d) Oxigenoterapia
e) Broncodilatadores en nebulizacin
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analitica
Bioquimica: Creatinina 397 Urea 185 Na 129 K 737
Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000
Coagulacin: INR 443 TTPA 34
Gasometria arterial basal: pH 722, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 266
a) Sepsis grave
b) Shock sptico
c) Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica
d) Hipotensin inducida por sepsis
e) Fracaso multiorgnico
cul es el foco de la infeccin ?
a) Respiratorio
b) Abdominal
c) Urolgico
d) Meningeo
e) Cutneo
Si foco respiratorio qu
antibitico ?
a) Amoxicilina clavulnico 1 gr e.v.
b) Levofloxacino 500 mg e.v.
c) Cefotaxima 2 gr i.v.
d) Imipenem 2 gr i.v.
e) Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500
mg i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Cefotaxima 2 gr i.v.
Urbason 60 mg i.v.
Broncodilatadores nebulizados
ANTECEDENTES PERSONALES
EPOC
HT pulmonar
Oxgeno domiciliario
Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas,
Co-Diovan, Oxgeno
ENFERMEDAD ACTUAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica
Bioqumica: Creatinina 182 Urea 135
Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayados
Gasometria arterial basal: pH 746 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 284.
Sistemtico de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.
Rx trax: dudoso aumento de densidad de base derecha
cules son los signos de alarma
en este paciente ?
a) FC 111 lpm
b) T 36 C
c) SatO2 93%
d) TA 97/35
e) lcera cutnea
a qu definicin corresponde la
situacin clnica de este paciente ?
a) Sepsis grave
b) Shock sptico
c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica
d) Hipotensin inducida por sepsis
e) Fracaso multiorgnico
qu medida de entre las
siguientes es la ms urgente ?
a) SF a 20 ml/kg
b) Noradrenalina
c) Antibioterapia
d) Limpieza y desbridamiento de la lcera
por decbito
e) Broncodilatadores
cul es el foco infeccioso ?
a) Respiratorio
b) Abdominal
c) Cutneo
d) Urolgico
e) Desconocido
Si el foco es desconocido que
antibitico ?
FOCO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v.
a) Levofloxacino 500 mg i.v.
(PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
DESCONOCIDO
b)
EXTRA Cefotaxima 2 gr i.v.
+ AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia
HOSPITALARIO +/- VANCOMICINA 1g/ 8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h
c) Imipenemi.v.2 gr i.v.
Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v
d) Amikacina
FOCO 2 gr i.v. 1 2 g/8h i.v.
MEROPENEM
DESCONOCIDO + AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia
e)
INTRA
Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
+ VANCOMICINA 1 g /8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.
HOSPITALARIO Alrgicos:TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20
mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
EVOLUCIN
Pese a sueroterapia persiste hipotensin. TA 86/57
Palidez, sudoracin, taquicardia 139 lpm.