Trastornos digestivos funcionales:

Sndrome de intestino irritable

Una mujer de 28 aos consulta por
dolor espasmdico en la fosa ilaca
izquierda, meteorismo y distensin
abdominal con aceleracin del
trnsito intestinal. Sufre estos
episodios, aunque atenuados, desde
la niez. Pasa mucho tiempo en el
bao debido a un malestar
incontrolable si antes de salir de su
casa no vaca por completo su
intestino. Se siente ansiosa y
fatigada y frustrada con su mdico
anterior porque no tom su
dolencia con seriedad. El examen
fsico no muestra signos de
importancia excepto dolor en la
fosa ilaca izquierda. Cmo debe
ser evaluada y tratada la paciente?
Funciones Aparato Digestivo

Integradas en respuestas
F. Motora coordinadas
F. Secretora Reguladas minuto a minuto
Moduladas por mltiples
F. Digestiva estmulos
F. Absortiva
F. Eliminacin
F. Inmunolgica
Gastroenterology 2006;130:1377-1552
Serotonina
Las clulas
enterocromafines (CE)
segregan serotonin

La serotonina se une a
receptores en los
nervios que modulan
las motilidad, secrecin
y sensibilidad

SERT (serotonin
reuptake transporter) la
introduce en las clulas
epiteliales para su
inactivacin

Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25

SEROTONINA

95% de la serotonina (5HT) del cuerpo humano est

en el tracto gastrointestinal, donde 90% est en las
clulas enterocromafines y 10% en neuronas
entricas.
Papel importante en la regulacin motora,
secretoria y sensibilidad del tracto gastrointestinal
mediante activacin de nervios entericos y
aferentes sensoriales
La estimulacin de los receptores 5HT4 inician la
contraccin (peristalsis) y secrecin, mientras los
5HT3 sensibilidad y el centro del vmito.
SII - Fisiologa - Receptores Serotonrgicos

5-HT4 Neurona motora

Neurona motora
excitatoria Inhibitoria
5-HT1A
5-HT3
ACh 5-HT1D NO, VIP

Contraccin Relajacin
Trastornos digestivo funcionales

Definicin: conjunto de molestias

atribuibles al aparato digestivo en las que no
se demuestra una causa orgnica
Manifestaciones clnicas muy variadas,
heterogneas y complejas
Se encuentra asociado a fibromialgia,
sndrome de fatiga crnico, cefalea tensional
Mas frecuente en mujeres que hombres.
Epidemiologa

Mundial 1 8%.
Espaa 4 millones.
Per: 10 - 15 por ciento de la poblacin.
El sndrome de intestino irritable (SII): una de cada diez personas,
mayoritariamente, mujeres de entre 30 y 50 aos.

DIAGNOSTICO, VOL 42 SET-DIC 2003

Gastroenterology 2006;130:1377-1552
Gastroenterology 2006;130:1377-1552
Gastroenterology 2006;130:1377-1552
 Orgnico Funcional
Trastorno GI Trastorno GI
Dominio primario Organo/tejido Persona
Criterio Patolgico Sntomas
Medicin Histologa Motilidad
Patologa Sensacin
Endoscopia Percepcin
Radiologa Psicosocial
Opciones Trat. Medicacin Pro/anti-kineticos
Ciruga Analgsicos
Antidepresivos
Conductual

Ejemplos Esofagitis Dolor esofgico

Ulcera pptica Dispepsia funcional
Enf. Crohn SII
Pancr. Cancer Dolor abd. funcional
Sndrome de Intestino Irritable: diagnstico y tratamiento farmacolgica, Revisin
concisa
Rome III
Trastornos funcionales
intestinales (C)

Sindr. intestino irritable (C1)

Distensin funcional (C2)

Estreim. funcional (C3)

Diarrea funcional (C4)

No especfico (C5)

1786
SII - Fisiologa

Estrs afecta Dolor Contracciones SNC / SNE

funcin GI Sensibilidad simultneas Reactividad
autonmica

Comidas Hipersensibilidad SII

Dolor / Motilidad visceral Post-infeccioso

195 196 197 198 199 200

0 0 0 0 0 0
Mecanismos
Interaccin
Cerebro-intestino
Motilidad
Marcadores mioelctricos
Inflamacin
Hipersens. visceral
 SII - Fisiologa 1. Alteraciones de motilidad

2000
Comida

1500

Motilidad
sigmoidea 1000
SII

500

Normal

0
0 50 10 130
0
Minutos
Rogers J, Gut 1989;30:634
SII Fisiopatologa

Diarrea Estreimiento

Contracciones segm.
no propulsivas
Contracc. propulsivas
Tono rectal postprandial
Hipersensib. rectal
Respuesta gastroclica
Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652
SII - Fisiologa 2. Alteraciones de la sensibilidad
60
SII

40
%
Dolor

20
Normal

0
20 60 100 140 180

Baln rectosigma. Volumen (ml)

Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187
SII - Hipersensibilidad

Sensibilidad SNC
del rgano Modulacin
inflamacin mucosa Cortex
Distensin mecnica Vias Cerebrales

Hipersensibilidad visceral
Hiperalgesia
Alodinia

Hiperexitabilidad Sensibilizacin
Medular SII Post-infeccioso
ON activacin
otros Neuropata

847
SII

Alteracin en la sensibilidad visceral

Estmulos anormales
Estimulos repetitivos sobre
el intestino
Inflamacin aguda
Infeccin
? otros
Traumatismo neurolgico
Operaciones
Procedimientos Invasivos
Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819
Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002
SII - Sensibilizacn Sensorial

Sensibilidad
Mecnica aferente
Circuitos
medulares
sensibilizados

Raiz de ganglio
dorsal

EstimulacinR
epetida
ALODINIA E HIPERALGESIA

La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades:

1 Puede manifestarse como:

- Alodinia: un estimulo que normalmente no es
doloroso, puede provocar dolor
- Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo
induce una respuesta dolorosa exagerada.

2 Se presenta:
- no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1
- sino que puede darse en tejidos sanos prximos:
alodinia/hiperalgesia 2
SII - Sensibilizacin

Hiperalgesia

Sensacin
Dolor Agresin

Alodinia Normal

Inocuo Nocivo

Intensidad del estmulo

4. Post infeccin
Sindrome del intestino irritable postinfeccioso

Fisiopatologa.

1. Inflamacin de la mucosa gastrointestinal

2. Alteracin de la permeabilidad mucosa
3. Alteracin de la flora colnica
4. Alteracin motora
5. Hipersensibilidad visceral

Factores predisponentes.

1. Factores dependientes del agente etiolgico

2. Factores dependientes del husped
Epidemiologa SII

Prevalencia de Dispepsia y SII

Post-Infeccion
Dispepsia SII
20 20

16 16

12 12
%
8 8
Control
4 4 Control

0 0
Pre 3 6 12 Pre 3 6 12
infeccion meses meses meses infeccion meses meses meses

Post-infeccin Post-infeccin
Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98
SII-PI
Scores psicolgicos: 4 Meses Post
Infeccin
25 SII-PI (n=28) P=0.001
Controls (curados, n=28) P=0.001

20 Controles sanos (n=34)

15 P=0.001
P=0.01 P=0.001
Score P=0.02
P=0.001
10 P=0.001

0
HAD HAD QOL QOL
Ansiedad Depresin Funcin Limitaciones
emocional de actividad

Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651

 SII Post-infeccioso - Interaccn Cerebro-Intestino
Distres
Psicolgico

Inflamacin
mucosa Sntomas
SII
Desencadenante Sensibilidad
Infeccin visceral
aguda

Alteracin en
motilidad
secrecin

Drossman, Gut 1999; 44:306

Gwee et. al., Gut 1999; 44:400
 Criterios Rome III
Sindrome Intestino Irritable
Dolor abdominal recurrente or disconfort por lo menos 3 das /mes
en los ltimos 3 meses asociado con 2 ms (criterios menores):

Mejora Comienzo Comianzo

con la y asociado con y asociado a
defecacin cambios en la cambios en la
frecuencia forma de las
heces

Longstreth G., Gastroenterology 2006

SII - Diagnstico

Evaluacin Diagnstica
Rome III
Examen Fsico Examen heces
Sangre oculta
Hemograma Leucocitos
Parsitos
Test aliento lactosa
Sigmoidoscopia o
Colonoscopia (>50 aos)
Est. funcionales

Otros estudios si se estima que son

necesarios
Tratamiento
Sindrome del intestino irritable
Tratamiento

Abordaje individualizado

Predominio Predominio Dolor

estreimiento diarrea abdominal
- Increm. de bolo - Espasmolticos - Espasmolticos
- Medidas dietticas - Loperamida - Antidepresivos
- Laxantes

Manejo de los factores estresantes asociados

Antidepresivos
Explicar correctamente al paciente su enfermedad
SII - Tratamiento

Esquema
Metas realistas
Severo Antidepresivos
Tratamiento del dolor

Moderado Frmacos sobre la Tratamiento

(motilidad/sensibilidad) Psicolgico

Leve Modificacin de dieta y estilo de vida

Buena relacin / Tratamiento continuado

Todos Educacin / Revaloracin

667
Dolor prominente:
Antiespasmodicos:
Anticolinrgicos (hioscina),
Relajantes del msculo liso (inhiben directamente
la contraccin del msculo liso): meveberina
Bloqueadores de canales de calcio: bromuro de
piravenio. Todos 30 minutos antes de los alimentos
Antidepresivos triciclicos: a bajas dosis,
amitripitilina. EC: sedacin, sequedad de mucosas,
ganancia de peso
Inhibidores de recaptacin de la serotonina:
Fluoxetina, paroxetina y sertralina
Diarrea prominente

Loperamida: notiene efectos opiodes y no cruza

barrera hamatoenceflica, aumenta el tono rectal
Difenoxilato
Ambos disminuyen la secrecin intestinal y
aumentan la absorcin
Utiles en prevenir la diarrea por stress
Alosetron (antagonista 5HT3): diarrea severa mitad
de dosis de 1 mg/d por 4 semanas (es alternativa si
tratamientos previos han fracasado
Estreimiento prominente

Fibra soluble: psyllium, 4-6 gr/d a 10-12 gr/d es dos

a tres semanas, forman un gel (disuelto en el agua),
fermentado por bacterias se forma gas y AG de
cadena corta, esto facilita el trnsito
Fibra insoluble: salvado de trigo y maiz, (puede
exacerbar el SII): 20-25 gr/d
Sino hay mejoria, laxantes osmticos: lactulosa,
sorbitol, o polietilenglicol (mejor tolerado en SII)
Colchicina: 0.6 gr/tid, acelera el transito colnico,
buen perfil de seguridad