PANCREATITIS AGUDA

RESUMEN
La revision del CONSENSO DE ATLANTA : Id. 2 fases:
temprana y tarda
Severidad:
Leve: la forma ms comn, no presenta falla de rgano NI
complicaciones locales o sistmicas. Resuelve en la primera
semana.

Moderada: Presencia de disfuncin de rgano

TRANSITORIO, complicaciones locales o exacerbacin de la
comorbilidad enfermedad.

Grave se define por Insuficiencia persistente de rganos > 48

 DEFINICIONES FALLA DE ORGANOS
Deben evaluarse tres sistemas organicos: respiratorio,
cardiovascular, renal
La falla orgnica se define como 2 o ms para uno de estos
tres sistemas de rganos usando El sistema de puntuacin
Marshall modificado.

El sistema de puntuacin Marshall modificado tiene el mrito

de la sencillez, Aplicabilidad a travs de los centros
internacionales, y estratificar la gravedad de la enfermedad
con facilidad y objetividad
ATLANTA 2012
Se prefiere el sistema de puntuacin de Marshall
modificado al puntaje de SOFA , Que es para pacientes
manejados en una unidad de cuidados intensivos Y que
tenga en cuenta el uso de sustancias inotrpicas y
respiratorias apoyo.

Ambos mtodos de puntuacin tienen la ventaja de

poder ser utilizado en la presentacin y repetido
diariamente.

Tambin permiten la estratificacin de la gravedad de la

insuficiencia de rganos, Aunque eso no es parte de la
ATLANTA
Definicin de complicaciones
Son la coleccin aguda de lquido peripancretico,
Pseudocisto,
Coleccin necrtica aguda
Necrosis ENCAPSULADA
Definicin de complicaciones sistmicas.
Exacerbacin de la comorbilidad preexistente, (p/e
Enfermedad de las arterias o enfermedad pulmonar
crnica), precipitada por la pancreatitis
GUIAS COLEGIO AMERICANO GASTROENTEROLOGIA 2013

Se identifican DOS ETAPAS:

Temprana < 1 semana: SIRS y/o Falla organica

Tardia , > 1 semana, complicaciones locales

Complicaciones locales: colecciones peripancreaticas,

necrosis (peri) pancreaticas (esteriles o infectadas),
pseudoquistes, y necrosis con paredes (estriles o infectadas).
La necrosis extrapancretica aislada tambin se incluye bajo el
trmino pancreatitis necrotizante;
GUIAS COLEGIO AMERICANO GASTROENTEROLOGIA 2013

SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS
LEVE: DISFUNCION organica y/o necrosis pancreatica
MODERADA: Disfuncion organica transitoria o
complicaciones locales o sistemticas en ausencia de
insuficiencia orgnica persistente
GRAVE :presencia de Falla orgnica >48 h y / o
muerte. (Histricamente, en ausencia de insuficiencia
orgnica, las complicaciones locales de la pancreatitis,
como la necrosis pancretica, tambin se consideraron
enfermedad grave)
Atlanta criteria (1992)
PA LEVE
Absence of organ failure
Absence of local complications
Severe acute pancreatitis
1.Local complicationsAND/OR
2.Organ failure
GI bleeding (> 500 cc/24 hr)
Shock SBP 90 mm Hg
PaO 2 60%
Creatinine 2 mg/dl
Persistent organ failure is now defined by a Modified Marshal Score 2 o > puntos
Atlanta Revision (2012)
PA LEVE
Absence of organ failure
Absence of local complications
Moderately severe acute pancreatitis
1.Local complicationsAND/OR
2.Transient organ failure (< 48 h)
Severe acute pancreatitis
Persistent organ failure > 48 ha
 PANCREATITIS AGUDA

Clasificacin Internacional y Multidisciplinaria de la

Pancreatitis Aguda: Edicin espanola 2013
E. Marav-Poma et al
PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION BALTHAZAR PANCREATITIS AGUDA
ESCALA DE BALTHAZAR
PANCREATITIS AGUDA

A : Pncreas Normal

B: Aumento del volumen del pncreas (focal o difuso) y conservacin

del contorno de la glndula

C: inflamacin del pncreas y grasa peripancretica con prdida de los

contornos

D: Presencia de coleccin peripancretica nica, mal definida o flemn

E: Presencia de colecciones lquidas peripancreticas y a distancia 2 o

ms colecciones pancreticas
PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
PANCREATITIS AGUDA

1. Pancreatitis aguda leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de

la necrosis (peri) pancretica como de fallo orgnico.

2. Pancreatitis aguda moderada (PAM) se caracteriza por la presencia

de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico
transitorio.

3. Pancreatitis aguda grave (PAG) se caracteriza por la presencia de

cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico
persistente.

4. Pancreatitis aguda crtica (PAC) se caracteriza por la presencia de

necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente.
 PORQUE UNA NUEVA CLASIFICACION PANCREATITIS
AGUDA

Se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores que son

predictivos de gravedad.

El uso de sistemas de puntuacin multifactoriales (p.e. APACHE II o

Ranson) para predecir la gravedad fue incorporada hace mas de 2
dcadas (Atlanta)

No se dispona de Imgenes de alta calidad

no se reconoca la importancia de la insuficiencia de rganos en la

evolucin de una pancreatitis aguda
PORQUE UNA NUEVA CLASIFICACION PANCREATITIS
AGUDA

La nueva clasificacin define la gravedad nicamente sobre la base de

factores que tienen una asociacin causal con la gravedad.

Basado en el concepto de causa-efecto, estos factores en pacientes con

pancreatitis aguda son: la necrosis (peri) pancretica y el fracaso de
rganos

Esto contrasta con los intentos empricos que vinculan la gravedad de

la pancreatitis aguda con acontecimientos no causales como la
hospitalizacin prolongada, la necesidad de una intervencin y la
muerte
DETERMINANTES DE GRAVEDAD PANCREATITIS AGUDA

Necrosis peri Ausente

pancretica Estril
Infectada

Ausente
Falla de un Transitorio
rgano Persistente
 PANCREATITIS AGUDA

Radiologa
intervencionist
a
Endoscopi
a
intervencionis Intensivist
ta a
MANEJO
MULTIDICLIPLINARIO
Cirujano
con
Internista Experiencia
Bilio
pancretica
GUIAS DE TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDA

Pancreatitis Sala
leve y gener
moderada al

Pancreatitis grave
UCI
Pancreatitis Critica
BIOMARCADORES PANCREATITIS AGUDA

1. PCR al las 48 horas del inicio de los sntomas (150 mg/l)

Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC

2. Interleucina-6 (IL-6)
Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.

3. Procalcitonina.
Si es mayor de 0.5 ng/ml
En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estril
de
infectada
 GUIAS TERAPEUTICAS PANCREATITIS AGUDA

Alimentacin
Reposicin de la volemia
Manejo del dolor.
Inhibidores de las proteasas.
Manejo del sndrome hipertensivo intrabdominal.
Uso de antibiticos y anti fngicos.
Radiologa intervencionista
Endoscopia invasiva y ciruga
 ALIMENTACION PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la nutricin temprana es fundamental en la
evolucin del cuadro e indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.

Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a mayor ndice de necrosis infectada
y fallo multiorganico.

Pancreatitis aguda leve:

1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas

2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso si hay vomito incoercible.

3. Se recomienda el uso de glutamina

4. No se recomienda uso de probioticos

ALIMENTACION PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA MODERADA, GRAVE Y CRITICA:

Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas despus de la

reanimacin inicial.

La alimentacin enteral va sonda naso yeyunal Se prefiere sobre la NPT.

Aporte calrico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia de

glucosa, Lpidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Protenas 1- 1.8 g/kg/dia
ALIMENTACION PANCREATITIS AGUDA

1. La administracin precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72

horas, siendo las mas importantes las primeras 24 h.

2. Administracin progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la

administracin masiva de lquidos sobre todo en las primeras 24 horas. Mas
de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.

3. Se prefiere la solucin cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN

0.9%)

4. Monitorizacin mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM 65 mml Hg

 MANEJO DEL DOLOR PANCREATITIS AGUDA

Control del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o bloqueo peridual.

Relacin directamente proporcional entre intensidad de dolor y evolucin
hacia las etapas graves.
No existe pauta consensuada del analgsico a utilizar, debe elegirse en base
a la intensidad del dolor.
Puede decidirse entre Aines, Opiceos y no Opiceos.
Analgesia por infusin de bomba controlada por el paciente es una magnifica
alternativa
MANEJO DEL DOLOR PANCREATITIS AGUDA

Analgsico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.

Opiceos va endgenos, no usar Morfina. (espasmo en esfnter )

La sedacin puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia o en

pacientes con ventilacin mecnica.

Bloqueadores H2: ningn efecto en el dolor ni la evolucin. Paciente con

antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba de protones.

Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo loco-regional

con cateter
 PANCREATITIS AGUDA

Infusin endovenosa de inhibidores de las proteasas puede

reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y PAC
Administracin intrarterial local de inhibidores de las proteasas en
fase temprana de PAPG disminuye las complicaciones y la
infeccin.
Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de la
tripsina mas recomendados.
Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en pancreatitis
aguda leve o moderada.
 PRESION INTRAABDOMINAL PANCREATITIS AGUDA
Presin intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las complicaciones

Presin intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.

Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC. C/6 h, atreves de
la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.
Disminuir la PIA con tcnicas conservadoras : (diurticos, SNG,
metoclopramida, neostigmina, sedacin. Quirrgicas: Drenaje percutneo,
laparostomias descompresora
Si no hay necrosis infectada y amerita laparotoma descompresora es muy
importante no intentar necrosectomia.
ANTIBIOTICOS Y ANTIFUNGICOS PANCREATITIS AGUDA

No se recomienda el uso de antibiticos en PAL, PAM o PAG con o sin

necrosis( No evidencia de mejora con su uso)

Tratamiento profilctico anti fngico(Fluconazol) no es de consenso.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem, meropenem ,

carbapenem. No exceder las dos semanas.
 RADIOLOGIA INVASIVA PANCREATITIS AGUDA

TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas solo en duda
diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta las 72 horas.

MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al medio de contraste.

Si existe sospecha de infeccin de necrosis pancretica la primera alternativa de

abordaje es puncin dirigida por US o TAC.

Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.

Esta tcnica estar en dependencia de la disponibilidad y experiencia del personal

ECOENDOSCOPIA PANCREATITIS AGUDA
La necrosis pancretica infectada deber ser abordada en forma escalonada:
manejo medico, drenaje radiolgico, drenaje endoscpico, y por ultimo drenaje
quirrgico.

El momento adecuado para drenaje de necrosis pancretica infestada es a la

3ra- 4ta semana.

El drenaje endoscpico transmural gstrico y la ecoendoscopia es el tratamiento

quirrgico de eleccin en necrosis infestada en Px estabilidad hemodinamica.

La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en caso de

pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no colangitis: diferir CPRE

Si no se dispone de las opciones endoscpicas se pasara a las alternativas

quirrgicas.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO PANCREATITIS AGUDA

Abordaje quirrgico de necrosis estril se asocia a mayor morbilidad.

Necrosis infestada: Primera opcin quirrgica es la necrosectomia con tcnica

cerrada (laparoscpica)

Necrosectomia por laparotoma con abdomen abierto o abdomen excluido

Abordaje extraperitoneal o por lumbotoma.

Si concomita enfermedad de la vescula y el paciente esta estable debe

realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe realizar
 CUANDO OPERAR PANCREATITIS AGUDA

Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana

Ciruga en las primeras dos semanas solo en caso de:

1. FMO y duda Dx con isquemia mesentrica
2. Sospecha de vscera hueca perforada.
3. Aparicin de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresin sin
necrosectomia.

4. Puede combinarse tcnicas radiolgicas, endoscpicas y quirrgicas

A QUIENES OPERAR PANCREATITIS AGUDA

1. Necrosis infestada mas deterioro clnico.

2. Necrosis infestada sin deterioro clnico en sitios donde no se pueda

realizar abordaje endoscpico o radiolgico.

3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolucin clnica despus de

la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca, Obstruccin intestinal

secundaria

5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de

CPRE
MUCHAS GRACIAS