UCI

CUIDADOS NEUROLGICOS

BAEZ PAMELA
GARCETE JOSAS
MERCADO CINTHIA
VIVEROS JESSICA
HIPERTENSIN INTRACRANEAL
 DEFINICIN
Elevacin sostenida de la presin intracraneal (PIC)
por encima de sus valores normales (0 15 mmHg)
originada por la prdida de los mecanismos
compensatorios o la ruptura del equilibrio existente
entre el crneo y su contenido (volumen de lquido
cefalorraqudeo) [VLCR], volumen sanguneo
cerebral [VCL] y volumen del parnquima cerebral
[VPC]).
 VALORACIN

En la unidad de cuidados intensivos el paciente suele tener las

funciones neurolgicas monitorizadas, pudiendo objetivarse la
hipertensin intracraneal (HIC) por un aumento sostenido de la PIC
mayor a 20 MMHG.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
PUEDEN PRESENTARSE DE FORMA BRUSCA O PROGRESIVA
cefalea,
vmitos, deterioro del nivel de conciencia,
signos oculares y pupilares (miosis inicial y midriasis y pupilas perezosas o fijas
posteriormente un o bilateralmente),
alteraciones cardiovasculares (hipertensin arterial inicial con aumento de la
presin de pulso y posteriormente hipotensin con posible aparicin de
arritmias),
alteraciones respiratorias (respiraciones de cheyne-stokes), apnutica o atxica e
hiperventilacin) y signos de herniacin cerebral,
exacerbndose los nombrados anteriormente y llegando al para respiratorio y a la
muerte)
 ACTIVIDADES DE ENFERMERA

1. observacin y valoracin de los 7. posicin del paciente

signos y sntomas de hic
2. realizar soporte vital bsico o
avanzado si fuera necesario
3. aplicacin de tratamiento para el
control emprico de la hic segn
requerimiento medico
4. monitorizar y controlar las
constantes vitales
5. manejo respiratorio
6. manejo hemodinmico
8. cuidado del entorno y
manipulacin del paciente
9. analgesia y sedacin
10. manejo hidroelectroltico
11. control de la temperatura
12. control de estmulos fisiolgicos
1. OBSERVACIN Y VALORACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE
HIC
. Se anotarn en la hoja de seguimiento de enfermera con el mayor detalle
posible, utilizando los medios y escalas de valoracin vigentes en la institucin y
realizando la valoracin con la frecuencia necesaria segn el estado del paciente
o requerimiento mdico.
. Si el paciente tiene monitorizada la PIC: valor, patrn de la onda (morfologa) y
duracin del episodio de hic (recordar que un aumento puntual de la pic no se
considera hic).
2. REALIZAR SOPORTE VITAL BSICO O AVANZADO SI FUERA
NECESARIO
.Comprobar la permeabilidad de la va area, comprobar si la
ventilacin y la oxigenacin son adecuadas. si fuera necesario,
colocar cnula orofaringea y aspirar secreciones o bien asistir la
intubacin endotraqueal del paciente segn requerimiento mdico y
realizar los cuidados posteriores a esta, as como los de la ventilacin
mecnica.
.Canalizar va venosa perifrica o asistir a la colocacin de va venosa
central o catter arterial y administrar medicacin segn
requerimiento mdico.
3. APLICACIN DE TRATAMIENTO PARA EL CONTROL EMPRICO DE
LA HIC SEGN REQUERIMIENTO MEDICO

Administracin de manitol iv (0,25 1g/kg) o suero salino hipertnico (1 2

cc/kg)
Administracin de sedacin y/o relajacin. benzodiacepinas (diazepam,
midazolam), opiceos (morfina, fentanilo) y relajantes no despolarizantes
(pancuronio, vencuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio).
Hiperventilacin mediante baln autoinsuflable o ventilacin manual (VM).
4. MONITORIZAR Y CONTROLAR LAS CONSTANTES VITALES
Aparte de la monitorizacin y control de las constantes vitales bsicas se
recomienda la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) y una
monitorizacin neurolgica bsica o avanzada, a eleccin mdica y segn el estado
del paciente.

Monitorizacin neurolgica bsica:

PIC, mediante dispositivos intracraneales, preferiblemente catter
intraventricular o intraparequimatoso, en este orden y a eleccin del neurocirujano/
mdico responsable
Presin de perfusin cerebral (PPC= presiona arterial media PAM PIC),
monitorizada de forma continua mediante monitorizacin de la PIC y la PA
invasiva.
MONITORIZACIN NEUROLGICA AVANZADA ADEMS DE LA
MONITORIZACIN BSICA:
Temperatura central, mediante catter venoso central, sensor rectal,
esofgico o vesical; co2 espirado final (co2ef); saturacin de oxigeno de la
sangre venosa en el bulbo de la vena yugular interna (sy02);
electroencefalograma, Dopler transcraneal.
Opcional (en estudio/experimentacin):
Presin tisular cerebral de oxigeno (ptio2); ndice biespectral (bis),
microdialisis cerebral.
Es posible a requerimiento mdico, que se realice tac o resonancia
magntica nuclear craneal para justificar la causa de aparicin de la HIC.
5.MANEJO RESPIRATORIO
Controlar una paco2 entre 35-40 mmHg mediante actividades de enfermera
(aspiracin de secreciones pre oxigenar con fio2 de 1 durante un minuto y no
exceder en 15 segundos el procedimiento, etc.) o segn el manejo prescrito.
Extraer analtica (gasometra arterial) para la determinacin de gases en sangre y
elementos que intervienen en la ventilacin-oxigenacin segn requerimiento
mdico.
6. MANEJO HEMODINMICO
Mantener PAM segn requerimiento medico mediante la aplicacin del
tratamiento prescrito (administracin de lquidos, infusin de catecolaminas,
etc.). generalmente se requerir una PPC mnima de 60 mmHg en adultos. si el
paciente no posee monitorizacin de la PIC, mantener una PAM entre 80-90
mmHg.
Mantener PVC segn tratamiento prescrito (generalmente entre 10 y 15 cm de
h2o).
Controlar el valor de hemoglobina en sangre, mnimo 10 g/dl y mximo 12 g/dl,
segn requerimiento medico actuando segn el tratamiento prescrito
(generalmente entre 10 y 15 cm de h2o).
Controlar el valor de la hemoglobina en sangre, mnimo 10 g/dl y mximo 12
g/dl, o segn requerimiento medico actuando segn el tratamiento prescrito.
7. POSICIN DEL PACIENTE
Mantener la cabecera de la cama elevada 20-30 grados, manteniendo la
alineacin creaneo-toraxica, evitando la rotacin, hiperextensin o hiperflexion
del cuello.
Si se realizan movilizaciones, mantener la alineacin usando almohadas, rodillos
u otros dispositivos.
Evitar siempre colocar al paciente en posicin tradelemburg.
8. CUIDADO DEL ENTORNO Y MANIPULACIN DEL PACIENTE
Cualquier estimulo que existe o irrite al paciente puede ocasionar un aumento de la PIC.
por ello, es necesario:
Mantener el entorno inmediato en condiciones de ruido y luz adecuadas. evitar hablar
cerca del paciente. el contacto fsico con el paciente puede aumentar la PIC. observar la
respuesta del paciente y evitar aquellas situaciones que aumenten la PIC.
Cuidar la manipulacin del paciente. intentar espaciar los cuidados de enfermera. evitar
movimientos bruscos, sacudir la cama y golpes. mantener siempre la alineacin crneo-
torcica evitando la rotacin, hiperextensin o hiperflexion del cuello. controlar
cualquier presin sobre las venas yugulares.
9. ANALGESIA Y SEDACIN
Administrar analgsicos y sedantes de forma puntual y continua mediante
infusin intravenosa (marfina, midazolam, propofol, fentanilo, alfentanilo,
ramifentanilo) para abolir los estmulos nociceptivos segn requerimiento
mdico.
Valorar la necesidad de administrar sedantes o analgsicos segn las actividades
de enfermera. comentar al mdico la realizacin de las actividades antes de
ejecutarlas y administrar la medicacin pautada de la forma indicada si fuera
prescrita.
10. MANEJO HIDROELECTROLTICO
Mantener la normo volemia (PVC entre 10-15 mmHg) y un adecuado volumen
sanguneo para asegurar una correcta perfusin cerebral segn requerimiento
mdico.
Administrar soluciones isotnicas o hipertnicas segn requerimiento mdico.
Extraer las muestras para analticas necesarias para seguimiento de los elementos
intervinientes en la regulacin de la PIC segn requerimiento mdico.
Controlar el valor de la natremia, admitiendo la hipernatremia hasta 155 mEq/l
(manejo teraputico hiperosmolar) pero no la hiponatremia (< 135 mEq/l),
aplicando el tratamiento prescrito.
 Controlar la glucemia, no debiendo ser superior a 180 mg/dl, avisando al mdico
si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito.
Controlar la osmolaridad plasmtica entre 285 320 mOsm/kg, avisando al
mdico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito.
Control de los valores de k, CA++ y lactato en los lmites normales.
Controlar la diuresis y reponer lquidos segn requerimiento mdico.
11. CONTROL DE LA TEMPERATURA
Mantener la normo termia (36-37 c). se puede permitir una ligera hipotermia
(hasta 35 c)
Tratar de forma enrgica el aumento de temperatura por encima de los 37 c
mediante la administracin de antitrmicos pautados, la aplicacin de medios
fsicos u otros dispositivos para el control de la temperatura.
12. CONTROL DE ESTMULOS FISIOLGICOS
Evitar aquellos estmulos fisiolgicos que puedan aumentar la PIC, por ejemplo:
situaciones de estrs, esfuerzos fsicos considerables, esfuerzos defecatorios
(facilitar la eliminacin y/o administrar laxantes segn requerimiento medico),
maniobra de Valsalva, etc.

 PROTOCOLO ANTE LA HIC INSTAURADA

Estas medidas se pondrn en marcha siempre que la PIC sea superior a 20 mmHg
o segn valor prescrito por el mdico, mantenida durante un tiempo mnimo. se
aplicaran por prescripcin mdica siguiendo las dosis, vas y pautas de
administracin indicadas. se irn instaurando de forma progresiva con un tiempo
aproximado entre paso y paso de 30 minutos y pasando a la siguiente sin retirar
las previas, pudiendo aplicarse de forma conjunta segn criterio mdico.
MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
Drenaje de LCR a travs del catter craneal intraventricular anotando el tiempo
de drenaje, la cantidad drenada y el aspecto del LCR y sealando la repercusin
en la PIC.
Administrar sedacin extra o aumentar la sedacin en infusin. administrar
relajantes musculares puntualmente o iniciar relajacin muscular en infusin
continua.
Administrar soluciones hipertnicas (manitol o suero salino hipertnico).
Hiperventilacin moderada (actuacin mdica) mediante manipulacin de la
VM.
Control de la PPC. aumentar el valor de la PA mediante la administracin de
frmacos o soluciones prescritas hasta conseguir el valor de PPC requerido por el
medico (aquel en el que la PIC sea menor).
 MEDIDAS DE SEGUNDO CONTROL
Administracin de barbitricos (tiopental sdico) para inducir y mantener un
coma farmacolgico (coma barbitrico) que suele disminuir el FSC y la PIC.
Preparacin para realizacin de craneotoma descompresiva quirrgica, en casos
de PIC refractaria a todas las medidas mencionadas.
MEDIDAS EN CONTROVERSIA/EXPERIMENTACIN PARA EL
CONTROL DE LA PIC
Hipotermia moderada (32-33 c).
Administracin de bloqueantes de radicales libres, antagonistas del n-metild-
aspartato, vasoconstrictores, cortico esteroides e Indometacina.
Terapia de Lund de reduccin de la presin en la red vascular microscpica.
LESIONES CEREBRALES AGUDAS (O
ADQUIRIDAS)
 DEFINICIN

Segn la asociacin americana del trauma cerebral (BIAA), la lesin cerebral

aguda adquirida es una lesin en el cerebro que no es hereditaria, congnita o de
origen degenerativo, sino que ocurre despus del nacimiento, provocada por
otras causas como la anoxia, los aneurismas, los traumatismos cerebrales, los
derrames cerebrales o las infecciones en el cerebro.
 LOS SIGNOS MS COMUNES S ON:

Problemas para pensar, recordar, Trastornos del sueo.

hablar o leer Dolores de cabeza persistentes.
Dificultad para prestar atencin o Prdida de energa y motivacin
concentrarse. (cansancio)
Confusin, desorientacin (sentirse Dolor en el cuello.
perdido). Visin borrosa.
Cambios de humor (sentir tristeza Mareo.
o rabia sin razn alguna).
Fcilmente irritable.
Depresin.
 LAS LESIONES CEREBRALES AGUDAS SE PODRAN AGRUPAR EN
TRES GRANDES GRUPOS:
Las provocadas por traumatismos crneo enceflicos (TCE).
Las que son de origen vascular (como los accidentes cerebro vasculares [ACV]
isqumico, los ACV hemorrgicos o las hemorragias sub aracnoideas).
Las que son de origen infeccioso (como los abscesos cerebrales, meningitis
aguda, empiemas subdurales, encefalitis aguda o abscesos epidurales).
 SEGN CMO SE PRESENTEN LOS SIGNOS CLNICOS, SE PODRN DISTINGUIR LAS
SIGUIENTES PATOLOGAS INFECCIOSAS DEL SNC:

MENINGITIS AGUDA
ENCEFALITIS AGUDA
ABSCESO CEREBRAL
EMPIEMA CEREBRAL
ABSCESO EPIDURAL
 El ACV es una causa comn de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neuro-
traumatolgicos y puede tener distintos orgenes (extra o intracraneal) producindose
principalmente a travs de tres mecanismos:
LA TROMBOSIS CEREBRAL
LA EMBOLIA CEREBRAL
HEMORRAGIA CEREBRAL
 En cuanto a las hemorragias subaracnoideas (HSA), su gravedad radica en que se
produce un sangrado que se sita entre el cerebro y la membrana del aracnoides
(pudiendo ser producido por la rotura de un aneurisma o por una malformacin
arterio-venosa)
Hay que destacar que la causa ms comn de su formacin es el TCE, siendo la
ruptura de un aneurisma la causa del 95% de las HSA espontneas. el trastorno
que se ocasiona con la HSA puede causar un dao cerebral permanente debido a
la isquemia que se produce, adems de la presencia de sangre en el cerebro y en
los tejidos circundantes.
 ACTIVIDADES ENFERMERAS

Prevenir cualquier aumento de la presin intracraneal.

mantener una adecuada circulacin sangunea dentro del cerebro.
tratar de controlar la infeccin que provoca la lesin.
controlar al paciente tras la extirpacin quirrgica de los cogulos que provocan
la lesin (si la intervencin ha sido posible y necesaria).
1. VALORACIN NEUROLGICA
Cabe destacar la importancia de la valoracin neurolgica frecuente "la mayora
de los casos), para detectar cualquier cambio del estado del paciente se usar la
escala de Glasgow) y la valoracin del tamao y la forma de las pupilas. se
pueden colocar al paciente medios para medir la presin intracraneal (catteres
de PIC) y el intercambio de oxigeno cerebral (catteres de presin tisular de
oxgeno o PTIO2) que darn indicios de posibles complicaciones para poder
actuar rpidamente (usando sueros hipertnicos para disminuir la presin
intracraneal o modificando los parmetros de la ventilacin mecnica para
mejorar el intercambio de gases y la pti02). la cabecera de la cama debe
colocarse a 30 grados para evitar mayor presin intracraneal
2. VALORACIN HEMODINMICA

Prestar atencin a las posibles alteraciones electrocardiogrficas (arritmias como la

fibrilacin auricular). la actuacin rpida en este tipo de casos mejorar el pronstico del
problema cerebral.
Tambin es muy importante el control de la tensin arterial (TA) en los pacientes con
afectaciones cerebrovasculares. si los pacientes son hipertensos de base, mantener la
tensin sobre 180-190 de sistlica y 105-110 de diastlica. en el caso de que no fuesen
hipertensos, tratar de conseguir tensiones sistlicas de 160- 170 y diastlicas de 95-100
Control de todos los parmetros hemodinmicos (frecuencia cardiaca, TA, temperatura,
glucemia, presin venosa central etc.), vigilancia de los puntos de puncin de los
catteres colocados en el paciente 8observar aspecto, coloracin, signos de infeccin,
etc.).
3. VALORACIN RESPIRATORIA

Los pacientes suelen venir con un tubo endotraqueal (TET) ya puesto por lo que se les
debe conectar a ventilacin mecnica y tener presentes todos los riesgos que esto puede
provocar. insistir en la vigilancia del patrn respiratorio, detectando cualquier tipo de
anomala respiratoria (tiraje, trabajo respiratorio, vigilar ambos hemotrax, etc.).
extraccin de secreciones del tet cuando sea necesario. mantener la boca siempre libre de
secreciones y evitar la formacin de lceras por decbito debido al TET (cambiar su
colocacin en la boca al realizar el cambio de fijacin). estar atento ante cualquier tipo
de alteracin respiratoria/metablica detectable a travs de las gasometras (avisar al
mdico responsable en caso necesario).
4. VALORACIN DE LA FUNCIN RENAL
Suele ser necesaria la colocacin de una sonda vesical (SV) para control del
balance hdrico en el caso de que el paciente no porte una. es evidente que hay
que tener cuidado con el manejo de la SV para evitar la formacin de ulcera por
presin e infecciones del tracto urinario. informar al mdico responsable de
cualquier anomala en la cantidad, el color o la consistencia de la orina.
5. VALORACIN DE LA FUNCIN DIGESTIVA
Todo paciente que llegue con tubo endotraqueal (TET) a una unidad de cuidados
intensivos debe portar una sonda nasogstrica (SNG). en caso de que no la tenga
se le ha de colocar una. comprobar debito (en cada turno de si no se la alimenta
con nutricin enteral o cada seis horas si la nutricin enteral est pautada) y
movilidad intestinal (defecacin va rectal o por ostomas).
6. VALORACIN GENERAL
Vigilancia del estado de la piel y las mucosas, realizacin de las tareas de aseo
general del paciente ( bao, cambios posturales cada 2-3 horas), procurar un
ambiente agradable dentro del box (para mejorar su estado anmico, sobre todo si
los pacientes estn conscientes) ETC.
TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR O
CON LESION MEDULAR
 DEFINICIN

El traumatismo sobre la columna no solo implica la afectacin de la estructura

sea, sino que puede afectar conjunta o aisladamente a las diferentes estructuras
de la misma. estas lesiones rompen la comunicacin entre la medula, el cerebro y
el resto del organismo, pudiendo perderse la actividad motora voluntaria y
autnoma. el traumatismo de la medula espinal puede dar lugar a lesiones
primarias, como conmocin, contusin, compresin, laceracin, transeccin
completa o parcial, hemorragia o prdida de la irrigacin sangunea a una zona
de la medula y lesiones secundarias denominadas mielopatias postraumticas
 COMPLICACIONES MS FRECUENTES TRAS LA LESIN MEDULAR

Sistemas Alteraciones

Hipoventilacin

Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin

Respiratorio Hipoxia

Atelectasia

Retencin de secreciones

Bronconeumonas

Apnea del sueo(ms raro)

Arritmias (bradicardia, ritmo nodal, disociacin aurcula-ventricular,

extrasstole ventricular y supraventriculares y taquicardia.

Bradicardia, bloqueo e incluso, parada cardiaca por estimulacin

traqueal o del seno carotideo.

Hipotensin ortos tatica y bradicardia en cambios posturales.
Cardiovascular
Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
Genitourinario Retencin urinaria con una alta incidencia de infecciones.

Priapismo.
Hemorragias.

Atona con distensin e leo paralitico.

Gastrointestinal Retencin fecal o incontinencia del esfnter rectal.

Desnutricin y anemia por dificultad para la alimentacin.

Cutneo Ulceras por decbito.

Termorregulador Poiquilotermo.

Anhidrosis.

Psicolgico Ansiedad, depresin.

Temor a lo desconocido.
1. REALIZACIN DE HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN GENERAL
Datos objetivos: nivel de conciencia as como valoracin pupilar en cuanto tamao, simetra y
reactividad ,estado respiratorio, constante vitales
Mantener un correcto alineamiento corporal, valoracin de la fuerza motora, estado de la piel
Valoracin del estado abdominal y/o vesical, valoracin de otras alteraciones.
Datos subjetivos: informacin acerca de cmo fue el accidente y lesiones resultantes, si el
paciente tiene conocimiento y comprende la lesin y el dficit resultante, si ha presentado
prdida de conciencia, existencia de dolor, dificultad respiratoria u otras sensaciones inusuales
(parestesias, etc.) o nivel sensorial con ausencias de sensaciones.
2. VALORACIN Y ESTADO RESPIRATORIO
mantener la permeabilidad de la va area.
valoracin del patrn respiratorio
administracin de oxigenoterapia si es precisa, as como participacin en la
intubacin endotraqueal y cuidados de la respiracin asistida.
fisioterapia asistida precoz para mantener las vas respiratorias libres de
secreciones bronquiales y desarrollar los msculos accesorios respiratorios
realizacin de gasometra.
cuidado de la traqueotoma en los pacientes portadores de la misma
3. CONTROL DE LAS CONSTANTES
VITALES
control de la frecuencia y monitorizacin
cardiaca. realizacin de electrocardiograma,
para comprobar la ausencia de alteraciones tipo
arritmias.
control de la tensin arterial.
medicin de la temperatura as como
mantenimiento de la misma.
registro de las constantes grficas.
vigilar la aparicin de signos y sntomas de
tromboflebitis.
4.CONTROL DEL PATRN VESICAL E INTESTINAL
colocacin de la sonda vesical.
vigilar signos y sntomas que indiquen infeccin urinaria.
anotacin de la diuresis y el balance hdrico.
colocacin de la sonda nasogstrica y vigilancia de los signos y sntomas de
hemorragia gastrointestinal.
auscultacin intestinal, buscar disminucin o ausencia de ruidos intestinales.
control del patrn intestinal (frecuencia y caracterstica del mismo).si hay
estreimiento, administracin de enemas o eliminacin manual de heces segn
orden mdica.
alimentacin del paciente para evitar desnutricin con inicio de nutricin enteral.
5. VALORACIN DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
mantener la inmovilizacin o estabilizacin raqudea establecidas para el tipo de lesin
hasta su posterior fijacin quirrgica si as lo precisa.
realizacin de cambios posturales frecuentes, siempre que sea posible y proteccin en las
zonas de presin
tambin se debe mantener una correcta alineacin corporal evitando contracturas y
deformaciones.
mantener la piel limpia e hidratada.
realizar masajes en la piel.
cuidado de la escara y registro de evolucin si la presentara.
6. VALORACIN DEL ESTADO
PSICOLGICO
proporcionar informacin objetiva sobre la
enfermedad, su evolucin y los cuidados que se
le realiza.
crear un clima de confianza de manera que
pueda expresar sus sentimientos y miedos ante
su situacin.
contactar con unidades especializadas en apoyo
psicolgico.
apoyo psicolgico a la familia.
7. OTRAS ACTIVIDADES
extraccin de muestras y preparacin del paciente para pruebas especficas
(radiografa, Rx-simple, tac, resonancia magntica nuclear, etc.), as como
preparacin del preoperatorio si lo precisa.
canalizacin de accesos venosos y mantener su permeabilidad y asepsia.
vigilar la zona de puncin.
administrar tratamiento mdico y vigilar los efectos secundarios.
control de dolor y administracin de analgesia segn orden del facultativo.
POLITRAUMATISMO
 DEFINICIN

El politraumatizado es un paciente en estado muy grave y complejo, producto de

algn accidente violento, que presenta mltiples lesiones en diversos rganos y
sistemas con compromiso de las funciones vitales.
La muerte en este tipo de pacientes se produce en 3 momentos claramente delimitados.
A los pocos minutos tras el accidente.
Entre los primeros minutos y la primera hora, la llamada hora de oro.
A los das o semanas del trauma.
 RIESGO DE MUERTE EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

Peligro de muerte Causas

RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR SNC

Interrupcin va area. Hipovolemia por Contusin cerebral

Ruptura traqueo- hemorragia. grave.

bronquial. Shock. Hemorragia

1 ETAPA
Hemotrax a tensin. Hemopericardio con cerebral masiva.
Pocos minutos
Fracturas mltiples. taponamiento Lesiones espinales

Contusin pulmonar. cardiaco. altas.

2ETAPA

Primeros minutos H. subdural o epidural.

Hemoneumotorax.
Primera hora
Ruptura de bazo.
Hora de oro
Laceracin heptica.

Lesiones asociadas a hemorragia masiva.

3 ETAPA Sepsis o fallo multiorganico.

Das o semanas posteriores al

traumatismo
 Por ello, el proceso de atencin al mismo es un proceso constante y dinmico
que tiene como fin conseguir una evolucin favorable. este proceso consta de las
siguientes frases:
valoracin inicial (ABCDE), cuyo objetivo es identificar aquellas lesiones que
suponen una amenaza vital instantnea. el denominado ABCDE.

A. Permeabilidad y estabilidad de la va area

con control cervical.
B. Ventilacin y respiracin.
C. Circulacin y control de hemorragias.
D. Evaluacin neurolgica/nivel de conciencia.
E. Exposicin del paciente para la
identificacin de lesiones.
 REANIMACIN O RESUCITACIN que consiste en el tratamiento de tres
situaciones: parada cardiorrespiratoria (PCR), insuficiencia respiratoria y shock
hipovolmico y que se har simultneamente a la valoracin inicial.
VALORACIN SECUNDARIA: consiste en un examen exhaustivo con
reevaluacin del ABC, realizacin de un anamnesis, examen fsico (cabeza/cara
y
cuello/torax/abdomen/pelvis/genitourinario/extremidades/espalda/neurolgico),
as como estudios diagnosticas (radiolgicos, analticas y otras pruebas
complementarias).
 AC TI VID ADE S E N F ERM E RAS

La llegada del paciente politraumatizado a la unidad de cuidados intensivos

implica una situacin estresante para el personal dada la gravedad del enfermo y
lleva una rpida actuacin. lo primero es monitorizarlo, al tiempo que se realiza
una valoracin general para completar los datos de su historia clnica. se
desnudara al paciente completamente con el fin de facilitar su observacin.
1. VALORACIN DEL ESTADO RESPIRATORIO
Verificar la permeabilidad de la va area.
Monitorizar la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. realizar gasometra
arterial.
Observar el trax para poder establecer alteraciones en la mecnica respiratoria
Proporcionar oxigenoterapia en altas concentraciones en pacientes con respiracin
espontanea, y si es preciso, ayudar en la intubacin endotraqueal o en la realizacin de la
traqueotoma y vigilar la ventilacin mecnica para una saturacin de oxigeno mayor o
igual a 95%.
Vigilar los signos de neumotrax a tensin, trax inestable o neumotrax abierto.
Colaborar con el medico en la colocacin de drenajes torcicos,
2. ESTADO CARDIOVASCULAR
Monitorizacin dela frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial (TA),
electrocardiograma, temperatura. si porta una va central, realizar tambin
control regular de la presin venosa central (PVC).
Canalizar el catter arterial para monitorizar la TA y obtener muestras para
gasometra. cuidados del catter, cambios en el sistema de lavado y transductor
segn el protocolo y vigilancia de las complicaciones de la misma.
 Vigilar los signos y sntomas de hemorragia: taquicardia, pulsos dbiles, piel fra
y plida, diaforesis, taquipnea, alteracin del estado de conciencia, retraso del
llenado capilar, oliguria o anuria.
Canalizacin de venas de gran calibre (14g a 16g) e incluso, puede ser necesario
colaborar con el facultativo en la canalizacin de una va central, para poder
administrar soluciones cristaloides (ringer lactato o suero salino fisiolgico) con
el fin de aumentar la volemia
 Evaluacin de los signos de taponamiento cardiaco como hipotensin,
ingurgitacin yugular o disminucin de ruidos cardiacos. preparar la tcnica y
ayudar al mdico en la periocardiocentesis.
Control de la temperatura corporal. controlar la hipotermia mediante mantas y la
administracin de lquidos endovenosos y sangre caliente (37c). si existe
hipertermia realizar cultivos para determinar sepsis y administrar antibiticos y
medicacin antitrmica.
3. ESTADO NEUROLGICO
Valoracin de trauma craneal, facial o cervical.
Realizar valoracin permanente del estado neurolgico mediante la escala de
coma de Glasgow y la reactividad pupilar.
Mantener alineada la medula espinal y el collarn cervical hasta que se confirme
la ausencia de lesiones medulares. Valorar el dolor y administrar la analgesia
pautada. en ocasiones tambin es preciso administrar sedantes y relajantes, por lo
que se tendr en cuenta su accin y posibles efectos secundarios.
4. VALORACIN DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
Cambios posturales frecuentes siempre que sea posible protegiendo las zonas de
presin y manteniendo la inmovilidad de los miembros fracturados que lo
requieran. si se producen ulceras por decbito, curas y registro de su evolucin.
Realizar higiene una vez al da manteniendo la piel limpia, seca e hidratada.
cuidado de boca y ojos.
Cuidado de las heridas y anotar la pauta dela cura y la evolucin de las mismas.
5. VALORACIN DEL ESTADO PSICOLGICO
Proporcionar al paciente y a la familia informacin clara y concisa sobre la situacin y los
procedimientos que en cada momento se le va a efectuar.
6. OTRAS ACTIVIDADES
Colocacin de sonda nasogstrica para descompresin gstrica y evitar bronco aspiraciones. si
hay trauma facial, colocarla por va orogastrica.
Colocacin de sonda vesical para control de la diuresis y consecuentemente de la volemia.
tambin permite la deteccin de hematuria.
Extraccin de muestras para analticas y preparacin para otras pruebas (radiografas, tac,
ecografa abdominal, etc.).
Administrar el tratamiento mdico y vigilar los efectos secundarios.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
 DEFINICIN

Un traumatismo craneoenceflico
(TCE) es una lesin de las estructuras
seas y nerviosas del crneo como
consecuencia de un impacto o
movimiento brusco que causa
inmediatamente (lesin primaria) o
tras un periodo de tiempo (lesin
secundaria) alteraciones neurolgicas
transitorias o definitivas.
 CARACTERSTICAS

Lesiones primarias
seas: fracturas.
Enceflicas: focales (contusin, hemorragias y hematomas) y difusas
(conmocin y lesin axonal difusa).
Lesiones secundarias
Origen sistemtico: hipotensin arterial, hipoxemia, hiponatremia,
hipercapnia, hipertermia, hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia.
Origen intracraneal: hipertensin intracraneal ( HPIC), vasoespasmo,
convulsiones, edema cerebral, hiperemia y hematoma cerebral tardo
 CLASIFICACIN

Abiertos o cerrados, segn haya o no comunicacin de la cavidad craneal con el

exterior por solucin de continuidad en el cuero cabelludo
Leves, moderados o grave, segn la escala de Glasgow (GCS), considerndose
leves si GCS = 13-15, moderados si GCS = 9-12 y graves si GCS= 3-8.
 ACTIVIDADES ENFERMERAS

El objetivo es evitar daos cerebrales secundarios y dotar el encfalo lesionado

de medios para la recuperacin de las lesiones primarias mediante el
reconocimiento precoz de signos y sntomas que permitan establecer el
tratamiento adecuado lo antes posibles.
1. PREPARACIN DEL BOX

Hay que conocer la mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de
preparar todo lo necesario antes de su llegada.
2. COMPROBACIN/ INSERCIN DE ACCESOS VENOSOS
Tras la recepcin del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), e
incluso durante esta, es necesario comprobar la permeabilidad de los accesos
venosos que porte o canalizar al menos una va venosa perifrica (VVP).
posteriormente se decidir la insercin de otros catteres venosos y/o arteriales.
MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

Dependiendo de la gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso

en la uci y siempre en colaboracin con el facultativo. las principales son:
Frecuencia cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patolgicas.
Presin arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. cuando se monitoriza la
presin intracraneal, el trasductor de PA se calibrar a cero a nivel del conducto
auditivo externo. mantener PAS > 90 mmHg.
 Presin venosa central (PVC): mantener los niveles fisiolgicos.
Presin intracraneal (PIC): la monitorizacin puede ser a travs de un catter
ventricular o uno intraparequimatoso.
Presin de perfusin cerebral (PPC): valor resultante de restar a la PIC a la
presin arterial media (PAM), ES DECIR, PPC= PAM- PIC. mantener PPC>
70MMHG
Frecuencia respiratoria (FC): importante vigilar el ritmo y patrn respiratorio, ya
que est asociado a variaciones de PIC
 Saturacin de oxigeno (SATO2): primer dato que se observar en cambios de
oxigenacin (PCO2).
Capnografia: cuando el paciente est conectado a VM se puede monitorizar el
CO2. Se deben vigilar las variaciones sin justificacin. algunas veces y por orden
mdica se comprobar mediante gasometra arterial el decalaje entre el
capngrafo y el gasmetro disponible
Oxigenacin cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones
independiente o conjuntamente. son la presin tisular de oxigeno (PTIO2) y la
saturacin yugular de oxigeno (SJO2).
 Adems de ayudar durante la colocacin de los catteres y realizar labores de
cuidados, es necesario vigilar las variaciones sin justificar y/o mantenidas. los
valores de referencia son PTIO2 > 15 MMHG Y SJO2 > 55%
Temperatura central: es muy importante en el manejo de un TCE. si el paciente
porta catter de SJO2 o arteria pulmonar, se har a travs del termistor del mismo
catter, si no se coloca un catter rectal o vesical
Presin de la arteria pulmonar: se monitoriza a travs de un catter de
SWANGNZ menos utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisan
altas dosis de catecolamina o inestables por causas desconocidas
5. VALORACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA
Mantener una oxigenacin y ventilacin adecuada dada la gravedad que aaden al pronstico del
paciente la hipoxemia y la hipercapnia. en los casos de TEC moderado, habr pacientes capaces
de defender la va area a los que slo se les dar aporte oxigeno (oxigenoterapia pautada por el
mdico). sin embargo, los criterios de intubacin son: GCS< 8, dificultad respiratoria o ritmos
anormales, PAS < 90 MMHG, saturacin arterial de oxigeno < 95 %, lesiones graves del macizo
facial
Cuando el facultativo decide colocar una intubacin decide colocar una intubacin orotraqueal
(IOT) es necesario tener preparado el material de intubacin, el ventilador y la medicacin
(etomidato 20 mg/10cc y succinilcolina 100 mg/ 10 cc); adems, se llevaran a cabo los cuidados
posteriores (movilizaciones, cambios de fijacin, limpieza, etc.)
En ese momento se colocar una sonda nasogstrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad
de traqueotoma y sonda orogastrica (SOG) cuando haya fracturas maxilares y/o de la base del
crneo
7. VALORACIN DE LA FUNCIN HEMODINMICA

Se valorar la FC por su valor indicativo de cambios en la PIC (ver tema de

hipertensin intracraneal). la PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando no sea
as se iniciar el tratamiento mdico pautado (habitualmente noradrenalina en
perfusin) con el objetivo de mantener la PPC> 70 mmHg. tambin es
fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura ; hasta ahora
se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios fsico y qumicos
(paracetamol 1-2 g/6 h/iv- metamizol 1-2 g/6 h/iv) pero en la actualidad se
realizan estudios sobre los efectos/ beneficios de la hipotermia en estos casos.
8. VALORACIN NEUROLGICA
En la valoracin de la funcin neurolgica se deben observar las pupilas ( tamao,
reactividad y reflejo consensuado), el test de Glasgow ( teniendo en cuenta
interferencias como alcohol, medicamentos, hipoxia) , la existencia, aparicin o
agravamiento de alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia,
hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como agitacin, vmitos y
mareos. adems, es conveniente la utilizacin de escalas de sedacin para la correcta
utilizacin de ests.
Si bien la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) es una decisin medica
conocer cuando est indicada puede ayudar en la valor diaria (importancia de los
Glasgow, necesidad de realizacin y/o repeticin de pruebas complementaria, etc.)
9. OTRAS ACTIVIDADES ENFERMERAS
Drenaje de LCR
Controles radiolgicos
Controles analticos
Instauracin del tratamiento mdico
Medidas posturales
Cuidados generales
Cuidados asociados a la inmovilizacin
Apoyo paciente/ familia
TRAUMATISMO FACIAL
DEFINICIN

Los traumatismo facial son lesiones

que afectan al tejido blando y o
estructura seas. dependiendo de su
localizacin y de la estructura que se
vea afectado, ser de mayor o menor
gravedad.
 CLASIFICACIN

SEGN LA AFECTACIN DE PARTES BLANDAS

LESIONES:
SUPERFICIALES: abrasiones y quemaduras de primer grado
INTRADRMICAS: abrasiones y quemaduras de segundo grado.
SUBDERMICAS: contusin, quemaduras de tercer grado y laceraciones.
HERIDAS:
SIMPLES: Afectan a una o ms estructuras drmicas.
COMPLEJAS: afectan a piel, vasos, nervios y conductos.
 SEGN LA AFECTACIN SEA:
SEGN LA PRDIDA SEA:
fracturas.
avulsin traumtica.
SEGN LOS TIPOS DE FRACTURAS:
abiertas o cerradas
desplazadas o sin desplazamiento.
estable o inestable.
conminutas o lineales.
SEGN LA LOCALIZACIN DE LAS
FRACTURAS:
En el tercio inferior facial: mandbula
en cualquier zona.
En el tercio medio facial: afecta desde
los incisivos hasta la regin pupilar.
Fracturas de Le Fort I y II.
En el tercio superior facial: desde la
regin pupilar hasta la lnea de
implantacin del cabello. Seran las
fracturas de Le Fort III (afectan a
glbelas, senos frontales nasoetmoidales).
 VALORACIN

Pese a los espectaculares que puedan

parecer, los traumatismos faciales rara
veces compromete la vida del paciente por
s mismo. no obstante la mayora de los
pacientes presentan lesiones asociadas o
problemas mdicos que requieren de
atencin urgente. las principales a destacar
son: la obstruccin de la va area, las
lesiones craneoenceflicas, la lesin en la
columna cervical y la hemorragia.
 LOS PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS MS FRECUENTE A TENER EN CUENTA SON:

DOLOR,
TUMEFACCIN,
SANGRADO,
MOVILIDAD DENTARIA,
ALTERACIN DE LA OCLUSIN,
MOVILIDAD ANORMAL,
LACERACIONES, LACERACIONES FACIALES E INFRA ORALES,
PEREZA DE REFLEJO FOTO MOTOR Y ANISOCORIA,
ANESTESIA DEL INFRAORBITARIO O DE LOS DIENTES.
 ACTIVIDADES DE LAS ENFERMERAS

Depende si el traumatismo facial viene asociado a un traumatismo

craneoenceflico, en cuyo caso pasan a un segundo plano. las mediadas irn
encaminadas a prevenir y detectar la urgencia vital. previo a su ingreso, se
revisara una revisin completa del box, tanto el material de intubacin de la
monitorizacin. se comprobara la ventilacin mecnica y se preparar la
medicacin prescrita y aquellas medida que el medico considere oportuna. una
vez que el paciente ingresa en la unidad de cuidado intensiva (UCI), se debe
valorar.
1. ESTADO NEUROLGICO.
Escala de Glasgow y reactividad pupilar
Si el paciente presenta diminucin del nivel de conciencia o est en coma, los reflejos tusgenos,
nauseosos, y de glutorio estn mermados o abolidos, con lo que se proceder a colocar una
cnula orofaringea.
Detectar difidencia neurolgicas o perdida de lquido cefalorraqudeo por la nariz
Se realizara un sondaje nasogstrico u orogastrico (si no hay contraindicacin expresa). para
evitar la aspiracin por vomito o reflujo gstrico.
2. CONTROL Y VALORACIN DE LA PERMEABILIDAD DE LA VA
AREA
Es necesario valorar y vigilar el desplazamiento de la estructura sea, sobre todo
el desplazamiento posterior por fractura del maxilar superior cuya consecuencia
seria la movilizacin del paladar duro que dara lugar a una obstruccin
nasofarngea
En caso de trauma maxilofacial grave o hemorragias importantes, se proceder a
efectuar cricotiroidectomia o traqueotoma
Vigilar el adecuado intercambio gaseoso teniendo en cuenta: frecuencias
respiratoria, mecnica ventilatoria, saturacin de oxgeno y gasometra arterial
bajo prescripcin mdica.
3. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y ESTABILIZACIN
HEMODINMICA
Empleo de frmacos o drogas vaso activas si fuese preciso bajo orden medica
Extraccin de determinacin analtica
Monitorizacin de la constante vitales horarias: frecuencias cardiacas, tensin
arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, temperatura, control de
diuresis, electrocardiograma (ECG), presin venosa central (PVC)
4. CUIDADOS GENERALES
Administracin del tratamiento
prescrito
Profilaxis antitetnica y antibitica
por orden mdica.
Mantener el estado nutricional
adecuado a travs de la zona
orogastrica o nasogstrica segn el
patrn alimenticio prescrito
personalizado a cada paciente.
realizar los cuidados de la sonda,
valorando permeabilidad, ubicacin
y dbito gstrico.
Aspiracin de secreciones a travs del tubo
endotraqueal o cnula orofaringe. no debe
ceder los 15 segundos y hay que
preoxigerar al paciente
Rotacin de la posicin del tubo
endotraqueal para evitar ulcera de decbito,
as como comprobar la correcta ubicacin.
comprobar la permeabilidad del tubo
Limpieza adecuada de la orofaringe y
mucosa previniendo de la deshidratacin y
la infeccin
Cura y limpieza de heridas quirrgica o de
abrasiones
Cambios posturales
5. CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Mantener normobolemia segn indicacin
mdica (PVC) entre 10-15 mmHg)
Extraccin de sangre para analtica para
control de iones segn pautas medicas
Control de enuresis y reposicin de lquido si
es preciso
6. OPTIMIZAR LA COMUNICACIN NO
VERBAL DEL PACIENTE
Tranquilizarle y detectar problemas en la
integracin social
Iniciar comunicacin mediante signo o del
uso de cdigo previamente indicado
(escritura en pizarra)
7. RECEPCIN DE LA FAMILIA
Acompaar al familiar durante la visita
Ofrecer informacin adecuada acerca de su estado y evolucin
Facilitar la comunicacin visual y verbal, segn situacin clnica
Informar del procedimiento utilizado para la comunicacin
GRACIAS!!!