UNIVERSIDAD RICARDO PALMA- FACULTA DE MEDICINA HUMANA

Academia Iberoamericana de Altos Estudios

DIPLOMADO EN AUDITORA MDICA

EN LOS SERVICIOS DE SALUD PBLICA Y PRIVADA

MONOGRAFA

AUDITORA
MDICA DE CASO
1.- ANTECEDENTES
2.- ORIGEN DE LA AUDITORA
3.- ALCANDE DE LA AUDITORA
4.- INFORMACIN CLNICA
5.- OBSERVACIONES
6.- CONCLUSIONES
7.- RECOMENDACIONES
1.- ANTECEDENTES
Paciente L.CH.A. mujer de 80 aos.
Fue internada el 22/02/2009 y falleci estando internada el 24/03/ 2009.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORA

A peticin del interesado Sr. J. C.A (hijo) por escrito.
Historia Clnica de la paciente N 211888 constituido por 319 pginas.
Seala que su madre falleci por atencin mdica negligente.

3.- ALCANDE DE LA AUDITORA

Anlisis de la calidad de atencin mdica registrada en la historia clnica.
Incluyendo los antecedentes, diagnsticos, teraputicas, evoluciones, procedimientos,
anlisis clnicos.
Determinando si los actos mdicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas
establecidas.
4.- INFORMACIN CLNICA

Antecedentes de enfermedades

Padeca de anemia, plaquetopenia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal

crnica,
amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo.

Ingreso a la clnica el 22/02/ 2009

Por el servicio de emergencia por cuadro de acentuacin de dolor en miembro inferior izquierdo. La
mdico neurocirujano M. E. L. CH. (no registra hora de atencin) diagnostica fractura por
aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica tratamiento Quirrgico de vertebroplasta por el que interna a
la paciente.

Interconsultas

Cardiologa, endocrinologa, hematologa, nefrologa.

El 12 de marzo 2009, la mdico tratante M.E.L.CH. plantea ciruga mnima de foraminotoma y que
en 48 horas del postoperatorio se le dar de alta con corset semirgido.
Entre el ( 25/02 al 15/03 2009) Prescripcin del medicamento ketorolaco

La Dra. M. E. L. CH. prescribi a la paciente durante 16 das ketorolaco en una cantidad total de
2,820 miligramos. Que se aplic en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos endovenosa.

(16/03/2009) Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolmico

A las 01 horas l Mdico Internista J. M. registra sangrado digestivo bajo. Presin arterial 70/40.
Shock hipovolmico /anemia aguda indica transfundir 2 unidades de sangre. A las 06 horas anota
hemoglobina 3.2. Interconsulta a Gastroenterologa.

(16/03/2009) Informe de esofagogastroduodenoscopa :

(No se encuentra en la historia clnica el Consentimiento Informado)
Realizado por el gastroenterlogo J. F. P. S. (No est registrado la hora). Hallazgos en el estmago:
ANTRO: se observa mltiples lceras, menores de 10 mm., se observa un vaso sanguneo
protruido, se realiza inyeccin submucosa de adrenalina diluida 1:10000 y se aplican dos clips
hemostticos. DUODENO.- BULBO: se observan mltiples lceras menores de 12 mm. II PORCIN:
Se observan lesiones similares a las del bulbo, en una de las cuales se ve un vaso sanguneo
protruido; se realiza inyeccin submucosa de adrenalina diluida 1:10000, y se aplican tres clips
hemostticos. DIAGNSTICO ENDOSCPICO: 1. LCERAS GSTRICAs 2. LCERAS
DUODENALES
3. ESCLEROTERAPIA ENDOSCPICA 4.- COLOCACIN DE CLIPS HEMOSTTICOS.
Registros de continuacin de la hemorragia digestiva

16/03/2009 (18 horas) enfermera registra 3 episodios de deposiciones con sangre.

17/03/2009 (01 horas) deposicin tipo melena. (05.00 hs) deposicin melena en gran cantidad.

18 /03/2009 Mdico registra: lceras sangrantes que se activan por AINES.

20 /03/ 2009, (24 horas) enfermera registra deposicin con sangre aproximadamente 700 cc.

21/03/ 2009 (12 hs) hematoquezia 200 cc . (16 horas) hematoquezia 200 cc.

21/03/2009 (23.30 hs) mdico registra deposiciones melnicas aproximadamente 600 cc).

22 /03/ 2009 ( 08 am) melena, hematoquezia. (13 hs) melena. (16 hs) melenas frecuentes .

23 /03/ 2009 (7.30 am) mdico Indica reevaluacin por gastroenterologa.

23/03/2009 (8 am) el Gastroenterlogo J. F. P. S. indica endoscopia alta anota que paciente se neg
al procedimiento.
23/03/2009 Registro de JUNTA MDICA (no se indica la hora)

paciente con sangrado por va digestiva alta y baja . negndose la paciente a endoscopa diagnstica y/o
tratamiento quirrgico posterior se acuerda realizar gammagrafa con glbulos rojos marcados . Debe
recibir soporte mdico conforme la tica profesional. Firmas de: Mdico Neurocirujano, Gastroenterlogo,
Internista, Hematlogo y del Auditor mdico

23/03/2009 Registro de procedimiento de panangiografa abdominal

(No se encuentra el Consentimiento Informado para la realizacin de este procedimiento).
Realizado por radilogo intervencionista Dr. J. T. K. (no registra hora ) Informe: no se ha demostrado
signos de hemorragia digestiva aguda en los diferentes segmentos del intestino al momento del examen.

24/03/ 2009 (8 am). El mdico M. S. registra paciente con mltiples problemas de sumacin,
hemorragia digestiva. En mal estado general, palidez severa, respiracin boqueante, con oxgeno
suplementario, pulso arterial no palpable. Continuar soporte. Pronstico malo.
A horas ( 8.25 am.) constata fallecimiento. Se comunica a mdico tratante.
 Registros de resultados de anlisis de hemoglobina , hematocrito, plaquetas, creatinina.
FECHA HEMOGLOBINA HEMATOCRITO PLAQUETAS CREATININA HORA PGINA
gr/dl % mm3 mg/dl

21/01/09 9.8 27.9 79.000 1.46 101

24/02/09 5.1 14.5 85.000 2.46 204

04/03/09 4.1 11.6 40.000 06.00 227

06/03/09 8.8 25.0 57.000 06.09 231

14/03/09 5.6 17 41.000 1.94 06:00 233

16/03/09 3.2 8.5 43.000 01:22 237

16/03/09 7.2 21.9 1.97 19.20 239

16/03/09 6.9 19.7 09:31 241

17/03/09 6.0 18.1 113.000 1.75 07:14 244

17/03/09 8.3 25 17.51 247

18/03/09 8.4 25.7 90.000 06.51 248

19/03/09 8.7 26 30.000 1.24 06.00 249

21/03/09 6.9 21.1 1.19 12.15 251

21/03/09 4.2 12.8 43.000 01.23 253

22/03/09 7.7 23.5 39.000 06.00 256

22/03/09 5.5 16.8 25.000 19:37 257

23/03/09 6.2 18.9 22.000 06.00 265

23/03/09 3.8 11.3 1.14 17:29 258

Depuracin de Creatinina 20.63 ml/min (V.N. 70-120 ml/min) del 01 /03/ 2009 (quinto da de prescripcin de ketorolaco)
 5.- OBSERVACIONES
Observacin N 1

Sumilla

Prescripcin y administracin de dosis excesivas del medicamento ketorolaco.

Condicin

La mdico neurocirujano M.E.L. CH. prescribi la cantidad total de 2,820 miligramos del
antiinflamatorio ketorolaco. Dosis excesiva y txicas que produjo el previsible efecto
adverso de hemorragia digestiva.
Criterio 5.- OBSERVACIONES

El informe Tcnico N 39-2005 de la DIGEMID sobre el KETOROLACO indica que la dosis mxima
en ancianos es de 60 mg x da y que la duracin mxima de tratamiento parenteral es de dos das.

El Informe Tcnico N 09-2010 de la DIGEMID advierte que el Ketorolaco puede producir

hemorragias por lceras y perforaciones gastrointestinales, en ocasiones mortales en particular en
ancianos. El riesgo es mayor si se emplean en periodos de tiempo prolongados a los autorizados.
Pacientes con insuficiencia renal importante no deben ser tratados con ketorolaco.

El Manual de buenas prcticas de prescripcin mdica del Ministerio de Salud- 2005, r ecuerda
que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripcin.

La Ley General de Salud Ley N 26842 en el artculo 26 seala que al prescribir medicamentos el
mdico debe conocer el perodo de administracin.

El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de apoyo en el Artculo 26

indica que los mdicos al prescribir medicamentos estn obligados a informar los riesgos.

El Cdigo de tica del Colegio Mdico en el Artculo 79 que el mdico es responsable de lo que le
prescribe. En el Artculo 80 debe informar los riesgos.

El Diccionario de Especialidades Farmacuticas (PLM) . Entregado el 2008 (edicin 20) aporta una
visin panormica con el objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los eventos
no deseados y sobre todo previsibles .
 5.- OBSERVACIONES

Causa

La mdico tratante M. E. L. CH. al prescribir ketorolaco no tuvo en cuenta las recomendaciones

contenidas en las normas indicadas en todas la principal recomendacin es conocer los riesgos
y efectos adversos del medicamento que se prescribe.

Al prescribir ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una anciana de 80 aos y que adems
padeca de anemia, plaquetopenia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica,
amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo . Enfermedades debilitantes que obligan
a tener mucha precaucin al prescribir medicamentos.

No se ha tenido en cuenta el padecimiento de Insuficiencia renal crnica severa. La paciente no ha

debido ser tratada con ketorolaco. Los metabolitos del ketorolaco se eliminan principalmente por el
rin
 5.- OBSERVACIONES

Efecto

La prescripcin sin sustento tcnico cientfico de dosis excesiva de ketorolaco produjo las
lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por mltiples lceras en el estmago
y duodeno evidenciadas en la endoscopa realizada por el gastroenterlogo en la fecha del
16/03/2009. Hemorragia digestiva que se present, persisti y agrav hasta producir la
muerte de la paciente por shock hipovolmico.

El mecanismo farmacodinmico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal

es porque los anti inflamatorios no esteroideos AINES como el ketorolaco, producen la
inhibicin sistemtica de las prostaglandinas.
Observacin N 2

Sumilla
Endoscopa digestiva realizada sin consentimiento informado. No se inform los
riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y no se
consider la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la
paciente.

Condicin
La paciente presentaba factores pronstico de previsibles recidivas inmediatas de la
hemorragia digestiva por cuanto:
Era una paciente mayor de 60 aos .
Enfermedades asociadas.
Hemorragia digestiva manifestada en su inicio con Shock hipovolmico .
Valor de hemoglobina al ingreso menor de 10 gr/dl .
Signos endoscpicos de hemorragia reciente.
Recidiva precoz de la hemorragia.

Estas consideraciones permiten concluir que la paciente tena un riesgo muy elevado de
recidiva de la hemorragia digestiva y mortalidad. Por lo que haba que adecuar una
asistencia acuciosa para prevenir complicaciones.
Observacin N 2

Criterio

Ley General de Salud N 26842 en el artculo 4 seala la que ninguna persona puede ser sometida a
tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo.

La Ley de los derechos de los usuarios de salud N29414 indica que los pacientes deben recibir
informacin sobre pronstico, riesgos, entre otras informaciones relevantes para que el paciente pueda
tomar decisiones razonables.

El Comit Nacional de Biotica del Consejo Nacional de Salud-29 de noviembre de 2009. Indica
que El Consentimiento Informado (CI) es una obligacin legal indispensable para realizar Endoscopia
diagnstica y/o teraputica.

La Norma Tcnica de Historia Clnica N.T. N022-MINSA/DGSP-V.02 En su definicin N 4 seala

que: El consentimiento informado es la conformidad expresa del pacientedebe ser registrado y
firmado en el documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable.

Las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda

(Gua de Prctica Clnica del Servicio Gastroenterologa. Hospital Clinic. Espaa-2002) considera
que cuando no es evidente el sangrado gastrointestinal por hematemesis, melena y hematoquezia, se
debe buscar la hemorragia realizando un tacto rectal a fin de detectar la presencia de sangre en las
heces. Es til la colocacin de una sonda nasogstrica cuya aspiracin permite confirmar la presencia
de sangre y valorar la actividad de la hemorragia.
Observacin N 2

Causa

El mdico gastroenterlogo J. F. P. S. no tuvo en cuenta las normas legales y tcnicas de

profesin que indican la obligatoriedad de realizar el Consentimiento Informado antes de
realizar la endoscopa digestiva. No realiz la asistencia con acuciosidad para prever y
detectar la recidiva de la hemorragia despus de la endoscopa.

Efecto

La inobservancia de las normas indicadas permiti la persistencia y continuacin de la

hemorragia digestiva de la paciente despus de realizada la endoscopia digestiva en la
fecha del 16/marzo/2009. En los das posteriores slo se realizaron repetidas transfusiones
sanguneas (hasta 10 paquetes globulares). Sin tener en cuenta dado el alto riesgo de la
paciente, de la inminente repeticin del sangrado digestivo de origen gastroduodenal
demostrado en la endoscopa. La diligencia promedio exigible era la de realizar una nueva
endoscopa de control apenas se hizo evidente que la paciente continuaba sangrando en la
tarde del 16/marzo/2009. El sangrado continuo durante la madrugada del 17 de marzo
2009. Y continuo durante los das posteriores sin que se haya realizado una endoscopa de
control.
 6.- CONCLUSIONES

Los registros de la atencin mdica en la historia clnica N 211888 de la anciana paciente de 80 aos
debilitada por varias enfermedades , evidencian que fue expuesta al efecto adverso gastrolesivo del
medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que por indicacin de la Dra. M. E. L. CH. Se
prescribi y administr dosis excesiva del medicamento ketorolaco que le produjo el previsible efecto
adverso de hemorragia digestiva que pudo y debi evitarse si se hubiera observado el deber de cuidado
promedio al prescribir el ketorolaco. La norma tcnica indica que la dosis mxima de ketorolaco en
ancianos es de 60 mg por da y que la duracin mxima de tratamiento parenteral es de dos das. A la
paciente se le aplic dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 das, acumulando una
dosis total de 2,820 mg.

El procedimiento de endoscopa digestiva (16/03/ 2009) por el mdico gastroenterlogo J. F. P. S. fue

realizada sin consentimiento informado sustenta que no se inform los riesgos, beneficios y la finalidad
del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible recidiva de sangrado dada las
condiciones de riesgo de la paciente . Evidencia la prdida del deber de cuidado mdico promedio de
seguimiento y vigilancia de la previsible continuacin del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la
anciana paciente, objetivado en que no se realiz una nueva endoscopa digestiva ante la continuidad
del sangrado.
 6.- CONCLUSIONES

Los registros de mdicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persisti de manera
intermitente despus de la endoscopa digestiva del 16/03/09 evidenciados en reiteradas melenas y
hematoquezias agravndose el sangrado hasta causar el fallecimiento de la paciente por Shock
Hipovolmico el 24 de marzo 2009.

El procedimiento de panangiografa abdominal del 23/03/09 por el mdico radilogo intervencionista Dr.
J. T. K. fue realizada sin consentimiento informado y sin respetar el derecho a la informacin de la
finalidad, objetivos, riesgos, ventajas del procedimiento, y sin considerar que una limitacin del
procedimiento es la desaparicin temporal de la hemorragia por excesiva prdida de sangre traducido
en la hemoglobina de 3.8 gr/dl y hematocrito 11.3% justo antes de realizarse el procedimiento.

Deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clnica que dio lugar a que no se
acredite adecuadamente los previsibles riesgos . En la historia clnica se evidencia:
Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.
No registro de la hora de la atencin.
Falta de anotacin de fechas.
Evaluacin focalizada y no integral.
Comentarios, sin precisar detalles clnicos relevantes.
Ausencia de Gua de Prctica Clnica (endoscopa, panangiografa)
No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.
Orden de hospitalizacin sin registrar el diagnstico.
Atencin mdica sin historia clnica.
Falta de sello y firma en las atenciones mdicas.
Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopa digestiva.
Falta de formato de consentimiento informado para procedimiento de Panangiografa.
 7.- RECOMENDACIONES

Que el Director de la Clnica S. J. B. disponga de manera inmediata la realizacin de

actividades de capacitacin para la prescripcin responsable de los medicamentos,
especialmente lo relativo a los efectos adversos de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) como el ketorolaco.

Que el Director de la Clnica S. J. B. implemente los formatos de consentimiento

informado para los procedimientos de diagnstico y tratamiento en el plazo inmediato.
Especialmente los relativos a endoscopa digestiva y panangiografa abdominal.

Que el Director de la Clnica S. J. B. implemente la Gua de Prctica Clnica para los

procedimientos de Endoscopa Digestiva y Panarteriografa Abdominal en
coordinacin con los mdicos especialistas en Gastroenterologa y radiologa
intervencionista, en el plazo de un mes.
 7.- RECOMENDACIONES

Que el Director de la Clnica S. J. B. implemente la realizacin de auditora continuas

de los registros y la calidad de atencin en las historias clnicas del servicio de
hospitalizacin en coordinacin con los mdicos auditores en el plazo inmediato.

Que la Direccin de la Clnica Padre S. J. B. en coordinacin con los mdicos

auditores verifique mediante auditoras continuas de las historias clnicas hasta
observar el debido cumplimiento del registro de los Consentimientos Informados.

GRUPO 5
HENRY SALDAA
LINCOLN A. MAYLLE ANTAURCO
JOSE ARTURO CORREA BRAVO