CRISIS

HIPERTENSIVA

PONENTE:
ARMANDO ZAPATA
GOICOCHEA
 Definicin

Lascrisis hipertensivas se definen

como una elevacin aguda de la
presin arterial capaz de llegar a
producir alteraciones estructurales
o funcionales en diferentes
rganos.
FISIOPATOLOGIA

el incremento de La lesin
produccin de
las resistencias endotelial, el
necrosis fibrinoide
vasculares depsito de fibrina
arteriolar
sistmicas y plaquetas,

descenso de los lleva a ms

prdida de la
niveles de las vasoconstriccin y
funcin
sustancias elevacin de las
autorreguladora
vasodilatadoras cifras tensionales

isquemia -
aumenta la estado de
vasoconstriccin -
natriuresis hipovolemia
dao endotelial
LA MAYOR AFECCION

Sistema Nervioso Central

El aparato cardiovascular

Rin
Emergencia hipertensiva

Urgencia hipertensiva
 CLASIFICACION
Urgencia Hipertensiva Elevacin brusca de la presin
arterial , sin que exista disfuncin
de los rganos diana

Elevacin brusca de la presin

arterial , que produce alteracin
Emergencia Hipertensiva de los rganos diana del proceso
hipertensivo ( cerebro, rin,
retina, corazn y vasos
sanguneos), cuya integridad puede
ser daada
5/28/1
irreversiblemente
6
7
 DEFINICIN
OPERACIONAL
Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg
Lesin aguda de rganos blanco

Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin dao
de rgano blanco

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
 Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas:
Documento
de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial
Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2008

DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
 Varon J, Marik PE. The diagnosis and
management of hypertensive crises. CHEST
2000;118:214-27

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARDIACAS
NEUROLGICA VASCULARES

RENAL OTRAS
Emergencia hipertensiva

Este trmino se emplear cuando la subida de la PA

determine sntomas de disfuncin aguda de los
siguientes rganos diana:

Cerebro: Encefalopata hipertensiva, hemorragia e

isquemia.

Corazn . Claudicacin ventricular izquierda y/o angina

hipertensiva.

Rin . Insuficiencia renal progresiva

MANIFESTACIONES CLNICAS
Cefalea, alteracin del estado de
conciencia, focalizacin
NEUROLGICAS Fondo de ojo alterado: exudados,
hemorragia, papiledema.

Angina
CARDIOVASCULARES Disnea, ortopnea, tos

RENALES Oliguria, anuria

EN EL EMBARAZO Preclampsia eclampsia

 Evaluacin del paciente:

Cardiovascula Neurolgic Laboratori

Examen fsico Fondo de ojo
r o o
IMAGENES

Rx de Trax: Descartar edema pulmn Ensachamiento

Mediastinal (Aneurisma Artico)
T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral, hemorragia,
infarto
Se debe tratar de precisar
etiologa
HTA primaria mal tratada.
Enfermedades renales.
Enfermedad hipertensiva gravdica.
Sndrome de exceso de catecolaminas circulantes.
Traumas y tumores cerebrales.
Supresin brusca del tratamiento (sndrome de rebote)
con clonidina, alfa-metildopa y
beta-bloqueadores
Antes del manejo

Realice dos preguntas:

Cun rpidamente debo bajar la presin arterial ?
Hasta que nivel debo bajarla?
Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en
las siguientes premisas :
Edad
Depleccin de Volumen
Antes de comenzar cualquier tratamiento
deberemos tener en cuenta varias consideraciones:

La gravedad de la situacin no debe ser valorada, al

menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por
elevadas que puedan ser.
Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de
descender los valores de PA.
Es preferible una actitud expectante tras reducir las
cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros
momentos
CRISIS HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Objetivos teraputicos
Urgencias Hipertensivas

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas,

o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
 Objetivos teraputicos

Emergencias hipertensivas:

Descenso de la PAD debe ser rpido pero

controlado: entre un 10-15% (mximo 25%),
o conseguir valores de PAD en torno a 110
mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
 ESCALONES TERAPEUTICOS
URGENCIA HIPERTENSIVA
1NIVEL:
Administracin de Captopril o Nifedipino via sublingual.
Si contraindicados administrar frmaco de 2nivel

2NIVEL:
Administracin de Furosemida via intravenosa

3NIVEL:
Administracin de Urapidil via intravenosa. Alternativa Labetalol
IV
 1 ESCALN TERAPETICO
NIFEDIPINO (
Adalatr, caps 10 mg):

Dosis
nica via sublingual, ms rpido y en 30 repertir toma de PA. PA deseada alta con
Tto de base.
Persiste HTA ingreso en Observacin y admin Furosemida.

Actualmente uso discutido

irregular absorcin y efectos 2: vasodilatacin cerebral y efectos
cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazn.

Contraindicado:
Hipertensin intracraneal , ojo en C. Isqumica Tto con nitritos B-
bloqueantes
Puede producir Insuf. miocrdica aguda.

Aunque muy til si seleccionamos pacientes adecuados.

 1ESCALN TERAPEUTICO

CAPTOPRIL: 25 mg

Dosis
Va Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`.
Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg
por misma va. Si en 30` no respuesta pasar a 2 nivel
(ingresar en OBSERVACIN) administrar furosemida IV.

Contraindicado
Hiperpotasemia Insufciencia Renal.
2 ESCALN TERAPETICO

FUROSEMIDA:
(amp 20 mg)

Dosis
Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa
a los 30`.

Contraindaciones:
Precaucin en Cardiopata Isqumica o Aneurisma
disecante de Aorta.
 3ESCALN TERAPETICO

URAPIDIL ( amp de 10 ml con 50 mg)

DOSIS:
Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los
5 min si no respuesta.
Si despus de 15 min de 2 dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla)
via IV en 20 seg.

Perfusin: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21

ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora)
INDICADO:
til en Tto de Encefalopata Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.

CONTRAINDICACIONES

Precaucin en Insuficiencia Heptica grave.

 LABETALOL
(amp de 20 ml con 100mg)

Dosis:
En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o
hasta 100 mg (1 amp).

Perfusin: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a

ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar
de 300 mg total.
Despus (ya con cifras estables) va oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis
inicial de 100 mg/12 h.

Utilizado en Tto de Encefalopata Hipertensiva, AVC 2 a HTA y en

Aneurisma disecante de Aorta.

Contraindicado:
Insuf. Cardiaca con fallo sitlico, Isquemia Arterial perifrica y EPOC
URGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO DE LA
URGENCIA HIPERTENSIVA
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOS

Captopril 25 mg SL c/30 30 min- 6 horas Proteinuria,

min hasta 3 1hora poliuria, oliguria,
dosis rash, prurito

Clonidina 0,1mg c/20min 30min- 6-8 horas Somnolencia,

(0,150mg) VO 2horas sequedad de
0,2mcg/kg/min boca, cefalea,
en infusin EV
nauseas, fatiga,
ortostatismo.
 The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
JAMA
2008;289:2560-2571.

TRATAMIENTO DE LA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
<25 % (minutos a 1 hora)
Luego 160/100110 mmHg en las prximas 26 h.
Reduccin gradual a PA normal en 24 48 h.
 TRATAMIENTO EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Preservar integridad orgnica. Intervalo de 1-2 horas.
Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI.

Medidas generales:
Monitorizacin de PA. FC,
Canalizar via perifrica (drum) iniciar perfusin de SG 5% a
ritmo de 7gotas/min (mantenimiento)
Valoracin horaria del nivel de conciencia.
Sondaje vesical con diuresis horaria.
Otras medidas segn tipo emergencia HTA
VASODILATADORES
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOS

Nitroprusiato 0,25-10 mcg/ Inmediato 1-2 min Nauseas, vmitos,

sodico Kg/min infusin intox. Tiocinatos,
(50mg/2cc) EV, diluido en calambres,
Dextrosa diaforesis
Nitroglicerina 5-10mcg/min 2-5 min 5-10 min Cefalea, vmitos,
(50mg/5cc) infusin EV metahemoglobinemi
diluido en a
dextrosa

Enalaprilato 1,25-5mg c/6 h 15-30 min 6-12 horas Respuesta variable

(2,5mg/2cc) EV diluido,
Otras:
fenoldopam,
nicardipina,
hidralazina
BETABLOQUEANTES

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOS

Labetalol 20-80mg EV 5-10 min 3-6 horas Nauseas, vmitos,

c/10 min broncoespasmo,
0,5-2mg/min en bloqueo cardico,
infusion ortostatismo
Esmolol 250- 1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er
500mcg/Kg/min grado, IC,
en bolus luego broncoespasmo
50-
100mcg/Kg/min
en infusin
 Varon J, Marik PE. The diagnosis and
management of hypertensive crises. CHEST
2000;118:214-27

TRATAMIENTO RECOMENDADO SEGN

CRISIS HIPERTENSIVA
CRISIS
Edema agudo de pulmn
Sindrome coronario agudo
Encefalopatia hipertensiva
Diseccin aguda de la aorta
Eclampsia
Falla renal aguda
TRATAMIENTO
Nitroprusiato + diuretico
Labetalol/esmolol +
nitroglicerina
Labetalol /nicardipina
Esmolol + nitroprusiato
Hidralazina
Nicardipina o verapamilo
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
SITUACIONES ESPECIALES

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive

crises. CHEST 2008;118:214-27
 NEUROLOGICAS

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Sndrome de disfuncin del sistema Nervioso
Central asociada a una crisis hipertensiva.

Eleccin Nitroprusiato sdico. Alternativa Urapidil o Labetalol.

Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfa
metildopa.

Varon J, Marik PE. The diagnosis and

management of hypertensive crises. CHEST
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 ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR

ISQUEMICO:
La reduccin de la PA puede disminuir el flujo sanguneo
cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente
peligroso.

HEMORRAGICO:
la elevacin de la PA puede aumentar el sangrado. La
reduccin de la PA es fundamental para evitar el aumento del
sangrado y la probabilidad de resangrado

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive

crises. CHEST 2008;118:214-27
 ACV Hemorrgico O Tromboembolico:

No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto

urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.

Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sdico Via IV.

ACV Isqumico
No tratar PAS<170mmHg en AVC Hemorrgico por control con medidas generales.

Si PA = > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1 medicin iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h Lisinopril

(Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.
 CARDIOVASCULARES
SINDROME CORONARIO AGUDO:
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular
sistmica y mejorar la perfusin coronaria.

DISECCION AORTICA AGUDA:

El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a
5 cms.

La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza

en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco
artico y 10 % en la aorta toracoabdominal

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST
 DISECCION AORTICA

Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados en

esta situacion clinica.

La meta es disminuir la presion arterial sistemica a

100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.

El tratamiento ideal es una combinacion de

nitroprusiato y propranol o labetalol.

Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un

betabloqueador.
 EDEMA PULMONAR
Objetivo es utilizar frmacos que disminuyan la precarga
y la postcarga.

Hipertension en paciente con disfuncion ventricular

aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser
tratada preferencialmente con vasodilatadores.
Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico
como furosemida.

Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco

(hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad
(labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser
usados en fases agudas. (
 OTRAS CAUSAS

RENALES:
La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la
Hipertensin arterial severa

CIRUGIA
Una PA previa a la ciruga >180/110, o con menores cifras de PA y
lesin de rganos diana, es motivo para aplazar la intervencin.

PREECLAMPSIA:
La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una
mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST
2008;118:214-27
TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST
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Conclusiones
Emergencia Hipertensiva

El diagnostico de Emergencia Hipertensiva

depende mas de la patologia acompaante
( cerebro, retina, corazon, aorta rion ) y el estado
clinico del paciente que de la cifras absolutas de de
la PA.

No hay cifras especificas para hacer el

diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque
valores >180/>120 (110) se han usado como
referencia en el reciente analisis de tratamiento
hecho por la Colaboracion Cochran.
 Conclusiones
Metas de RX de Emergencias

1. Reducir presin diastlica a 110100 mm Hg en 2 a 6

horas con medicamentos parenterales apropiados para
la situacin clnica como nitro prusiato, nitroglicerina,
hidralazina o labetalol. Enalaprilato.

2. Reduccin mxima no debe exceder 25%.

* Mayor reduccin puede interferir con autorregulacin
vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminucin de la funcin renal que usualmente

es reversible.
Conclusiones
Urgencia Hipertensiva

Urgencias Hipertensivas pueden presentarse

como hipertensin arterial de larga evolucinon
con severas elevaciones de la presin arterial,
con sntomas pero sin compromiso cerebral,
retina, corazn, aorta y rin.

Esta situacin clnica no requiere reduccin

inmediata de la PA con agentes parenterales.

La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en

horas a das.
 Conclusiones

Urgencia Hipertensiva
El tratamiento usualmente es por via oral. (captopril,
nifedipina, clonidina o nitroglicerina )

No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia

a estos pacientes. Hay evidencia de que reduccin rpida de
la PA pudiera producir efectos indeseables como isquemia
cerebral o infarto del miocardio.

En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio

excepto en algunos casos donde admisin al hospital es lo
indicado
Romper la capsula de nifedipino para obtener el liquido no esta
indicado
Gracias