Trombosis venosa profunda

El tromboembolismo venoso (TEV) es una afeccin relativamente comn y potencialmente

mortal. En los Estados Unidos, afecta aproximadamente a 100 de cada 100 000 personas al ao,
lo que genera 900 000 eventos anuales. Aproximadamente un tercio de los pacientes con TEV
presentan caractersticas de embolismo pulmonar (EP) y dos tercios presentan caractersticas
de trombosis venosa profunda (TVP). La TVP tratada tiene un pronstico excelente, con una
probabilidad de ms de 3 a 6 meses para PE mortal de 0,4% y 3,8% para TVP recurrente o PE
no fatal. Las complicaciones ms comunes de la TEV son el sndrome post-trombtico (PTS) y
la lcera venosa, con una incidencia general de 76,1 y 18,0 por 100 000 aos-persona,
respectivamente
PREVENCION
Qu factores aumentan el riesgo de TEV?
Los principales factores de riesgo de TEV son: ciruga reciente, traumatismo mayor, insuficiencia
cardiaca o respiratoria congestiva, trastornos malignos (especialmente del pulmn, pncreas,
colon y recto, rin y prstata), enfermedad renal crnica, sndrome nefrtico, enfermedad
inflamatoria intestinal , Embarazo, reemplazo hormonal, terapia anticonceptiva oral con
estrgenos, TEV previo, trombofilia hereditaria, aumento de la edad, inmovilidad y viajes areos
prolongados (3). Las formas ms comunes de factores de riesgo genticos para la TEV son el
tipo de sangre no O y las mutaciones gnicas heterocigotas para el factor V Leiden y la
protrombina
Muchos de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, como la obesidad, el
tabaquismo, la hipertensin, la diabetes y la hipercolesterolemia, se han demostrado en un
metaanlisis para aumentar el riesgo de TEV, aunque datos ms recientes sugieren que este
riesgo slo puede estar presente para la obesidad y de fumar. La hospitalizacin se asocia
independientemente con un aumento de 8 veces en el riesgo relativo de TEV. Entre los pacientes
ambulatorios que desarrollaron TEV, el 23% haba sido sometido a ciruga y el 37% haba sido
hospitalizado en los 3 meses anteriores. Frecuentemente, la TEV es el resultado de mltiples
factores de riesgo que, cuando se combinan, superan el "umbral de trombosis" que conduce a
TEV. Cincuenta y tres por ciento de los pacientes con TEV en un estudio poblacional tenan 3 o
ms factores de riesgo identificables para TEV
Deberan los clnicos escrutar tipos especficos de pacientes para la TVP?
La ecografa para la TVP en pacientes hospitalizados no ha sido sistemticamente estudiada y
no hay evidencia que apoye su uso en esta poblacin. Tambin faltan datos sobre el uso en
pacientes hospitalizados por ciruga ortopdica. Sin embargo, existen pruebas limitadas para la
ecografa de deteccin en los pacientes asintomticos de neurociruga no ambulatoria a quienes
se les administr profilaxis mecnica no especificada
Qu pacientes hospitalizados deben recibir profilaxis y qu se debe usar?
Los mdicos deben considerar tanto si el paciente est en alto riesgo de TVP como si tiene riesgo
de sangrado. Para los pacientes hospitalizados, el puntaje de prediccin de Padua proporciona
una estimacin del riesgo para la TVP (Tabla 1). La hemorragia por lcera gastroduodenal dentro
de los 3 meses posteriores a la admisin y un recuento plaquetario inferior a 50 000 por microlitro
son dos factores de riesgo independientes de sangrado. Un modelo de riesgo para evaluar el
riesgo de sangrado, el modelo IMPROVE, incluye los riesgos, as como cualquier sangrado
previo a los 3 meses, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, cateterismo cardiovascular,
unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados intensivos, enfermedad reumtica, cncer
actual, edad Y sexo
La heparina no fraccionada (UFH), la heparina de bajo peso molecular (LMWH) y el fondaparinux
reducen el riesgo de TVP. Se recomienda el uso de cualquiera de estos agentes en pacientes
con mayor riesgo de TVP, pero no con alto riesgo de sangrado. Aunque la dosificacin diaria de
UFH dos veces al da causa menos episodios hemorrgicos importantes, la dosificacin tres
veces al da ofrece una eficacia algo mejor en la prevencin de eventos trombticos clnicamente
relevantes
En un metaanlisis reciente, la HBPM fue favorecida sobre la HNF, con un riesgo reducido de
TVP y sangrado. Aunque existen pruebas limitadas de que la profilaxis mecnica es eficaz en
los pacientes hospitalizados, en los pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir TVP y
hemorragia, las guas de expertos recomiendan la profilaxis mecnica con medias graduadas de
compresin o compresin neumtica intermitente. Un estudio reciente mostr que IPC redujo el
riesgo de TVP entre los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular. Para pacientes
con bajo riesgo de TVP, no se indica la profilaxis.
Qu pacientes quirrgicos hospitalizados deben recibir profilaxis y qu se debe usar?
Los mdicos deben primero considerar el riesgo del paciente para la TVP relacionado con el tipo
de ciruga y los factores de riesgo relacionados con el paciente. El Modelo de Evaluacin de
Riesgos Caprini es la herramienta ms utilizada para evaluar los niveles de riesgo
tromboemblico (Tabla 2). El Colegio Americano de Mdicos de Pecho (ACCP) hace las
siguientes recomendaciones para la ciruga general y abdomino-plvica: para pacientes con
riesgo muy bajo (puntuacin 0 de Caprini), no hay profilaxis que no sea la deambulacin
temprana; Para pacientes de bajo riesgo (Caprini puntuacin 1-2), IPC; Para pacientes con riesgo
moderado (puntuacin de Caprini 3-4), HBPM, UFH de dosis baja o IPC; Para pacientes de alto
riesgo (puntuacin de Caprini 5), HBPM o UFH de dosis baja. Para los pacientes con mayor
riesgo de hemorragia o riesgo de consecuencias graves de hemorragia (incluyendo pacientes
sometidos a ciruga espinal y craneotoma), la ACCP recomienda la CIP. Para pacientes con
craneotoma o ciruga espinal con un riesgo muy alto de TVP, se puede agregar profilaxis
farmacolgica, como HBPM o UFH, una vez que se logre una hemostasia adecuada y el riesgo
de sangrado disminuya
Para los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla, se recomiendan LMWH,
fondaparinux, rivaroxaban, apixaban o warfarina durante 10-14 das. Un beneficio adicional
puede surgir de extender el tratamiento hasta por 35 das a partir del da de la ciruga. La aspirina
de 81 mg al da, iniciada despus de 10 a 14 das de HBPM y continuada durante 28 das, puede
ser una alternativa para el rgimen de profilaxis extendida en pacientes de reemplazo de cadera
Qu pacientes embarazadas deben recibir profilaxis y qu mtodos deben usarse?
La ACCP y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa han hecho recomendaciones
sobre la prevencin de TEV en pacientes embarazadas que han tenido TEV previo o que pueden
estar en mayor riesgo de TEV
En general, las mujeres con TEV idioptica previa o TEV relacionadas con embarazo, terapia
con estrgenos o trombofilia corren mayor riesgo que aquellas con TEV previo relacionadas con
un factor de riesgo temporal. Se puede considerar la deteccin de trombofilia cuando un paciente
tiene VTE no relacionado con un factor de riesgo conocido o cuando un familiar de primer grado
tiene una trombofilia conocida de alto riesgo
Se sugiere la prevencin farmacolgica de la TVP en ciertos pacientes basndose en
antecedentes personales y familiares (de primer grado relativo) de TVP y si el paciente tiene una
trombofilia conocida (Tabla 3). Un informe reciente concluy que cualquier recomendacin
relacionada con la profilaxis de la TEV en el embarazo se hizo a partir de ensayos que no eran
de alta calidad metodolgica

Tabla 1. Gua del Factor de Riesgo para TEV en Pacientes Mdicos Hospitalizados *
FACTOR DE RIESGO PUNTOS
Cncer activo 3
Anterior TEV con exclusin de trombosis 3
venosa superficial
Movilidad reducida 3
Condicin tromboflica ya conocida, defectos 3
de antitrombina, protena C o S, factor V
Leiden, sndrome antifosfolpido
Reciente (<1 mes) trauma y / o ciruga 2
Ancianos (> 70 aos) 1
Insuficiencia cardiaca y / o respiratoria 1
Infarto agudo de miocardio o accidente 1
cerebrovascular isqumico
Infeccin aguda o trastorno reumatolgico 1
Obesidad (IMC> 30 mg / k2) 1
Tratamiento hormonal continuo 1
IMC = ndice de masa corporal; TEV = tromboembolismo venoso.
* De la referencia 12. El alto riesgo de TEV se define por una puntuacin acumulada 4 y
bajo riesgo <4
 Tabla 2. Modelo de Evaluacin de Riesgos de Caprini
1 punto 2 Puntos 3 Puntos 5 puntos
Edad 41-60 Edad 61-74 Edad 75 Carrera <1 m
Ciruga menor Ciruga artroscpica Historia del TEV Artroplastia electiva
IMC> 25kg / m2 Mayor 45min ciruga Antecedentes familiares de Fractura de cadera,
abierta TEV pelvis o pierna
Historia de la ciruga mayor Ciruga laparoscpica Factor positivo V Leiden Traumatismo mltiple
<1 m 45min <1 m
Venas varicosas Cncer (pasado o Protrombina positiva Lesin medular aguda
presente) 20210A <1 m
Piernas hinchadas Paciente confinado a la Homocistena srica elevada
cama> 72h
Infarto agudo del miocardio Immobilizacin de yeso Anticoagulante lpico
<1 m positivo
Enfermedad cardaca Acceso venoso central Anticuerpos elevados
congestiva, como neumona antidiardiolipina
<1 m
Sepsis <1 m La trombocitopenia inducida
por heparina
Enfermedad pulmonar grave, Otras trombofilia congnita
como neumona <1 m o adquirida
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Mdico, paciente, cama,
resto

Qu pacientes con trastornos tromboflicos deben recibir profilaxis y qu mtodos deben

usarse?

Las trombofilias son hereditarias (como el factor V Leiden, protrombina G20210A, deficiencia de
protena C y S) o adquiridas (como el uso de estrgenos, el cncer, el sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos y la sepsis).

Los pacientes con trombofilia sin antecedentes de TEV no estn recomendados para utilizar
ningn tipo de tratamiento profilctico para la prevencin primaria de la trombosis. Debido a
que la incidencia de TEV en la poblacin general es baja, incluso si algunas trombofilias estn
asociadas con un riesgo relativo sustancial de TEV, el riesgo absoluto es pequeo. Los trastornos
tromboflicos hereditarios se identifican habitualmente como resultado del cribado despus de
un TEV aparentemente idioptico. El efecto de la trombofilia sobre la duracin de la terapia de
anticoagulacin despus de la ETV se discute a continuacin

Cmo deben los mdicos asesorar a los pacientes sobre la prevencin durante la inmovilidad
prolongada asociada con el viaje?
 Un metaanlisis de 14 estudios que examinaron la relacin de viaje y TVP encontr que haba
un riesgo 18% ms alto para cada aumento de 2 horas en la duracin del viaje por cualquier
modo y un riesgo 26% ms alto para cada aumento de 2 horas en el trayecto areo. Los pacientes
con alto riesgo de TEV asociado al viaje incluyen pacientes con TEV previa, ciruga reciente,
embarazo, cncer activo, trastorno tromboflico conocido o obesidad mrbida. Aunque los datos
son limitados, la gua experta sugiere que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de
medias de compresin graduadas (por debajo de la rodilla, presin de 15-30 mm Hg),
ambulacin frecuente, mantenimiento de la hidratacin y sentarse en un asiento del pasillo. La
profilaxis farmacolgica tambin se puede considerar individualmente para pacientes con un
riesgo muy alto.

Prevencin ...: La TVP tiene muchos factores de riesgo, y los mdicos deben considerar el uso de modelos
de evaluacin de factores de riesgo al determinar el riesgo individual de un paciente quirrgico o mdico.
No se recomienda realizar exmenes de TVP en la mayora de los casos. Para prevenir la TVP en pacientes
mdicos, un metanlisis reciente sugiere que la HBPM es preferible a la HNF. La compresin neumtica
intermitente es preferible sobre cualquiera de las formas de heparina cuando el riesgo de sangrado es
elevado en pacientes quirrgicos mdicos o no ortopdicos. Se pueden usar varios agentes diferentes en
pacientes que tienen reemplazo total de cadera o rodilla, y el beneficio puede continuar cuando estos
agentes se usan hasta 35 das a partir del da de la ciruga. Los datos estn limitados en la decisin de usar
profilaxis de TVP en mujeres embarazadas, pacientes con trombofilia y personas que viajan por va area
durante un perodo prolongado. Cuando se usa heparina durante el embarazo, se prefiere la HBPM

Tabla 3. Mtodos sugeridos de prevencin de TEV en subgrupos de pacientes embarazadas

Factores de riesgo Prenatal Postparto
Antecedentes personales de TEV Vigilancia LMWH x 6s
relacionados con factores de riesgo
temporales (no relacionados con el
embarazo o los estrgenos); No
trombofilia
Antecedentes personales de TEV o TEV LMWH LMWH x 6s
idioptica relacionada con el embarazo o
el estrgeno
No hay antecedentes personales o Vigilancia Vigilancia
familiares de TEV; Bajo riesgo
para trombofilia
No hay antecedentes personales de TEV, Vigilancia LMWH x 6s
pero la historia familiar de TEV; Bajo
riesgo de trombofilia
Sin antecedentes personales o familiares Vigilancia LMWH x 6s
VTE; Alto riesgo para trombofilia
No hay antecedentes personales de TEV, LMWH LMWH x 6s
pero la historia familiar de
TEV; Alto riesgo de trombofilia
LMWH = heparina de bajo peso molecular; TEV = tromboembolismo venoso.

Diagnstico:

Qu signos y sntomas deberan llevar a los clnicos a sospechar TVP?

Las caractersticas clnicas individuales, como el calor y el eritema, tienen un valor diagnstico
limitado, por lo tanto, una puntuacin clnica formalizada debe utilizarse en todos los pacientes
sospechosos de tener TVP. La puntuacin de Wells ha sido la ms ampliamente evaluada (Tabla
4). Esta regla puede no predecir con exactitud la TVP distal y no ha sido validada en drogadictos
intravenosos o pacientes embarazadas. Los datos relativos a la eficacia de este puntaje en la
atencin primaria ponen en conflicto. Su desempeo tambin puede ser subptimo en la
poblacin anciana, as como en aquellos con antecedentes de TEV o cncer activo.

Una puntuacin de prediccin alternativa, denominada Regla de Atencin Primaria, se deriv y

valid en pacientes de atencin primaria que presentaban sntomas de TVP (Tabla 4). Esta regla
tambin se ha demostrado que es eficaz independientemente de la edad del paciente, sexo y
antecedentes de TEV. No importa cul sea utilizado, una puntuacin de prediccin clnica no
debe ser el nico criterio para diagnosticar la TVP y debe calcularse junto con la prueba de D-
dmero para determinar si son necesarios estudios adicionales.

Cul es el papel de las pruebas de Dmero-D?

Un metanlisis demostr que la incidencia de TEV de 3 meses fue del 0,4% entre los pacientes
con probabilidad clnica baja o intermedia de TEV y un resultado normal de prueba de dmero D
altamente sensible.

Los ensayos de inmunoanlisis D-dmero con enzima vinculada tienen mayor sensibilidad y
menor especificidad, mientras que los ensayos de aglutinacin de sangre completa tienen
menor sensibilidad y mayor especificidad. Tambin se dispone de pruebas de puntos de
atencin que pueden utilizarse para descartar la TVP en el servicio de urgencias o en la prctica
ambulatoria.

Tabla 4. Puntaje clnico de Wells modificado y regla

de atencin primaria
Puntuacin modificada de Puntuacin
Wells
Cncer activo (tratamiento 1
En curso, dentro de los 6
meses, o
paliativo
Parlisis, paresia o reciente 1
Inmovilizacin en yeso de
Las extremidades inferiores

Recientemente acamado> 3 1
d or
Ciruga mayor dentro de 12
Wk que requieren
Anestesia regional

Terapia localizada a lo largo 1

La distribucin de los
Sistema venoso profundo

Pierna entera hinchada 1

Inflamacin de la pantorrilla 1
3 cm ms grande
Que el lado asintomtico
(Medida 10 cm abajo
La tuberosidad tibial)
 Venas superficiales 1
colaterales Regla de atencin
primaria
Masculino 1
Venas superficiales 1
Uso de hormonas 1
colaterales
anticonceptivos
(No varicosos)
DVT previamente 1 Cncer activo en los 1
documentada ltimos 6 meses
Diagnstico alternativo al -2 Ciruga en el mes 1
menos anterior
Tan probable como la TVP Ausencia de trauma 1
La TVP es improbable (puntuacin 1) o en las piernas
Probabilidad de TVP (puntuacin 2) Distensin de la 1
pierna colateral venas

Diferencia en la 2
pantorrilla
Circunferencia 3 cm
Ensayo Anormal de D- 6
dmero
resultado

Muy bajo riesgo

(puntuacin 3) o
Aumento del riesgo
(puntuacin 4)
TVP = trombosis venosa profunda

Un metanlisis de diagnstico de los ensayos de D-dmero de punto de atencin mostr que los
ensayos cuantitativos tenan una sensibilidad mejor que los ensayos cualitativos. En este anlisis,
la prueba ms sensible tuvo una sensibilidad de 0,96 y una probabilidad post-prueba de TVP de
0,9% en pacientes de bajo riesgo.

La sensibilidad y especificidad de los ensayos de dmero-D son subptimas en mujeres

embarazadas, pacientes que reciben tratamiento anticoagulante, Y aquellos con sntomas
clnicos prolongados de TVP, TVP previa o cncer. Los niveles de dmero-D tambin aumentan
normalmente con la edad, sin embargo, se ha demostrado que la combinacin de un ensayo de
dmero D negativo junto con una probabilidad clnica pretest baja est asociada con un valor
predictivo negativo aceptable en los ancianos. La prueba del dmero D debe combinarse con una
evaluacin de la probabilidad previa a la prueba para excluir con seguridad la TVP.

Cul es el papel de la ecografa venosa?

La figura 1 subraya el papel de la ecografa en el diagnstico de TVP.

Un metanlisis de 100 estudios de cohorte mostr que la ecografa venosa tiene una sensibilidad
del 94% para detectar trombosis venosa proximal, un 63% de sensibilidad para la TVP distal y un
94% de especificidad para ambos.
Mientras que un mtodo de ultrasonido implica la interrogacin de slo las venas comunes y
popltea (ultrasonografa proximal), el otro examina todo el sistema de venas profundas,
incluyendo las venas de ternera (ultrasonografa de pierna entera). Estos mtodos han sido
investigados en estudios prospectivos de cohortes y aleatorizados y se ha demostrado que estn
asociados con una incidencia aceptable de 3 meses de TEV despus de resultados negativos.

Un metanlisis de estudios de cohortes aleatorizados y prospectivos que investigaron el riesgo

de ETV despus de una nica ecografa negativa de pierna entera mostr que esta tcnica se
asoci con una incidencia baja de 3 meses de TEV (incidencia agrupada, 0,57%).

La ventaja potencial de la ultrasonografa de pierna entera es evitar pruebas repetidas. Sin

embargo, puede identificar ms pacientes con TVA de veta de ternera aislada, que tiene una
importancia clnica incierta. En el metanlisis, el 52,1% de todas las TVP diagnosticadas en el
estudio inicial fueron trombos aislados de vena de ternera.

Puntuacin de los pozos

y regla de atencin
primaria

DVT Probabilida
improbable d de TVP

Ultrasonog
D-dmero
rafa de la
sensible
pierna

negativo positivo positivo negativo

Ultrasonog
No hay ms D-dmero
rafa de la
evaluacin sensible
pierna

negativo positivo positivo negativo

Repetir la
Veta de
ecografa
no tratar ternera no tratar
en 1
aislada DVT
Alto riesgosemana
Sintomtic de
o o de alto hemorragia
riesgo de o bajo
propagaci riesgo de
n propagaci
n la
Repetir
considerar
ecografa
tratamient
en 1
o
semana

Dos metanlisis separados de la TC y la RM para el diagnstico de la TVP mostraron una alta

sensibilidad y especificidad combinadas en comparacin con un estndar de referencia, que era
ms a menudo la ecografa para los estudios de TC y la venografa para las investigaciones de
RM. Sin embargo, los estudios individuales en ambos anlisis tuvieron heterogeneidad
significativa .
No hay estudios de manejo que hayan mostrado una tasa aceptablemente baja de 3 meses de
TEV despus de los resultados negativos en la TC o RM, como se ha demostrado con la ecografa.

En consecuencia, estos mtodos no se recomiendan como pruebas de diagnstico de primera

lnea, excepto en los casos en los que no se puede realizar la ecografa (es decir, la colada de
extremidades inferiores o el edema severo que excluye la capacidad de visualizar y comprimir
adecuadamente los vasos).

Cmo se debe evaluar a una paciente embarazada por sospecha de TVP?

Las reglas de prediccin clnica no han sido formalmente validadas en pacientes embarazadas.
Adems, los ensayos de D-dmero estn asociados con una escasa especificidad, ya que la
mayora de las mujeres embarazadas tienen resultados positivos en las pruebas de dmero-D en
el tercer trimestre. La ecografa de compresin se recomienda como la prueba inicial en esta
poblacin de pacientes, y la ultrasonografa de seguimiento se sugiere en pacientes con una
ecografa inicial normal. Los pacientes con sntomas sugestivos de trombosis venosa ilaca
(edema de toda la pierna o molestias en el flanco, la espalda o la nalga) deben tener los vasos
plvicos evaluados con ecografa y / o RM .

Diagnstico Diferencial de TVP

ENFERMEDADES CARACTERISTICAS NOTAS

INSUFICIENCIA VENOSA Por lo general, debido a la Obtener ultrasonografa del

(REFLUJO VENOSO) hipertensin venosa de causas reflujo venoso
tales como el reflujo venoso o la
obesidad
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL Firme, tierno, vena varicosa La trombosis superficial se asocia
raramente con TVP
Esfuerzo muscular, desgarro o Dolor que ocurre con una gama Realizar la evaluacin ortopdica
trauma del movimiento ms adecuada
caracterstica del problema
ortopdico debido al trauma;
Generalmente una historia de
lesin en la pierna
Hinchazn de la pierna en una Historia de la paraplejia Los pacientes con extremidad
extremidad paralizada paralizada pueden desarrollar
edema sin TVP
Quiste de panadero(BAKER) Dolor localizado en la regin Visto en ultrasonografa
popltea de la pierna
Celulitis Eritema de piel y calor Considere el tratamiento
antibitico
Linfedema El edema del dedo del pie es ms El linfedema puede ocurrir en 1 o
caracterstico del linfedema que ambas piernas
del edema venoso
LNEA INFERIOR CLNICA

Diagnstico ... Las caractersticas clnicas individuales tienen poco valor predictivo en el diagnstico de
TVP. Los mdicos deben considerar el uso de una regla de prediccin clnica que incorpore un ensayo
de D-dmero sensible para estratificar el riesgo de un paciente de trombosis. Existen varias
puntuaciones clnicas, de las cuales la puntuacin de Wells es la ms estudiada. Una alternativa es la
regla de atencin primaria, que tambin ha demostrado ser eficaz para descartar la TVP en el entorno
de atencin primaria. La ecografa de la pierna entera puede limitar la necesidad de pruebas repetidas
pero identificar ms pacientes con trombos aislados de vena de ternera. El uso de una extensa
estrategia de deteccin de cncer y trombofilia es controvertido en pacientes a los que se les
diagnostica TVP. Los mdicos deben considerar consultar a un especialista para pacientes con una
posible TVP recurrente o en situaciones donde los estudios de imagen son no diagnsticos o negativos,
particularmente si la sospecha de trombosis es alta.

TRATAMIENTO

Como se muestra en la Figura 2, el tratamiento de la TVP se divide en varias fases. Algunos de

los nuevos anticoagulantes orales (NOACs), como el rivaroxabn y el apixabn, se pueden utilizar
inmediatamente durante la fase inicial del tratamiento, mientras que otros, como dabigatrn
etexilato y edoxabn, no deben usarse hasta que el paciente haya sido tratado con un parenteral
Anticoagulante, tal como UFH o LMWH, durante al menos 5 das. La Tabla 6 resume los
regmenes de dosificacin, los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los
anticoagulantes disponibles; Como muestra la tabla, tambin se ha aprobado una dosis reducida
de apixaban (2,5 mg dos veces al da) para el tratamiento de la TVP durante la fase extendida de
la terapia.

Cmo deben decidir los clnicos si tratan a pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados?

La mayora de los pacientes con TVP pueden ser tratados de manera segura con HBPM como
pacientes ambulatorios. Varias revisiones sistemticas comparando pacientes con TEV tratados
con HBPM administrada en el hogar con aquellos tratados en el hospital no encontraron
diferencias en los resultados . Adems, se ha demostrado que el tratamiento ambulatorio de
pacientes con EP con bajo riesgo de eventos adversos (medido por una regla de prediccin
clnica) es seguro y eficaz en varios ensayos controlados aleatorios y una revisin sistemtica .

Un registro reciente de ms de 13.000 pacientes encontr que el tratamiento en el hogar se

asoci con un mejor resultado que el tratamiento hospitalario . Sin embargo, los mdicos deben
considerar la admisin de pacientes que tienen dificultades para administrar su tratamiento
ambulatorio.

Qu medidas locales deberan recomendar los mdicos?

Datos sobre la eficacia de la terapia de compresin en la reduccin del riesgo de conflicto con
STP. Por ejemplo, las medias elsticas de compresin no previenen la PTS en un ensayo aleatorio
reciente, controlado por placebo. Sin embargo, el clnico debe considerar la deambulacin
temprana porque no se ha demostrado que est asociado con un mayor riesgo de EP en
pacientes con TVP aguda, y puede conducir a una resolucin ms rpida del dolor en las
extremidades . La ambulacin temprana tambin tiene el potencial de disminuir la STP .
Cundo deben los clnicos iniciar los anticoagulantes?

No hay estudios aleatorios que investiguen el momento de inicio de la terapia anticoagulante

en pacientes con sospecha de TVP. En pacientes con una probabilidad alta en el pretest para
TVP y un bajo riesgo de sangrado, es razonable iniciar un anticoagulante de accin corta
mientras se esperan los resultados del diagnstico, especialmente si hay un retraso en las
pruebas. En los pacientes que son diagnosticados con TVP proximal aguda, el clnico debe iniciar
la anticoagulacin con un anticoagulante parental o apixaban o rivaroxaban inmediatamente a
menos que est contraindicado.

Si se elige un antagonista de la vitamina K (VKA) para la fase a largo plazo de la terapia, debe
iniciarse el mismo da que el anticoagulante parental.Falta evidencia sobre el tratamiento de
una trombosis aislada de la vena de la pantorrilla.

El inicio inmediato de la anticoagulacin se prefiere en los pacientes cuyos sntomas

(particularmente si son graves) estn probablemente relacionados con la trombosis venosa de
la pantorrilla o si el paciente tiene un alto riesgo de propagacin del trombo (es decir, cncer
activo, carga de trombo grande, ubicacin del trombo cercano a la unin popltea o
antecedentes de TVP), particularmente si el riesgo de hemorragia es bajo. La ultrasonografa de
vigilancia semanal durante dos semanas es preferida en otros pacientes.

Qu anticoagulantes deben usar los mdicos?

La Figura 2 resume las opciones de tratamiento para cada fase de la terapia anticoagulante.
Varios de los NOACs se han estudiado para el tratamiento de la TEV y han demostrado ser eficaz
y seguro.

La Tabla 6 describe los regmenes anticoagulantes que pueden utilizarse para la TVP. La heparina
subcutnea (con tiempo de tromboplastina parcial activada controlada o no controlada [aPTT])
es una alternativa a la heparina intravenosa en pacientes con insuficiencia renal, aquellos con
acceso intravenoso deficiente o pacientes embarazadas despus de las 36 semanas de
gestacin.
Un metaanlisis que compar la eficacia y la seguridad de varias opciones de anticoagulacin
mostr que la combinacin de HNF y VKAs se asoci con un mayor riesgo de TEV recurrente que
la combinacin de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y VKAs. Se encontr que todas las
NOAC eran tan eficaces como la terapia estndar. Rivaroxaban y apixaban se asociaron con un
menor riesgo de hemorragia mayor que la UFH o la combinacin LMWH-VKA en este anlisis. En
un metanlisis separado, los NOACs se encontraron para ser tan eficaz como el VKAs y se
asociaron con un menor riesgo de complicaciones de sangrado.

Todas las NOACs as como las HBPM experimentan excrecin renal. Por lo tanto, la HNF y VKAs
siguen siendo los anticoagulantes de eleccin en pacientes con insuficiencia renal. Los ancianos
y los pacientes con cncer activo o trombofilia subyacente estaban subrepresentados en los
ensayos clnicos de la NOAC.

En un anlisis agrupado, el sangrado clnicamente relevante ocurri ms a menudo en pacientes

mayores de 85 aos que fueron tratados con dabigatrn para TEV que en aquellos que recibieron
warfarina. Sin embargo, el sexo, el aclaramiento de creatinina, la etnia y el ndice de masa
corporal no influyeron en los resultados de sangrado.

En este anlisis, no hubo diferencias en la eficacia entre dabigatrn y la terapia estndar en

pacientes con cncer o aquellos que presentaron un PE sintomtico. En un anlisis agrupado de
los ensayos de rivaroxaban, la fragilidad (edad> 75 aos, aclaramiento de creatinina <50 ml /
min y peso corporal <50 kg) y el cncer no influyeron en la eficacia. Sin embargo, hubo una
diferencia estadsticamente significativa a favor del rivaroxabano para el sangrado mayor en la
poblacin de pacientes frgiles. LMWH es el anticoagulante de eleccin en pacientes con cncer
durante los primeros 3 meses de tratamiento.

Est contraindicado el uso de los potentes inhibidores o inductores de los sistemas citocromo p-
450 y p-glicoprotena, tales como los inhibidores de proteasa, ketoconazol, rifampicina,
carbamazepina y fenitona, con inhibidores orales de Xa. El tratamiento de la TEV con dabigatrn
debe evitarse en los pacientes que reciben un inductor de la p-glicoprotena (por ejemplo,
rifampicina) y en aquellos con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml / min) que
reciben inhibidores de la glicoprotena p (p.ej. ketoconazol, amiodarona, claritromicina,
Dronedarona, quinidina y verapamilo).

Los inhibidores directos de la trombina (lepirudina, bivalirudina y argatroban) generalmente slo

se usan para tratar la TVP en pacientes con hipersensibilidad conocida por heparina o
trombocitopenia inducida por heparina. El uso de dabigatrn para trombocitopenia inducida por
heparina no ha sido sistemticamente investigado y debe ser evitado para esta condicin.

Cmo deben los mdicos supervisar la anticoagulacin?

Los mdicos deben usar aPTT para ajustar la dosis de HNF, pero no es necesario hacerlo en
pacientes tratados con HBPM. Las NOAC fueron diseadas especficamente para ser usadas sin
monitoreo.

Actualmente, no hay ensayos validados para evaluar los efectos anticoagulantes de estos
medicamentos. La evidencia para recomendar algoritmos de dosificacin especficos para VKAs
en poblaciones de pacientes definidas es insuficiente; Sin embargo, las dosis iniciales ms bajas
deben ser consideradas para los ancianos. Las VKA deben ser monitoreadas con la proporcin
normalizada internacional cada 4 semanas durante la duracin de la terapia una vez que el nivel
de anticoagulacin sea estable, con el objetivo de obtener una proporcin entre 2 y 3.

Varios metaanlisis han demostrado que el monitoreo domiciliario de VKAs es seguro y eficaz
en pacientes motivados que demuestren competencia para autodiagnstico. Un metanlisis
reciente revel que una estrategia de dosificacin guiada por genotipo en comparacin con los
protocolos de dosificacin estndar no aument el tiempo en el rango teraputico o reducir el
sangrado o las complicaciones tromboemblicas.

Tabla 6. Tratamiento farmacolgico para la TVP

Droga/ Dosis Mecanismo de accin Efectos adversos
LMWH Efecto directo anti-factor Xa; Sangrado, trombocitopenia,
Dalteparina, 200 UI / kg Tambin inhibe la trombina a hipersensibilidad,
SC una vez al da travs de la activacin de la osteoporosis, HIT
Enoxaparina, 1 mg / kg SC antitrombina
cada 12 h o 1,5 mg / kg
cada 24 h
Tinzaparina, 175 UI / kg
SC una vez al da
IV o SC UFH para mantener Aumenta la actividad de la Sangrado, trombocitopenia,
aPTT 1,5 veces el valor de antitrombina, inhibiendo as hipersensibilidad,
control la activacin de la trombina osteoporosis, elevacin de
(y en menor medida la las enzimas hepticas,
actividad del factor Xa) hiperpotasemia, HIT
Fondaparinux Inhibe el factor Xa Sangrado, prpura, anemia
<50 kg, 5 mg SC al da
50-100 kg, 7,5 mg SC
al da
> 100 kg, 10 mg de SC
al da
Derivados de la cumarina: Inhibe la generacin de Hipercoagulabilidad durante
Superposicin de UFH, factores de coagulacin los primeros das de
LMWH o fondaparinux dependientes de la vitamina tratamiento, hemorragia,
durante al menos 5 das y k II, VII, IX y X hipersensibilidad,
hasta INR 2-3 durante 24 h teratogenicidad,
interacciones
medicamentosas, necrosis
cutnea, osteoporosis
Apixaban Efecto directo anti-Xa Sangrado, hipersensibilidad,
Fase aguda *: 10 mg dos interaccin con inductores /
veces al da 7 d seguido inhibidores de p-GP o
de 5 mg dos veces al da citocromo p450
Fase extendida : 2,5 mg
dos veces al da
Rivaroxaban Efecto directo anti-Xa Sangrado, hipersensibilidad,
Fase aguda *: 15 mg dos casos de posible toxicidad
veces al da durante 21 heptica, interaccin con p-
das seguido de 20 mg al GP o inductores / inhibidores
da del citocromo p450
Fase extendida : 20 mg
al da
IV inhibidores directos de la Sangrado, hipersensibilidad,
trombina: reacciones en el lugar de
Lepirudina, 0,1 mg / kg / inyeccin
h
Inhibe directamente la
Bivalirudina, 0,75 mg / kg
actividad de la trombina
de carga IV; Despus 1,75
mg / kg / h
Argatroban, 2 \ mu g / kg
/ min. Considerar la
 reduccin de la dosis en
enfermos crticos
Inhibidor oral directo de la Sangrado, hipersensibilidad,
trombina: dispepsia, posible aumento
Dabigatrn etexilato del riesgo de ACS en
Fase aguda: 150 mg dos comparacin con VKA,
veces al da despus de al interaccin con inductores /
menos 5 das de inhibidores de p-GP
anticoagulacin
parenteral
Fase extendida: 150 mg
dos veces al da
ACS = sndrome coronario agudo; APTT = tiempo de tromboplastina parcial activada; TVP =
trombosis venosa profunda; HIT = trombocitopenia inducida por heparina; INR = ratio
normalizado internacional; IV = intravenosa; HBPM = heparina de bajo peso molecular; P - GP
= p - glicoprotena; SC = subcutneo; UFH = heparina no fraccionada; VKA = antagonista de la
vitamina k.
* Fase aguda = primeros 5-10 das de tratamiento para la TVP aguda.
Fase extendida = periodo despus de los primeros 6 meses de tratamiento.
Fase extendida = periodo despus de los primeros 21 das de tratamiento.

Cundo deben los clnicos detener la anticoagulacin?

Los pacientes con un factor de riesgo reversible de TEV (como embarazo, terapia hormonal,
ciruga, inmovilizacin temporal) deben ser tratados durante 3 meses. Debe tenerse en cuenta
la anticoagulacin prolongada sin un punto de parada preespecificado cuando el paciente tenga
un riesgo bajo de sangrado y TEV no provocada, cncer activo o TEV recurrente.

Los pacientes que reciben terapia prolongada deben tener los riesgos y los beneficios
reevaluados anualmente. Los pacientes con TEV no provocada y niveles elevados de dmero-D
pueden estar en mayor riesgo de recurrencia cuando los niveles de D-dmero se comprueban 1
mes despus de suspender la anticoagulacin.

La obstruccin de vena residual, cuando se comprueba mediante ecografa de compresin al

final del tratamiento previsto, no predice el riesgo de TEV recurrente entre los pacientes con
TEV no provocada, aunque puede predecir el riesgo entre los pacientes con TEV provocada.

Qu opciones estn disponibles para los pacientes que no pueden usar anticoagulantes?

Los filtros de vena cava inferior se pueden utilizar en pacientes con TVP aguda cuando la
anticoagulacin est absolutamente contraindicada (como sangrado activo, ciruga reciente o
accidente cerebrovascular hemorrgico reciente). Sin embargo, estos filtros pueden aumentar
el riesgo de TVP recurrente, y su uso en situaciones distintas de una contraindicacin absoluta a
la anticoagulacin es cuestionable.

Cundo deben los clnicos utilizar la tromblisis?

La terapia tromboltica puede resultar en una lisis ms completa del cogulo sanguneo y reduce
el riesgo de PTS en comparacin con la anticoagulacin sola. Sin embargo, no hay beneficio de
mortalidad para la terapia tromboltica y aumenta el riesgo de sangrado.

Cundo deben los clnicos utilizar la tromblisis?

La terapia tromboltica puede resultar en una lisis ms completa del cogulo sanguneo y reduce
el riesgo de PTS en comparacin con la anticoagulacin sola. Sin embargo, no hay beneficio de
mortalidad para la terapia tromboltica y aumenta el riesgo de sangrado (59). No hay ensayos
 aleatorios que hayan comparado la terapia tromboltica dirigida por el catter con la terapia
tromboltica sistmica. Para la TVP, la ACCP ha recomendado la terapia anticoagulante sola
sobre la terapia tromboltica (39). Se puede considerar la terapia tromboltica en pacientes con
bajo riesgo de sangrado y TVP iliofemoral o gangrena venosa inminente. Tambin puede ser
considerado para los pacientes que estn especialmente preocupados por la prevencin de la
STP, pero menos sobre el riesgo de hemorragia asociada con la terapia tromboltica (39).

Qu modificaciones del tratamiento se necesitan en el embarazo y otros estados

hipercoagulables?

La informacin sobre la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes durante el embarazo es

extremadamente limitada. Las NOAC estn actualmente contraindicadas. Se prefiere la terapia
con HBPM con respecto a la warfarina y la HNF (60). Cuando se utiliza HBPM, no se recomienda
la monitorizacin rutinaria de los niveles de anti-Xa (24). Cuando las pacientes embarazadas
desarrollan TVP, el tratamiento debe continuar durante 3 meses, o hasta 6 semanas despus del
parto, lo que sea ms largo. La warfarina se puede utilizar de forma segura en el perodo
posparto y durante la lactancia.

El tratamiento inicial de la TVP aguda es el mismo (una excepcin puede ser la rara deficiencia
de antitrombina, que requiere dosis ms altas de heparina). La tasa global de TVP recurrente
durante la administracin de warfarina no aument entre los pacientes con defectos
tromboflicos nicos o mltiples en comparacin con los pacientes sin defectos tromboflicos
(61). En general, los pacientes con trombofilia y un primer episodio de TVP deben ser tratados
de manera estndar y no recibir un curso ms largo de anticoagulacin debido a la trombofilia
(4,39). Los mdicos pueden considerar un curso extendido para pacientes con un primer
episodio de TVP y trombofilia que tengan otros factores de riesgo persistentes (por ejemplo
paresia de piernas) o que hayan tenido una trombosis potencialmente mortal, como una
embolia pulmonar casi fatal.

Cmo deben los mdicos tratar la PTS?

PTS se presenta en el 20% -50% de los pacientes despus de la TVP y se caracteriza por sntomas
de dolor recurrente e hinchazn y signos de estasis de cambios en la piel y ulceracin (62). Los
clnicos deben aconsejar a los pacientes con el sndrome para elevar sus pies siempre que sea
posible y deben prescribir medias de compresin graduadas con presiones que van desde 20-40
mmHg, dependiendo de la gravedad del edema. Los pacientes deben ser instruidos para
reemplazar sus medias despus de 6 meses de uso repetido porque pierden la elasticidad
necesaria para mantener la presin adecuada. Las contraindicaciones a las medias de
compresin incluyen enfermedad arterial perifrica severa y heridas abiertas. La compresin
neumtica para pacientes ambulatorios suele reservarse para los pacientes que no responden a
la elevacin del pie y las medias, independientemente de la presencia de trombofilia. La TVP
recurrente tambin debe considerarse en pacientes que desarrollen sntomas y signos de PTS.

Cundo deberan los mdicos considerar consultar a un especialista para tratar la TVP?

Los mdicos deben considerar la posibilidad de consultar a un especialista con experiencia en

medicina vascular y trastornos de la coagulacin para pacientes que tienen TVP recurrente
idioptica; La TVP recurrente mientras se recibe anticoagulacin; Complicaciones que requieren
alternativas a la anticoagulacin; O estn embarazadas.

MEJORA DE LA PRCTICA

Tratamiento ... La mayora de los pacientes con TVP pueden tratarse con seguridad como pacientes
ambulatorios con HBPM. La combinacin de HBPM y VKAs est asociada con un menor riesgo de TVP
recurrente que UFH y VKA. Se encontr que las NOACs eran tan eficaces como la combinacin VKA de LMWH y
se asociaron con un menor riesgo de sangrado. Existen datos contradictorios sobre si las medias de compresin
elstica evitan la PTS. Los pacientes con un factor de riesgo reversible para TEV deben ser tratados durante 3
meses. Se debe considerar un tratamiento ms prolongado cuando el paciente tenga un bajo riesgo de
sangrado y TEV no provocada, cncer activo o TEV recurrente. Los filtros inferiores de la vena cava slo deben
Existen medidas que las partes interesadas utilicen para evaluar la calidad de la atencin de
los pacientes con TEV?

El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ha desarrollado 11 categoras de

condiciones adquiridas en el hospital, algunas de las cuales podran haberse evitado mediante
la aplicacin de directrices basadas en pruebas. CMS requiere la notificacin de estas
condiciones para ajustar los pagos a los hospitales para estas complicaciones. Una de estas
categoras es la prevencin de TEV despus de reemplazo total de rodilla y cadera. Hospital
Compare (http: // medicare.gov/hospitalcompare) recopila informacin sobre la calidad de la
atencin en ms de 4000 hospitales certificados por Medicare. En este sitio web, los usuarios
pueden comparar datos de diferentes hospitales para las siguientes medidas de calidad
relacionadas con la prevencin de TVP: 1) "pacientes que recibieron tratamiento para prevenir
cogulos sanguneos el da o el da despus de la admisin hospitalaria de ciruga", 2) Recibieron
tratamiento para prevenir los cogulos de sangre el da o el da despus de ser admitidos en la
unidad de cuidados intensivos ", y 3)" pacientes que desarrollaron un cogulo de sangre
mientras estaban en el hospital y no recibieron tratamiento que pudiera haberlo prevenido ".
Tambin comparan los datos de los hospitales con respecto a si "los pacientes con cogulos de
sangre fueron dados de alta en un medicamento anticoagulante y recibieron instrucciones
escritas sobre ese medicamento".

Qu recomiendan las organizaciones profesionales con respecto al cuidado de pacientes con

TVP?

En 2012, el ACCP public sus ltimas directrices basadas en la evidencia relacionadas con una
serie de cuestiones en la TVP. Estos incluyen la prevencin (10) y el tratamiento (39). En 2011,
el Colegio Americano de Mdicos public pautas para la profilaxis de TVP en pacientes
hospitalizados (63). El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos public pautas para la
prevencin y tratamiento de la TVP en el embarazo (23) y el manejo de mujeres embarazadas
con trombofilia (22). La National Comprehensive Cancer Network (64) y la Sociedad Americana
de Oncologa Clnica (65) publicaron guas de prctica clnica sobre recomendaciones para la
prevencin y el tratamiento de la TVP en pacientes con cncer. La Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasis emiti pautas para el diagnstico de TVP recurrente (66

Qu es la trombosis venosa profunda?

La trombosis venosa profunda (TVP) es un cogulo de sangre en las venas profundas en la pierna.
Si el cogulo es lo suficientemente grande, puede causar dolor e hinchazn. Es importante tratar
la TVP para que el cogulo no empeore. Adems, el cogulo podra moverse a los pulmones y
causar problemas respiratorios graves, problemas de circulacin e incluso la muerte. La TVP
puede ocurrir:
Si usted no mueve las piernas lo suficiente despus de una lesin
Mientras est en el hospital, cuando est en la cama durante mucho tiempo
Despus de una operacin
 Durante un largo viaje en avin
En algunas personas con cncer
En algunas mujeres que toman pldoras anticonceptivas u hormonas
En personas con sangre que coagula ms fcilmente
Por ninguna razn clara

Cuales son las senales de advertencia?

En aproximadamente la mitad de todos los casos de TVP, puede no haber sntomas. Algunos
sntomas son:
Hinchazn en la pierna, incluyendo el tobillo y el pie
Dolor en la pierna. El dolor a menudo comienza en la pantorrilla y puede sentirse como clicos
Piel que se siente caliente al tacto
Cambios en el color de la piel (enrojecimiento)

Cmo se diagnostica?
Su mdico examinar su pierna. l o ella puede pedir una prueba llamada ultrasonido para ver
si hay un cogulo en las venas de la pierna. El ultrasonido es indoloro y crea una imagen de las
venas. Adems, se pueden hacer anlisis de sangre para comprobar si usted est en un mayor
riesgo de cogulos de sangre.

Como es tratado?
Medicamentos llamados anticoagulantes se administran para prevenir ms cogulos en la pierna
y mantener un cogulo de ir a los pulmones. Las personas con TVP pueden necesitar tomar
anticoagulantes durante muchos meses, a veces ms. Medias especiales, llamadas medias de
presin, pueden ayudar a mantener la pierna de hinchazn mientras el cogulo se est tratando.
Preguntas para mi mdico
Cules son mis factores de riesgo para la TVP?
Qu puedo hacer para prevenir cogulos de sangre en el futuro?
Cules son los riesgos y beneficios de los anticoagulantes?
Qu sntomas requieren atencin de emergencia?
Cunto tiempo necesitar permanecer en anticoagulantes?
Hay alguna actividad que debo evitar? Lnea de fondo
La TVP es un cogulo en las venas de la pierna.
Mientras que algunas TVPs pueden ocurrir sin sntomas notorios, las seales de advertencia
pueden Incluyen dolor e hinchazn de la pierna, enrojecimiento y piel que se siente caliente al
tacto.
La TVP puede ser diagnosticada con examen fsico de la pierna y ultrasonido. Algunos anlisis
de sangre pueden ser necesarios
Se pueden administrar medicamentos denominados anticoagulantes para prevenir nuevos
cogulos sanguneos y para evitar que los cogulos existentes crezcan o viajen a los pulmones.
Tambin se le puede pedir que use una media especial llamada media de presin para prevenir
la hinchazn.