Colestasis-Hepatitis. r1 Lapa

MR1 LAPA SOCUALAYA LISSETH
COLESTASIS GRAVDICA
La colestasis intrahepatica (CIH) es una forma

reversible de colestasis, especifica de la gestacin,
que aparece en el 3o trimestre del embarazo
(raramente <semana 26) y que se resuelve
espontneamente tras el parto
FACTORES DE RIESGO:
Historia familiar en el 50% de los casos
Los embarazos mltiples.
Mujeres aosas
Multparas
Antecedentes de colestasis tras la toma de
anticonceptivos hormonales.
Institut Clinic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona 2013
Protocolo de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia; Hepatopatas y Embarazo 2012
EPIDEMIOLOGA
Es la hepatopatia relacionada con la gestacin con
ictericia:
1era colestasis
la 2acausa la hepatitis
la 3a la litiasis biliar
Prevalencia: 0.7% de embarazos.
Amplia variabilidad geografica: 1/300 1/2000
embarazos:
Chile: 5-10% de las gestantes (20% en partos
multiples)
EUA: 0-01%-0.02%
Muy raro en las razas oriental (China, Japon, Corea) y
negra.

Etiologa
Relacionado con factores:

Hormonales
Genticos
Ambientales
Alimenticios.
Reduccin de la sntesis biliar(altas concentraciones de
hormonas circulantes (estrgenos y progesterona) en el
ltimo trimestre del embarazo.
Alteracin en el sistema de transporte activo biliar a

travs de los conductos epiteliales del hepatocito, dar
lugar a una forma reversible, no obstructiva, de colestasis
intraheptica(mutaciones heterocigotas de ciertos genes
como MDR 3, SEP, FIC 1, etc.)
CLNICA
La sospecha clnica se caracteriza por:

Prurito((80%) en palmas y plantas, que se generaliza
y se intensifica durante la noche (acompaado de
lesiones por rascado). Predominio nocturno,
provocando insomnio e irritabilidad.
Ictericia (25%%) aparece a las 2 semanas (1-4 s)
despus del prurito , coluria.
Nauseas, vomitos, molestias en hipocondrio
derecho.
Esteatorrea por malabsorcion de vitaminas
liposolubles, perdida peso (rara).
En general, el cuadro remite en el primer mes
postparto.
Diagnstico
LABORATORIO
El marcador ms sensible es la elevacin postpandrial de los cidos biliares.
Mayor contractilidad uterina, que favorece el parto pretrmino.
Aumento de la motilidad del colon fetal. Por ello en el 26-58% de los casos hay expulsin de meconio.
Vasoconstriccin de las vellosidades corinicas placentarias, que sera la causa de hipoxia aguda fetal
y responsable de la mortalidad fetal anteparto e intraparto. En estos casos no hay insuficiencia
placentaria crnica, el crecimiento fetal es normal y el doppler de la arteria umbilical es normal.
En un 20-60% de casos puede haber un incremento de las transaminasas.

En un 10-20% de los casos puede tambin aumentar la bilirrubina (casi toda en forma
directa).
La fosfatasa alcalina puede estar elevada hasta 7-10 veces sobre los valores normales.
Si se asocia con una disminucin del tiempo de protrombina, habr una mayor
incidencia de hemorragia postparto.
BIOPSIA
Los cambios histolgicos en la piel son inespecficos, no existiendo una lesin
patognomnica.
Las biopsias hepticas revelan cambios colestsicos.
CLINICA COMPATIBLE
La monitorizacin del bienestar fetal no garantiza un mejor resultado perinatal

LABORATORIO
BR total: >1.2 mg/dl (elevacion en CIH a

expensas de la fraccion directa)
Fosfatasa alcalina: >500 UI/l
Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l
(siempre <1000 UI/L)
GGT >40 UI/l
Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL) y
trigliceridos: 150 mg
Acidos biliares (acido colico y
quenodesoxicolico): >10-14 micromol/l
Tiempo de protrombina <70%
DIAGOSTICOS
DIFERENCIALES
Hepatitis virales y toxicas (farmacos)
Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria
Coledocolitiasis
Esteatosis/Esteatohepatitis
Dermatopatias propias de la gestacion
Reacciones alrgicas
En casos tempranos o atipicos:

Preeclampsia (Sd Hellp)
Higado graso agudo (insuficiencia hepatica grave:
ascitis, encefalopatia,coagulopatia)
SE SOLICITA
Hemograma, Glu, Creat, Na/K, GOT/GPT, GGT,
colesterol total, TG, BRtot,TP, TTPA.
Sales biliares:
a. Para el diagnostico diferencial en casos de prurito precoz
o atipico.
b. Para confirmar el diagnostico en mujeres con prurito
persistente y enzimas hepaticas normales.
c. Solicitarlas a las 37 semanas
En los casos de elevacion de los enzimas hepaticos y
clinica atipica, solicitar:
Serologias de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, EBV,
CMV) y anticuerpos para eldiagnostico diferencial de la
hepatits autoinmune (anticuerpos antimitocondriales y
antimusculo liso).

Pronstico
Materno.
Es bueno
Puede haber recurrencias:
Embarazos posteriores
La toma de anticonceptivos orales.
El cuadro clnico se puede complicar:
Esteatorrea subclnica
dficit de vitamina K
Una prolongacin del tiempo de protrombina
Fetal
Aumento de la morbilidad por prematuridad
Muerte fetal intratero
Liberacin de meconio
Aumento del numero de cesreas

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en disminuir los

cidos biliares en sangre hasta conseguir la madurez
pulmonar fetal.
El frmaco de eleccin :
cido ursodesoxiclico(600-1000 mg/24h vo; 10-16
mg/Kg/d, en dos tomas diarias)
Efectos secundarios mas frecuentes: nauseas, malestar intestinal, de
forma transitoria)
Disminucion de los niveles de sales biliares sanguineos maternos,
GOT/GPT y bilirrubina
Los estudios NO demuestran que el AUDC sea superior al placebo en
relacion a los sintomas maternos ni a las pruebas de bienestar fetal.
Est indicado en pacientes con colestasis severa antes de las 33
semanas de gestacin o con historia de muerte fetal (nivel de
evidencia II, grado de recomendacin B).

TRATAMIENTO
Vitamina K, como prevencin de las hemorragias, principalmente

en el neonato. (10 mg/semanal intramucular; 10mg/24h vo.
Reservamos la via intramuscular (10mg/semanal) para los siguientes
casos:
Si existe esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina
Pacientes en tratamiento con colestiramina
Gestantes en tratamiento con antiepilpticos
Antihistamnicos:
Dexclorfeniramina: 2-6 mg/6-12h
Hidroxicina : 25-50 mg/8h
Dexametasona: No existe evidencia que mejore la sintomatologia

ni los parametrosanaliticos por lo que NO se recomienda su uso.
Colestiramina: NO recomendamos su uso por sus efectos adversos
(malabsorcionvitaminas liposolubles y folatos), teniendo en cuenta
que no existe
CONTROL FETAL
No hay evidencia de ninguna prueba que asegure

el bienestar fetal, por lo que a pesar de las
limitaciones, es recomendable:
1. NST cada 1-2 semanas desde el momento del
diagnostico.
Realizar perfil biofisico si NST patologico.
2. Ecografas: controles habituales segun la edad
gestacional.
No hay evidencia de insuficiencia placentaria en la CIH,
por lo que no recomendamos la practica de Doppler
adicional.
3. Control de movimientos fetales por parte de la
paciente e instrucciones para consultar a urgencias.
HEPATITIS
Con el termino Hepatitis designamos toda la
patologa inflamatoria del hgado
independientemente de su etiologa (qumica,
txica alimentaria, traumtica, vascular,
infecciosa,etc) aunque bien es verdad que la ms
frecuente es la infecciosa y en particular la
ocasionada por virus.
Virus :
El Citomegalovirus
El virus de Epstein-Barr
Hepatotropicos A, B, C, D, y E
La mas comunes la A-B
Prevenibles con vacunas A-B

CUADRO CLNICO:A
Asintomticamente
Astenia y anorexia (forma anictrica).
En otros casos se acompaa de:
Dolor abdominal, nauseas,vmitos, diarreas, fiebre, ictericia y orina
oscura.
En ocasiones se presenta fulminantemente, siendo mucho ms
frecuente en la embarazada que en el resto de la poblacin.
Destacan la asociacin del VHB con el VHD, y el VHE.
Las pruebas de laboratorio detectan aumento variable de las
enzimas hepticas (GOT, GPT, GT) siendo ms elevadas,
generalmente, en las hepatitis A. Igualmente se observa elevacin
de la bilirrubina.
As, el VHE, que en condiciones normales posee una tasa de
letalidad muy baja, similar al VHA, supone un alto riesgo si la
infeccin ocurre durante el tercer trimestre del embarazo ,en
quienes llega

Hepatitis A
Enfermedad debida al VHA, enterovirus de la familia Picornaviridae, ARN

Incidencia en Espaa durante el 2012 fue de 2,65 casos por 100.000
habitantes, habindose observado una disminucin paulatina en los
ltimos decenios.
El ltimo estudio nacional efectuado en Espaa en embarazadas a
principios de los 90 encontr tasas similares en las diversas Comunidades
Autnomas con una media global de 50,4 % de prevalencia de anti VHA.
Tambin denominada epidmica, o infecciosa, se presenta principalmente
en la infancia, siendo asintomtica o con una presentacin benigna
detectable solo por el laboratorio.
Al aumentar la edad de presentacin, aumenta el porcentaje de
sintomticos y la gravedad de la infeccin.
No se producen formas crnicas de hepatitis A, pero un 15 % de los
infectados tendrn sntomas prolongados( DOSIS INFECTANTE PERIODO
DE LATENCIA) , incapacitantes, o recada en los siguientes 6 a 9 meses.
La forma fulminante se observa en un 0,01%
3 CASO SE DE HEPATITIS SE DEBE A

HETATITIS A:Mecanismo de transmisin
De persona a persona por va fecal-oral (el

principal reservorio es el humano,
encontrndose tambin en algunos
primates), ya que el virus se elimina por las
heces, con mayor concentracin de una a
dos semanas antes de la aparicin de los
sntomas.
Agua
Alimentos (178 F)
Transfusiones sanguneas, o hemoderivados.

HEPATITIS A:Diagnstico etiolgico:
Por deteccin en el suero de anticuerpos

IgM anti-VHA a partir del 5 a 10 da tras la
exposicin al virus.
Los anticuerpos que se desarrollan tras la
infeccin natural (IgG) protegen durante
toda la vida.
Tras un perodo de incubacin de 15 a 50

das (media de 30) aparece la clnica en su
caso

HEPATITIS A: Tratamiento:
No existe tratamiento especfico.

SE RECOMIENDA:
Reposo, aunque no necesario, segn la clnica.
No estn contraindicadas las grasas.
Evitar frmacos de metabolismo heptico.
HOSPITALIZAR:
Anemia severa
Asociacin de diabetes
Nauseas y vmitos que impidan la alimentacin
Hipoalbuminemia
Alteracin en el tiempo de protrombina
Bilirrubina >15mg/dl.

HEPATITIS A:Profilaxis post exposicin:
Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina, una nica dosis de 0.02 ml por

kg de peso por va intramuscular, antes de las dos semanas tras la
exposicin.
BENEFICIOS:
No proteccin total
Atenuar los sntomas
Reducir trasmisiones posteriores.
La inmunoglobulina puede ser administrada durante el embarazo y la lactancia.
Profilaxis post-exposicin comparndose con la no intervencin mejor
(Lancet,1999;353(9159):1136-9)
Lo correcto es vacunar, previo al embarazo, a aquellas personas que vayan
a estar sometidas a riesgo.
El riesgo terico para el feto sea bajo al estar producida la vacuna a partir
de un virus inactivado de la hepatitis A, no est aceptada en tales
circunstancias.
VACUNA
94 a 100% de inmunigecidad
3 dosis (0.1-6 mese)

HEPATITIS B
Virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus, ADN

En superficie sobrevive por 7 das
Concentracin de virus 100- 1000
Numerosos estudios realizados en Espaa, a
principios de los 90, constataban que un 25 % de la
poblacin haba tenido contacto con el virus.
Epidemiolgica:
Incidencia en jvenes
Adquira :
Va sexual en primer lugar
Drogadiccin por va parenteral
10 a 15 % de cronicidad
15 a 30% cirrosis y hepatocarc inoma

HEPATITIS B

HEPATITIS B
La transmisin vertical tras el cribado del Ag HBs (Antgeno
de superficie) en todas las embarazadas en la primera
consulta obsttrica (y en la ltima visita en caso de haber
sido negativo en la primera y persistir factores de riesgo)
La administracin de HBIG (inmunoglobulina anti hepatitis B)
en aquellos recin nacidos hijos de madres portadoras (Ag
HBs +) y la vacunacin universal a todos los recin nacidos,
ha logrado que la transmisin vertical sea algo excepcional.
Complicaciones que se pueden presentar:
Hepatitis crnica
Cirrosis heptica
Cncer heptico.
Se han observado infecciones fulminantes en embarazadas y
en los recin nacidos de madre portadora.

HEPATITIS B:Mecanismo de
transmisin
Transmisin sexual :a travs del semen y de las
secreciones vaginales.
Parenteral :a travs de instrumentos contaminados
(agujas, tatuajes, drogadiccin intravenosa, hemodilisis,
etc) con sangre, LCR, lquidos peritoneal, pleural, pericardico,
sinovial y cualquier otro que contenga sangre.
Transmisin vertical: de madre a hijo. labores del parto,
pudiendo no transmitir la enfermedad, transmitirla, e incluso
producir una hepatitis fulminante en el recin nacido.
No est demostrado que el VHB se transmita previamente ni
que produzca malformaciones congnitas, abortos, o
retrasos del crecimiento intrauterino.
La probabilidad de transmisin:
Positividad del Ag HBs (condicin imprescindible)
Ag HBe,
Positivo al 90%.
Negatividad al 10%.
HEPATITIS B :Diagnstico
etiolgico
Una vez transmitido el VHB, la clnica
aparecer en el 70 % de los casos a los tres
meses (intervalo 9-21 semanas), siendo los
sntomas ms frecuentes en los adultos que
en los nios

HEPATITIS B :

HEPATITIS B :

HEPATITIS B:Profilaxis post
exposicin
Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina
antihepatitis B (la inmunoglobulina puede ser
administrada durante el embarazo y la lactancia)
que deber administrarse el mismo da que la
vacuna.
Inmunizacin activa mediante la vacuna de la
hepatitis B. La vacuna posee partculas no
infecciosas del Ag HBs, por lo que no supone
riesgo terico para el feto y la mujer embarazada
puede ser vacunada en cualquier momento.
La pauta habitual es de tres dosis administradas
a los 0, 1, y 6 meses

HEPATITIS B:Tratamiento
En la actualidad existen diversos

tratamientos especficos (Adefovir dipivoxil,
interfern alfa-2b, interfern pegalitidaalfa-
2b, lamivudina y entecavir) pero que, dado
los efectos secundarios y
contraindicaciones, no estn indicados
durante el embarazo
Las mismas recomendaciones que para la
hepatitis A.

HEPATITIS C:
La familia Flaviviridae, ARN, del cual existen al menos seis
genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos.
Esto es necesario tenerlo en cuenta debido a las distintas
respuestas que se obtienen al tratamiento antiviral.
Aunque el perodo de incubacin oscila entre las dos semanas y
los seis meses (promedio de 6 a 9 semanas)
La hepatitis C suele ser asintomtica, o manifestaciones muy
leves en casi un 90 % de los casos, pero a diferencia de los
anteriormente estudiados, entre el
50 y el 80 % de los caso se cronificarn
La mitad presentarn: cirrosis heptica, o cncer heptico.
Se recomienda el diagnstico prenatal en la primera visita
obsttrica y en la ltima en caso de persistir algn factor de
riesgo (ADVP, antecedentes de transfusiones, hepatitis, VIH
positivas)

HEPATITIS C:Mecanismo de transmisin
Por va parenteral a travs de material

contaminado con sangre.
Postransfusional (difcil actualmente).
Transmisin sexual
Transmisin vertical
La tasa oscila entre un 4- 12%.
Una carga viral elevada
La infeccin contrada en el tercer trimestre
aumentan la tasa de transmisin.

HEPATITIS C:Diagnstico
etiolgico
Deteccin de Ac antiVHC
(enzimoinmunoanlisis).
Confirmacin mediante tcnicas de
amplificacin de cadena de polimerasa
(PCR) o mediada por transcripcin (AMT)
como tcnicas cuantitativas y cualitativas
para ARN del VHC.

HEPATITIS C:Tratamiento
Interfern, as como combinado con ribavirina, aunque tienen
inconvenientes tales como el coste, efectos secundarios,
tiempo de tratamiento y seguimiento, entre otros.
No puede darse durante el embarazo
La conducta durante el parto es controvertida.
El efecto protector de la cesrea slo se da en casos de alta
tasa de transmisin vertical (carga viral elevada).
Es posible que la rotura prematura de membranas
amniticas aumente el riesgo de infeccin para el recin nacido.
Las maniobras invasivas fetales se valorarn de acuerdo a la
carga viral.
La lactancia materna no se ha demostrado.
No se desaconseja la lactancia materna, a excepcin de
mujeres con una hepatitis C aguda al final del embarazo.

HEPATITIS C:Profilaxis
No existe una conducta obsttrica

definida.
El seguimiento de la gestacin mediante el
control de las enzimas hepticas puede
detectar un empeoramiento de la
enfermedad, aunque se ha podido
comprobar que no siempre sucede as.

HEPATITIS D:
De escasa importancia dado que requiere la presencia del VHB para
poder infectar, ya sea mediante coinfeccin, es decir infeccin
conjunta o ya sea por sobre infeccin en un paciente con infeccin
crnica por el VHB.
La infeccin est prcticamente restringida a los usuarios de drogas
por va parenteral, y a paciente hemoflicos que adquirieron la
enfermedad antes de 1980.
Con la vacunacin contra el VHB y el cambio de pautas de
administracin de la droga, se ha logrado disminuir el nmero de
casos.
La transmisin es posible a travs de la va parenteral y sexual
(aunque en menor medida que el VHB). Clnicamente se comporta
como el VHB, pero favorece la cronicidad y los casos fulminantes.
El diagnstico es microbiolgico mediante la deteccin de anticuerpos
IgG as como de IgM.
El tratamiento es el mismo que para el VHB. La profilaxis se consigue
mediante la vacunacin del VHB, evitando as la coinfeccin.

HEPATITIS D:
Hepatitis E
La hepatitis E est producida por el virus de la hepatitis
E (VHE), de la familia Caliciviridae, ARN, que se presenta
generalmente en forma de grandes epidemias.
Mecanismo de transmisin
De persona a persona por va fecal-oral ya que el virus
se elimina por las heces, aunque son raros los casos
secundarios entre familiares.
A travs de agua contaminada, principal mecanismo
de transmisin conocido, as como a travs de alimentos
contaminados.
Tras un perodo de incubacin de 15 a 64 das (media
de 26 a 42) aparece la clnica en su caso.

HEPATITIS D:Clnica
Aunque la clnica que presenta es similar al VHA, con un elevado
porcentaje de cuadros asintomticos, no habindose detectado
formas crnicas. El VHE presenta una particularidad que requiere
prestar especial atencin en las embarazadas, y es que mientras la
tasa de mortalidad en la poblacin no embarazada es similar al
VHA, en las embarazadas puede llegar a ser del 20 por ciento en el
caso de producirse la infeccin en el tercer trimestre,
relacionndose en algunos casos con posibles CID. Esta
circunstancia no tendra mayor importancia en nuestro pas en el
supuesto que, como se describe en la
mayora de los artculos, no se diera aqu. Pero diversos estudios de
prevalencia efectuados en donantes de sangre, e incluso en mujeres
en edad frtil, en el caso del rea hospitalaria de Jerez de la
Frontera, han demostrado que la prevalencia de anticuerpos oscila
entre el 4 al 12 % de la poblacin, motivo por el cual habr de ser
tenido en cuenta en todas las hepatitis que se presenten en el
tercer trimestre de embarazo.

HEPATITIS D:
Diagnstico etiolgico
Por deteccin en el suero de anticuerpos
IgM e IgG anti-VHe.
Tratamiento
Ingreso hospitalario en caso de detectarse
en el tercer trimestre.

Gastritis y ulcera duodenal
Disminuye ambos en el embarazo
El incremento reportado en la ERGE y
disminucin de la ulcera peptica durante el
embarazo podra surgir de un
sobrediagnstico.
La enfermedad de lcera pptica puede,
sin embargo, se presentan con pirosis y
reflujo gastroesofgico puede presentarse
con dispepsia.
Gastric and duodenal ulcers during pregnancyMitchell S. Cappell, MD, PhD, FACGa,b,*
aDivision of Gastroenterology, Department of Medicine, Woodhull Medical 2012
Cuadro clnico
Dolor en epigastrio
Dispepsia
Pirosis
Nauseas
Vomitos
Distensin abdominal
Eruptor
Boca amarga
Disconfort abdominal
Llenura precoz
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio (hemograma, electrolitos, perfil
heptico)
Endoscopa (dispepsia y severa pirosis)
Helycobacter pylori
No en el primer trimestre (fetotoxicidad)
Hipotensin
Hipertensin
Hipoxia transitoria
Arritmia cardiaca
DPP
Trauma fetal
TRATAMIENTO
Dieta
NO
Chocolates
Caf
Ctricos
Alcohol
Cigarros
Acidos
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES

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MR1 LAPA SOCUALAYA LISSETH

La colestasis intrahepatica (CIH) es una forma

Protocolo de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia; Hepatopatas y Embarazo 2012

Relacionado con factores:

Alteracin en el sistema de transporte activo biliar a

La sospecha clnica se caracteriza por:

En un 20-60% de casos puede haber un incremento de las transaminasas.

Protocolo de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia; Hepatopatas y Embarazo 2012

BR total: >1.2 mg/dl (elevacion en CIH a

En casos tempranos o atipicos:

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El objetivo del tratamiento consiste en disminuir los

Institut Clinic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona 2013

Vitamina K, como prevencin de las hemorragias, principalmente

Dexametasona: No existe evidencia que mejore la sintomatologia

No hay evidencia de ninguna prueba que asegure

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Enfermedad debida al VHA, enterovirus de la familia Picornaviridae, ARN

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De persona a persona por va fecal-oral (el

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Por deteccin en el suero de anticuerpos

Tras un perodo de incubacin de 15 a 50

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No existe tratamiento especfico.

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Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina, una nica dosis de 0.02 ml por

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Virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus, ADN

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En la actualidad existen diversos

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Por va parenteral a travs de material

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No existe una conducta obsttrica

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