Investigacion de Incidentes-Corto (v.2009)

INVESTIGACION DE
INCIDENTES
1
Investigacin de Incidentes Introduccin
La investigacin de incidentes es un
proceso que busca determinar las
causas que generaron una prdida o
casi prdida estableciendo la relacin
Causa - Efecto, identificando qu
controles fallaron o faltaron y corregir
para impedir la repeticin del evento.
2
Objetivos
Realizar la investigacin de incidentes de manera efectiva

orientadas a la correcta identificacin y control de las
Investigacin de Incidentes
causas bsicas.
Corregir las causas bsicas que dieron origen a la ocurrencia
del incidente para evitar su repeticin o la aparicin de
consecuencias ms graves.
Entender que el propsito de una investigacin no es buscar
culpables, sino descubrir las causas reales que han
producido el incidente, para corregirlas.
Motivar al personal en la importancia de reportar todos los
incidentes, cualesquiera sea su magnitud.
Revisar el flujo y la metodologa del reporte de incidentes.
3
Investigacin de Incidentes Conceptos
1. Prdida Derroche innecesario
2. Incidente Evento no deseado
3. Accidente Incidente con prdida
4. Casi-Accidente Incidente sin prdida
5. Control de Prdidas Sistema de Gestin

Proactivo
4
Incidentes
CAUSAS DE LOS INCIDENTES
INCIDENTE
Evento no planificado
ACCIDENTE CASI ACCIDENTE

Se produce la prdida No hay prdida
VIDEO 1 - Accidente Rally.mpg VIDEO 2 - Casi Accidente.mpg
5
Origen de los Incidentes
FACTORES ACTOS
PERSONALES SUBESTANDARES
INCIDENTE
FACTORES CONDICIONES
DE SUBESTANDARES
TRABAJO
CAUSAS CAUSAS
BASICAS INMEDIATAS
6
Origen de los Incidentes: Causas Inmediatas
Acto Sub-estndar Condicin Sub-estndar

CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
Evento no planificado 7
Origen de los Incidentes: Causas Inmediatas
ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
Protecciones y resguardo
Operar sin autorizacin inadecuados
No sealar o advertir Sistemas de advertencia

insuficientes
Uso de equipo defectuoso
Herramienta o equipo
Adoptar posicin inadecuada defectuoso
Espacio limitado para

No usar el equipo de proteccin
desenvolverse
inadecuado
Condiciones ambientales
No seguir los procedimientos peligrosas
EPP defectuoso o insuficiente
Orden y limpieza deficientes

8
Origen de los Incidentes: Causas Bsicas
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Capacidad Fsica Inadecuada Liderazgo inadecuado

Capacidad Mental Inadecuada Ingeniera inadecuada
Tensin Fsica Compras inadecuadas
Tensin Mental Mantenimiento inadecuado
Falta de Conocimiento Estndares inadecuados
Falta de Habilidad Uso y desgaste normal
Motivacin Deficiente Abuso y mal uso
9
Investigacin de Incidentes Origen de los Incidentes: Modelo de Causalidad
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?

FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
CONTACTO CON ENERGIA

PROGRAMAS DAO
INADECUADOS
FACTORES ACTOS A
PERSONALES
ESTANDARES Y PERSONAS
EVENTO
INADECUADOS
NO DESEADO
CONDICIONES PROPIEDAD
FACTORES
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO SUBESTANDARES MEDIO AMBIENTE
INADECUADO
DE LOS
ESTANDARES
10
Investigacin de Incidentes Casos de Incidentes
Trabajador al emplear una pistola neumtica

para aflojar pernos sufre la atriccin del primer
dedo de la mano derecha al ser golpeado por la
herramienta.
11
Trabajador al movilizar una viga empleando ambas

manos, el dedo ndice de la mano derecha es atrapado
entre las vigas ocasionndole una contusin.
12
A cunto ascienden las prdidas?
Costos de las lesiones y enfermedades
Mdicos.
Costos de Compensacin (Costos
US$1 asegurados).
Daos a la infraestructura, equipos y

herramientas.
Daos a los productos y materiales.
US$ 5 US$50 Interrupcin y retraso de produccin.
Gastos de equipos y suministros de
Costo contable emergencia.
de dao a la Reparacin y reemplazo.
propiedad. Gastos legales.
Tiempo invertido en la investigacin.
US$ 1000 Sueldos por tiempo perdido
Contratacin y/o reentrenamiento de
US$ 3000 personal de reemplazo.
Sobretiempo.
Costo de Baja de produccin de trabajador
miscelneos no lesionado hasta su retorno.
asegurados. Prdida de imagen.
13
Relacin Estadstica de los Incidentes
Qu incidente deberamos investigar?
MENOR PERDIDAS
COSTO MAYORES
Y
1
LESIONES
MAYOR
10 MENORES
OPORTUNIDAD
DAOS A
DE LA
CONTROLAR
30 PROPIEDAD
LAS
CASI
CAUSAS
600 ACCIDENTE
NO PERDIDAS
Antito Reporte de
Conversa Casi Accidente
14
Importancia del Reporte de Casi Accidente
Debemos aprender la leccin de
los casi accidentes en los que
nos salvamos por un pelo.
Sino, estos se repetirn hasta

que cause una lesin grave.
Deben ser investigados siguiendo
el proceso de reporte de
incidentes.
Investigar los casi accidentes es
igual importante que los
accidentes.
Debemos informar los casi accidentes lo ms pronto

posible al Supervisor inmediato para que sean
investigados y no se repita con peores consecuencias.
15
Para qu Investigar los Incidentes?
Para conocer los problemas y
detectar peligros no
identificados.
Para identificar las causas

inmediatas y bsicas.
Desarrollar controles para las
causas reales de los incidentes.
Definir tendencias para orientar
las acciones.
Oportunidad de aprender.
Para mejorar la gestin.
EN RESUMEN PARA EVITAR QUE SE REPITAN Y

OCASIONEN PERDIDAS MAYORES.
16
Investigacin de Incidentes Recomendaciones para la Investigacin de Incidentes
No se busca
culpables.
La necesidad de
ver el incidente
como una
oportunidad de
reflexionar.
Efectuar
seguimiento
continuo.
17
Quin Lidera el Equipo de Investigacin?
EL SUPERVISOR
Es su responsabilidad e
inters PERSONAL, pues
tiene un problema que
necesita resolver.
Es el administrador del rea.
Tiene la informacin de
primera mano.
Es la persona adecuada para plantear las soluciones

dirigidas a mejorar su gestin.
Conoce mejor a su personal y las condiciones de trabajo.
18
Fases en el Proceso de Investigacin de Incidentes
1. Acciones inmediatas.
2. Recoleccin de la evidencia fsica.

3. Entrevistas.
4. Determinacin de la secuencia de eventos.
5. Anlisis de causas.
6. Desarrollo de acciones correctivas.
7. Elaboracin del Informe de Investigacin.
8. Seguimiento y Cierre.
19
1. Acciones Inmediatas
El supervisor informado del

incidente deber dirigirse al
lugar y tomar las acciones
adecuadas para asegurar el
rea y controlar la situacin.
De requerirse, iniciar el Plan
de Respuesta de Emergencia
del rea.
Facilitar el traslado de los heridos para recibir atencin

mdica especializada.
Preservar la escena del incidente para retener la
informacin valiosa que pueda contribuir a la investigacin.
20
De ser posible tomar la

manifestacin inicial a los
involucrados y testigos.
Registrar los datos y las
circunstancias en que ocurri
el incidente, incluyendo
fotografas.
Recabar el resultado de la
evaluacin mdica
realizadas en casos con
lesiones.
21
Determinar la categora del incidente.
22
Anlisis ICAM
Se desarrolla cuando un incidente es clasificado de

ALTO POTENCIAL.
El Gerente de Seguridad Industrial nombra un lder
de equipo ICAM y los miembros que llevarn a cabo
el anlisis.
Se realiza el anlisis del incidente.
Entrevistas y revisin de documentos
sustentatorios.
Genera conclusiones y recomendaciones.
Propone acciones correctivas.
23
2. Recoleccin de la evidencia fsica
Ubicacin de equipos y
personal.
Registre modelos y
caractersticas de los equipos.
Tome fotografas de la escena.
Utilizacin de croquis y planos.
Verifique marcas y huellas.
Revise condiciones del
entorno.
Realice mediciones relevantes.
Reconstruya trayectorias y posiciones.
Levantamientos topogrficos.
24
3. Entrevistas
Entreviste a cada persona en

forma separada y en un lugar

apropiado.
Planifique las entrevistas de
forma que las personas no
confronten sus versiones
previamente y creen una historia
comn.
No amenace ni d su apreciacin personal.

Exprese su preocupacin por el incidente y clarifique el
propsito de investigarlo.
Lograr que la persona se sienta cmoda.
25
3. Entrevistas
Escuche a la persona y luego confirme lo que ha

entendido al respecto
Realice preguntas abiertas.
Evite preguntas que dirijan la respuesta a la
persona, la pongan a la defensiva o cuya respuesta
sea si o no.
Deje la comunicacin siempre abierta.
Evale el momento y la forma de tomar una
declaracin escrita.
Termine en forma positiva.
26
4. Determinacin de la secuencia de eventos

Revise la evidencia fsica:

posicin de los equipos,
clima, marcas del
terreno, distancias, etc.
Revise y contraste estos
datos con el resultado de
las entrevistas.
Reconstruccin
cronolgica de eventos.
Considerar eventos anteriores.

Verifique documentacin pertinente.
27
5. Anlisis de causas
Anlisis de causas utilizando el modelo de causalidad
Analizar las causas inmediatas que originaron el incidente.

Establecer las causas bsicas que dieron lugar a las causas
inmediatas.
Por cada acto subestndar comience preguntando: Por qu la
persona actu de esta manera? Anote la respuesta y siga
repitiendo los por qu? sucesivamente hasta terminar el
proceso, identificando de esta manera los factores personales.
Por cada condicin subestndar comience preguntando: Por
qu se origin y permaneci la condicin subestndar? Anote la
respuesta y siga repitiendo los por qu? identificando de esta
manera los factores del trabajo.
Cada causa bsica debe contar con recomendaciones.

28
6. Desarrollo de acciones correctivas

Cada recomendacin debe

definir claramente quin es
responsable de
implementar las acciones
correctivas y cul es la fecha
en que debe estar completa.
Cada accin correctiva debe
ser numerada
individualmente para
simplificar la asignacin de
acciones y completar los
controles.
29
7. Elaboracin del Informe de Investigacin

El supervisor encargado de la investigacin

elaborar el informe completo en el sistema antes
de las 48 horas e informar a los aprobadores
(inmediato superior).
Los aprobadores debern revisar y aprobar el
informe en el sistema en el plazo establecido.
30
8. Seguimiento y Cierre
El supervisor reportante ser el responsable de

hacer seguimiento del cumplimiento de aprobacin
y cierre de acciones correctivas hasta la
finalizacin.
El responsable de cada accin comprometida
deber actualizar la base de datos cuando se
complete la accin.
La finalizacin de cada accin correctiva deber ser
registrada, documentada y archivada por el rea
respectiva para propsitos de auditora.
31
PROCESO DE REPORTE DE
INCIDENTES
INCIDENTE
Supervisor - Informa a los siguientes

Supervisor niveles de supervisin y a la vez
Inmediato coordina las situaciones de
contingencia para reducir el impacto
del incidente.
Una vez controlada la situacin del incidente, el supervisor elaborar el

Reporte preliminar y enviar al nivel siguiente de supervisin
(aprobadores) con copia la lista de mail A_Safety Reporte Preliminar.
(El supervisor no podr delegar esta funcin a otros y deber enviar el
documento antes del termino del turno donde ocurri el incidente).
1 32
PROCESO DE REPORTE DE
INCIDENTES
1
Una vez emitido el Informe Preliminar, el supervisor continuar el

proceso de investigacin, hasta completar la informacin en el
sistema y emitir su Informe Final dentro de las 48 horas luego de
la ocurrencia del incidente, e informar al aprobador (inmediato
superior).
Cada nivel de supervisin, deber revisar el informe en el sistema

e informar al nivel superior antes de las 24 horas de haber
recibido el reporte para su aprobacin.
El rol del departamento de seguridad ser Asesorar y Asistir en el proceso.
33
Calidad del Reporte de Incidente
Asegure una buena calidad de su reporte verificando
que no tiene los siguientes errores:
La descripcin no provee una informacin

consistente con lo que ocurri.
La categora del incidente no ha sido determinada.
Las causas bsicas no se han identificado
correctamente.
No se completa con el anlisis del POR QUE?
El plan de acciones est incompleto o es
inadecuado.
No se completa el seguimiento de las acciones
correctivas.
34
Foto 1 Foto 2
Se retiran pernos que unen el tambor con la corona de empuje en

la Pala SH003 utilizando un botapin y una comba. Uno de los
trabajadores al golpear con la comba y al impactar en los canales
del tambor antes de dar con el botapin, se desva golpeando la
mano derecha de su compaero quin sujetaba el botapin
ocasionndole una fractura en el segundo metacarpiano.
35

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Realizar la investigacin de incidentes de manera efectiva

1. Prdida Derroche innecesario

2. Incidente Evento no deseado

3. Accidente Incidente con prdida

4. Casi-Accidente Incidente sin prdida

5. Control de Prdidas Sistema de Gestin

ACCIDENTE CASI ACCIDENTE

Acto Sub-estndar Condicin Sub-estndar

No sealar o advertir Sistemas de advertencia

Espacio limitado para

EPP defectuoso o insuficiente

Orden y limpieza deficientes

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Capacidad Fsica Inadecuada Liderazgo inadecuado

Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?

CONTACTO CON ENERGIA

Trabajador al emplear una pistola neumtica

Trabajador al movilizar una viga empleando ambas

Daos a la infraestructura, equipos y

Sino, estos se repetirn hasta

Debemos informar los casi accidentes lo ms pronto

Para identificar las causas

EN RESUMEN PARA EVITAR QUE SE REPITAN Y

Es la persona adecuada para plantear las soluciones

2. Recoleccin de la evidencia fsica.

El supervisor informado del

Facilitar el traslado de los heridos para recibir atencin

De ser posible tomar la

Se desarrolla cuando un incidente es clasificado de

Entreviste a cada persona en

forma separada y en un lugar

No amenace ni d su apreciacin personal.

Escuche a la persona y luego confirme lo que ha

4. Determinacin de la secuencia de eventos

Revise la evidencia fsica:

Considerar eventos anteriores.

Analizar las causas inmediatas que originaron el incidente.

Cada causa bsica debe contar con recomendaciones.

6. Desarrollo de acciones correctivas

Cada recomendacin debe

7. Elaboracin del Informe de Investigacin

El supervisor encargado de la investigacin

El supervisor reportante ser el responsable de

Supervisor - Informa a los siguientes

Una vez controlada la situacin del incidente, el supervisor elaborar el

Una vez emitido el Informe Preliminar, el supervisor continuar el

Cada nivel de supervisin, deber revisar el informe en el sistema

El rol del departamento de seguridad ser Asesorar y Asistir en el proceso.

La descripcin no provee una informacin

Se retiran pernos que unen el tambor con la corona de empuje en

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