Tromboembolismo

pulmonar
 Introduccin
El TEP es el enclavamiento de diverso
material, habitualmente (95%)
cogulos sanguneos procedentes del
sistema venoso, en el rbol arterial
pulmonar.
Est estrechamente ligado a la TVP
(estimndose que un 10% de estas
producirn un TEP)
 En la actualidad se utiliza el trmino de
ETV para resaltar que son
manifestaciones de una misma
enfermedad.
Con mucha menor frecuencia el material
embolizado puede ser aire, grasa sea,
lquido amnitico, acmulos de bacterias
o parsitos, clulas neoplsicas, o
sustancias exgenas como talco o
contrastes radiolgicos.
 Enfermedad tromboemblica
venosa
Incidencia: 1 paciente por cada 1000
hab/ao.(similar a la enfermedad
vascular cerebral).
79%TEP presentan TVP concomitante
(si no aparece, en la mayora de los
casos ha migrado.
50% de las TVP proximales
desencadenan TEP.
30% RIP sin tto.
 Enfermedad tromboemblica
venosa
Difcil
diagnstico:menos del 30% se
diagnostican correctamente premortem,
y menos del 50% de las sospechas se
confirma
Alta morbimortalidad: muertes evitables
entre 25-75% segn series de autopsias.
20-50% de los pacientes con TVP
presentan un TEP silente.
 Variosfactores influyen en la
incidencia del TEP. El uso sistemtico
de heparina profilctica en pacientes
ingresados con factores de riesgo,
tiende a disminuir su incidencia. Y la
mayor difusin de vas venosas
centrales, el uso de catteres y la
mayor supervivencia de enfermos
neoplsicos la estn aumentando.
 ETIOPATOGENIA. FACTORES DE
RIESGO
La mayor parte de los mbolos (95%)
corresponden a cogulos sanguneos
procedentes del sistema venoso profundo de
las EEII, siendo los de territorios venosos
proximales (ilacas, femorales, poplteas) los
que con ms frecuencia producen TEP
clnicamente significativos. La mayor parte de
estos trombos dependen del crecimiento de los
originados por debajo de la rodilla, donde la
TVP es ms frecuente aunque mucho menos
embolgena.
 Hasta en 1/3 de pacientes con TEP, no se
pueden evidenciar trombos en EEII. En
estos casos se estima que el trombo se
ha desprendido sin dejar secuelas en las
venas, o bien que procede de territorios
habitualmente no explorados ,como son
las venas plvicas, las renales, la cava,
las cavidades cardiacas derechas o las
EESS.
 Factores de riesgo para
tromboembolismo venoso
 Factores de riesgo para
tromboembolismo venoso
En funcin de la edad:
-<50 aos: antecedente traumtico
-50-69 aos: neoplasias
-70-79 aos: cirugas y enfermedades
mdicas (enfermedad vascular cerebral,
neumona, descompensacin EPOC)
->79 aos: inmovilizacin persistente
o transitoria y postoperatorio.
 Patogenia de TEP
Laoclusin aguda de la circulacin arterial
pulmonar produce:
-Aumento del espacio muerto (alteracin de
relacin ventilacin/perfusin)
-Aumento de resistencia vas respiratorias
(broncoconstriccin refleja)
-Hipoxemia
-Hiperventilacin
-Disminucin de distensibilidad pulmonar
-Aumento resistencia vascular pulmonar
-Sobrecarga ventrculo derecho
 Clnica
Sntoma ms frecuente es la disnea y
el signo la taquipnea.
Disnea sbita o inexpicable.
Tos, dolor pleurtico y hemoptisis.
Sncope o shock.
insuficiencia cardiaca derecha aislada.
Muerte sbita.
 Clnica
El TEP es el gran enmascarador
pensar en ello si no mejora con el tto
estndar de la enfermedad.
Todo paciente con:-disnea/taquipnea.
-dolor pleurtico.
-hemoptisis.
Buscar factores de riesgo y explicacin
clnica.
 Diagnostico diferencial
Cardiopata isqumica (sndrome coronario agudo)
Patologa de grandes vasos (diseccin de aorta,
HTP).
Insuficiencia cardiaca.
Pericarditis.
Infeccin respiratoria (EPOC reagudizado,
exacerbacin del asma, neumona, bronquitis,
pleuresa).
Neumotrax
musculoesquelticas (fracturas costales,
costocondritis).
Ansiedad.
 Probabilidad clnica de TEP
Escalas validadas:
Wells et al. Punta + la variable
subjetiva.
Grupo de Ginebra. Todas las variables
son objetivas
Escalas no validadas:

Miniati et al. Necesita de clculo complejo

Kline et al. Indice de shock no validado.
 Probabilidad clnica de TEP
Criterios de Wells
Sntomas clnicos de TVP 3,0
Otros diagnsticos menos probables 3,0
Frecuencia cardiaca >100 lpm 1,5
Inmovilizacin o ciruga en las 4 ult sem 1,5
Antecedentes de TVP o TEP 1,5
Hemoptisis 1,0
Cncer 1,0
 Probabilidad clnica de TEP
simplificada
Probable >4
Improbable <4
 Probabilidad clnica de TEP
Escala de Ginebra:
Ciruga reciente 3
Antecedentes de TVP o TEP 3
pO2 <48,7 mmHg 4
pO2 48,7-59,9 mmHg 3
pO2 60-71,2 mmHg 2
pCO2<36 mmHg 2
pCO2 36-39 mmHg 1
Edad >80 aos 2
Edad 60-79 aos 1
Frc card >100 lpm 1
Atelectasias 1
Elevacin de hemidiafragma 1
 Probabilidad clnica de TEP:
Baja <4
Intermedia 4-8
Alta >8
 DIAGNOSTICO
Lasospecha de TEP est basada en
datos clnicos. La RX de trax, el ECG y
la analtica, sirven para acrecentar la
sospecha inicial, descartando otras
enfermedades. Para su confirmacin se
precisan pruebas ms especficas,
unas destinadas a buscar la fuente de
mbolos y otras a diagnosticar la
embolia propiamente dicha.
 Exploraciones
complementarias
A) Rx Trax: en ocasiones es normal, aunque la
ausencia de anomalas radiolgicas en un paciente
con disnea sbita e hipoxemia aumenta la
probabilidad de TEP.
Hasta el 80% de los pacientes con TEP presentan
alteraciones rx. Estas son:
- Elevacin de hemidiafragma y descenso de cisuras,
por prdida de volumen pulmonar, y atelectasias
laminares basales, todo en relacin con alteraciones
de la produccin de surfactante. Son frecuentes pero
poco especficas.
- Pequeos infiltrados alveolares en zonas de edema o
hemorragia alveolar.
 Zonas de oligohemia pulmonar =
signo de Westermark, que cuando son
evidentes tienen valor diagnostico.
 Calibre aumentado de las arterias
pulmonares centrales, que suele ser
ms evidente para la arteria pulmonar
derecha. Este hallazgo es ms vlido
cuando se dispone de Rx previas.(signo
de Palla).
Aumento del ndice cardiotorcico, por
dilatacin de las cavidades derechas.
Se ve con poca frecuencia.
 En casos de infarto pulmonar asociado se producen:
- Condensaciones perifricas de distribuccin segmentaria que
disminuyen hacia el hilio, o a veces de convexidad hacia el
hilio con base pleural (joroba de Hamptom) por lo general
menores de 4cm, aunque pueden ocupar un lbulo entero,
habitualmente en lbulos infs(70%) y prximos a los senos
costofrnicos. Con frecuencia son bilaterales y mltiples.
Pocas veces presentan broncograma areo y es raro que se
caviten, sugiriendo as embolia sptica o infeccin local
sobreaadida. Pueden aparecer a las 24h del TEP o las pocos
das. A veces se resuelven en pocos das, pero pueden tardar
semanas en desaparecer, e incluso dejar cicatriz residual.
- Derrame pleural que puede ser bilateral, generalmente de
escasa cantidad aunque pueden ocupar 1/3 del hemitrax, sin
relacin con la severidad del infarto.
 B) ECG
Hay alteraciones en 70-80%.Permite
descartar dcos como la CI y pericarditis.
Los hallazgos frecuentes son:
-Taquicardia sinusal.
-Arritmias supraventriculares (flutter y
FA). Presencia de flutter sin cardiopata
asociada debe hacer pensar en el dco.
-Alteraciones inespecficas de la
repolarizacin, debidas a la hipoxemia.
 Signos de sobrecarga derecha:
- Onda T alta y picuda (p pulmonale), por
dilatacin de AD.
- Bloqueo completo o incompleto de rama
drch de HH.
- Patrn Q3T3S1(Mc Guinn-White) aparece
25% enfermos.
- Inversin de las ondas T en V1-V4
-Descenso de ST en D2,D3 y aVF
- Hipertrofia de VD
 Electrocardiograma
El ECG es frecuentemente anormal.
Los hallazgos tienen poca sensibilidad y
especificidad.
Papel significativo en el pronstico.
La presencia de arritmias
auriculares,BRD, onda Q inferior, onda T
invertida y cambios de ST en precordiales
puede ser asociado con peor pronstico.
 c) Analtica
Elhemograma y Bq general son
normales o presentan alteraciones
inespecficas como leucocitosis y
aumento de niveles plasmticos de
LDH y GOT, con BrB normal. No tiene
dco y descarta anemia severa.
 Dimero-D
Productos de degradacin de fibrina.
Se determina por ELISA, siendo su punto de
corte 400microgr/l.
Presenta alta sensibilidad (95%), y valor
predictivo negativo (97%).
No es til en pacientes ancianos ni
hospitalizados:
-mayor comorbilidad
-menos frecuente que sea negativo.
 Dmero-D

SOLO UTIL SI ES NEGATIVO JUNTO A

PROBABILIDAD CLINICA BAJA O
MODERADA.
EL DIMERO-D NEGATIVO NO EXCLUYE
EL TEP CUANDO LA PROBABILIDAD
CLINICA ES ALTA.
 Dmero-D
Causas de aumento en plasma:
- IAM, FA, ACVA.
- CID.
- Eclampsia y preclampsia.
- ICC.
- Sepsis e infeccin severa.
- Traumatismo o ciruga.
- Neoplasia.
- IRA o sndrome nefrtico.
 Gasometra arterial
Los hallazgos caractersticos son:
- Hipoxemia
- Hipocapnia
- Alcalosis respiratoria
- Aumento del gradiente de oxgeno alveolo-arterial
No tiene utilidad en el diagnstico:
- La Pa O2 est entre 85-105 mmHg en
aproximadamente 20% de los pacientes con TEP, y
un 5% tienen un gradiente alveolar normal.
- La GAB no tiene un papel en excluir o establecer
TEP.
 Investigacin de la fuente de
mbolos
A)Flebografa : tcnica invasiva
permite visualizar venas de EEII, pelvis
y VCI, pudiendo demostrar defectos de
repleccin u obstruccin vascular. Es
dolorosa y ha sido desplazada por
otras tcnicas no invasivas.
 B) ECO DOPPLER: se debe hacer de
urgencia. No invasiva. Se consideran
criterios dcos de TVP
-Presencia de material ecognico
intraluminal
-distensin venosa, o existencia de
circulacin colateral.
-Imposibilidad de colapsar completamente la
vena.
-Ausencia de flujo venoso espontneo.
 C)Otras tcnicas, pletismografa de
impedancia y fibringeno marcado con
I125 y RMN.
 Investigacin de la embolia
pulmonar
A) GGP es la 1 exploracin especfica a
realizar en un TEP hemodinmicamente
estable. Se debe realizar en 1 24-
48h.Su rendimiento baja en enfermos
con patologa pulmonar crnica que
presentan reas mal ventiladas o
perfundidas.
Si no es Dco en baja probabilidad
clnica o moderada con Dmero-D(-), no
son necesarias ms pruebas.
 B)TAC helicoidal, es rpido y tiene
sensibilidad sup al 83-92%. Puede
proporcionar un dco alternativo en
caso de no confirmarse TEP.
 Angio-TAC vs GGP
mayor sensibilidad y especificidad.
Menor variabilidad interobservador.
Aporta diagnsticos alternativos.
Ms accesible fuera de horas
asistenciales.
Evita ms pruebas diagnsticas.
Limitacin en TEP subsegmentarios (de
escasa significacin clnica).
Limitacin en insuficiencia renal.
 C) Arteriografa, tcnica invasiva mediante la
inyeccin de contraste, es la ltima prueba en
realizar solo si hay dudas dcas. Contraindicada
si existe HTTP severa o IAM reciente.
D) Ecocardiografa, no invasiva y rpida y
realizable en la cabecera del enfermo. La
transesofgica permite visualizar trombos en
tronco y ramas principales de la art pulmonar
E)Otras tcnicas RMN, angioscopia
Algoritmo dco
 Dco diferencial
HTP primaria
Neumonas y empiema
Neumotrax, CI aguda, Pericarditis
IAM; diseccin artica, taponamiento
pericrdico, s distres resp del adulto
 Tratamiento
TEP masivo: - soporte ventilatorio
- fluidoterapia
- drogas vasoactivas
- bolo inmediato de heparina no
fraccionada.
- trombolisis y/o embolectoma.
Iniciar heparina ante sospecha moderada o
alta, hasta confirmacin diagnstica.
 Tratamiento
HBPM o no fraccionada durante 5 das
mnimo a dosis individualizada.
Anticoagulacin oral superpuesta a
heparina durante 5 das, y suspender
cuando INR teraputico(2-3) durante 2
das consecutivos.
 La duracin de anticoagulacin es
variable:
a) primer episodio con factor de riesgo
reversible:3-6 meses.
b) Episodios recurrentes o factor de
riesgo continuo: indefinido.
Valorar filtro cava:
- contraindicacin anticoagulacin
- tromboembolismo recurrente a pesar
de adecuada anticoagulacin.
- embolismo crnico recurrente con HTP
 Tratamiento
Criterios de ingreso en UCI:
- inestabilidad hemodinmica
- TEP masivo
- Disfuncin del ventrculo derecho.
- Elevacin significativa troponina
Criterios de trombolisis:
- TEP masivo e inestabilidad hemodinmica
- disfuncin del VD sin hipotensin
- ausencia de contraindicacin.
 HBPM (fraccionadas).Se ponen va sc
 Profilaxis

HBPM (dosis ptima en funcin tipo de heparina) 1

administracin /24h, mientras persista encamamiento o
inmovilizacin.
Ciruga con riesgo moderado-alto
- R. moderado: ciruga menor en pacientes con FRA, o no >
entre 40-60, o mayor en <40 sin FRA.
-R. alto: ciruga no mayor en >60 o con FRA, o mayor en
>40a o FRA.
-R muy alto:ciruga mayor en >40 con FRA o artroplastia de
cadera, rodilla, fractura de cadera, trauma mayor.
Encamados no quirrgicos de riesgo
- pacientes ingresados con IC o enfermedad respiratoria
severa,encamados y uno ms factores de riesgo adicionales.
PROFILAXIS