CASO CLNICO

M Jos Correa
Andere Eguireun Rodriguez
Itziar Iturralde Orive

URGENCIAS DE PEDIATRA
FEBRERO 2006
 CASO CLNICO
Nio de 8 aos que acude por diarrea.
Deposiciones diarreicas abundantes(10/da) y vmitos
de 1 sa. de evolucin con fiebre al inicio del cuadro.

Antecedentes personales
Dermatitis atpica
Vacunacin correcta segn calendario.
No alergias conocidas.No toma de frmacos.No otros
antecedentes MQ
 Exploracin fsica

APARIENCIA RESPIRACIN
Decado. Ojos hundidos.

Tringulo de evaluacin
peditrica

CIRCULACIN
Plido.

-Peso: 25,2 kgr.T: 37 (axilar).

-Mucosas secas.
-Resto de exploracin por aparatos normal
Pararnos a pensar....
Historia
Diarrea de 1 semana

Exploracin
Palidez cutnea y sequedad de mucosas

Sueroterapia

DESHIDRATACIN 3-5%
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HRF: Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/L,
leucocitos 33900/ L(S81%, C3%,L8%,M8%).
PCR 5,8 mg/Dl
Bioqumica: Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L,
Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,,
Potasio 3,4 mEq/L.

HIPONATREMIA
 Algoritmo diagnstico diferencial
HIPONATREMIA
FALSA HIPONATREMIA
pseudohiponatremia
hiperosmolaridad
HIPONATREMIA

La concentracin plasmtica de Na
depende principalmente del
metabolismo del agua.

Hiponatremia verdadera
Algoritmo diagnstico diferencial
HIPONATREMIA

LEC aumentado

HIPONATREMIA LEC normal

LEC disminuido
 LEC aumentado
(HIPONATREMIA HIPERVOLMICA)
Sodio en orina alto (>20 mEq/l)???

NO
Sndrome nefrtico SI
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal
congestiva
Cirrosis

Tto: restriccin lquidos + diurticos del asa+/- Na.

 LEC normal
(HIPONATREMIA EUVOLMICA)
Densidad en orina baja (d<1003)???

SI
NO
SIADH.
Dficit de glucocorticoides. Intoxicacin acuosa

Hipotiroidismo.
Desplazamiento del ajuste
del osmostato.

Tto: restriccin lquidos +/-reposicin de Na

 LEC disminuido
(HIPONATREMIA HIPOVOLMICA)
Na en orina >20 mEq/l ???

No
Prdidas extrarrenales
Digestivas (vmitos, diarrea ...)
Sudor excesivo (FQ, golpe de
calor, insuficiencia suprarrenal)
Prdidas a tercer espacio
SI
Prdidas renales
trastornos tubulares o
intersticiales, enf medular
qustica, poliquistosis renal,
uropata obstructiva, ATR.
Pseudohipoaldosteronismo.
Diurticos,alcalosis metablica,
diuresis osmtica.

Tto: sueroterapia con SSF+/- Na.

 CLNICA HIPONATREMIA

Disfuncin neurolgica:

- Hiponatremia aguda: hiperexcitabilidad,

irritabilidad, contraccin muscular, convulsiones,
naseas, vmitos, anorexia, MEG.

-Hiponatremia crnica: letargia, confusin,

estupor, coma.
 TRATAMIENTO
Reposicin de Na
Df. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso
50% dficit en primeras 12 horas y resto en las siguientes
24-36h
Hiponatremia crnica;no ms de 1 mEq/l/h ni ms de
12mEq/l/da en caso de

Stop hipertnico a nivel 120-125 mEq/l Na.

Tto; SUEROTERAPIA
-Bolo de SSF.
- Mantenimiento:GHS
+ ClNa al 20% 2cc/100cc
+ ClK 15% 1cc/100cc
Por tanto...

Nio con diarrea y vmitos deshidratado con Na bajo

Deshidratacin hiponatrmica

NA EN ORINA < 20meq/L

Y
ACIDOSIS METABLICA
PERO, en la gasometra inicial.
Gasometra venosa
pH 7,47, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/L,
EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%.
Pedimos iones
en orina

Orina
Na 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L,
Urea 397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL

Nas = 122
Cls=79
ALCALOSIS METABLICA HIPOCLORMICA
HIPONATREMIA
Na y Cl en orina altos
Algoritmo diagnstico diferencial
ALCALOSIS METABLICA
Cloro en orina <10 mEq/L:
vmitos
estenosis pilrica
aspiracin nasogstrica,
diurticos (empleo prolongado)
diarrea cong. con prdida de Cl
abuso de laxantes
bajo aporte de cloro (FQ)
hipercapnia crn. en resolucin
lcali exgeno
hipoparatiroidismo
Cloro en orina >10 mEq/L:
HTA:
exceso de mineralocort
hiperaldosteronismo 1rio
estenosis arteria renal
tumor secretor de renina
sd Cushing, HSC
regaliz, sd Liddle
NO HTA:
sndrome Bartter
sndrome de Gitelman
diurticos (uso reciente)
depleccin de magnesio
 Problema a nivel renal
que justifique la analtica?

a l to
r i na l t o EA
n o a a n G
e n e
Na n ori lica
Cl e etab
is m
al os
Alc
 POSTERIORES ANALTICAS
Gasometra venosa: pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2 82mmHg, Bi
31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L, Sat O2 97%.

Bioqumica: Osm 263 mOsm/kg. G 144 mg/dL,, Urea 17 mg/dL,

Cr 0,5 mg/dL, Na 123 mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR
5,4 mg/dL

HRF: Hb: 13,2g/dL, Hto 40%, plaquetas 491000/ /L, leucocitos

25200/ /L (S64%,C4%, L11%,M10%)

...Se decide su ingreso en planta

 EVOLUCIN EN PLANTA
- Rehidratacin iv y oral las primeras 48 h.
- No nuevos vmitos y reduccin progresiva de
deposiciones. Diuresis y tensin arterial normales. No edemas.
- Normalizacin de parmetros analticos
- En seguimiento por Nefrologa Infantil.Pendiente de
completar estudio.

DIAGNSTICO GEA
Alcalosis metablica
hiponatrmica e hipoclormica
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