Endocarditis

Infecciosa
Fernndez Daz Luis Jos
Universidad Tominaga Nakamoto
HRAEBI
Cardiologa

Enfermedad infecciosa que se asienta en el

endotelio vascular, vlvulas cardiacas o
endocardio.

Caractersticas:
Verrucosidades constituidas por colonias de
grmenes en redes de fibrina.

Puede causar dao valvular, abscesos,

septicemia, embolias spticas

Fx
Predisponentes
Cardiopatas Congnitas Aciangenas: PCA, CIV,
Coartacin
Cardiopatas Congnitas Ciangenas: TTF
Catteres
Valvulopata Reumtica

Embarazo

Insuficiencia Mitral

Hemodilisis

Endocarditis Previa

Sx Marfan

Prtesis Valvulares

SIDA

Trasplante Cardiaco

Drogas IV

Origen
Bacteremia
Orofaringe: Estreptococo en Px c/ E Dentaria 85% y 30%
por amigdalectoma.

Tubo Digestivo: Gastroscopia 8%, Colon por Enema 10%,

Colonoscopia 1.9%

V Urinarias: 34% PO RTU Prosttica, 19% Citoscopia,

10% Dilatacin Uretral, Embarazo 4%, Abortos 85%, 13%
Cambio DIU

Miscelneos: Cx de piel, biopsia heptica, valvuloplastia,

Virulencia del
Germen
Predominan Gram +
Con o sin Fx de Adherencia: Dextrano
Mayor adherencia mayor virulencia

S. Aureus
S. Pneumoniae
Especies de Candida

Fisiopatologa
En redes de fibirna colonizan germenes
infectantes y forman vegetaciones.

Produce descarga de bacterias en torrente

circulatorio responsables de cuadro sptico
La verruga se fragmenta formando mbolo
sptico
Extensin local del proceso puede dar:
ulceracin, abscesos o destruccin de aparato
valvular e hipertrofia de la cavidad involucrada.

Etiologa
Gran virulencia, enfermedad progresiva rpida,
Endocarditis Aguda
S aerus, S pneumonae, Neisseria meningitis,
Neisseria gonorrhoae, Streptococcus pyogenes,
H influenzae

Endocarditis Subaguda: Streptococcus Viridans

o Staphylococcus epidermidis

Gram en 10%: E Coli, Kleibsella, Salmonella

Etiologa
Infecciones PO de cambio valvular (60 das): S aerus, S
epidermidis, S viridans
Poco comunes: Brucella, Candida allbicans, E coli,
Pseudomona

Infecciones PO tardas: Streptococcus viridans,

Staphylococcus epidermidis

Usuarios Drogas IV: Staphylococcus aerus

Va de Entrada: Piel infectada, agujas infectadas,
instrumental infectado

Cuadro Clnico
Manifestaciones:
Proceso Infeccioso
Embolicas
Inmunolgicas
Destruccin Valvular

Manifestaciones
Infecciosas
Sx Febril:
Fiebre vespertina no mayor de 38.2
Px valvulopata con Sx 2 Semanas Alto Pronostico:
Endocarditis

Astenia
Adinamia
Hiporexia
Palidez por Anemia Normocitica Normocrmica por
hemolisi intravascular.

Manifestaciones
Embolicas
SNC
Embolias Spticas 20-40% casos
Producen Sx Neurolgicos: Hemiplejia
Meningitis Aguda

Ataque Renal
Embolia Renal = Infarto Renal
Dolor en fosa lumbar, hematuria macroscpica

Infarto Esplnico
Dolor de sbita aparicin en hipocondrio izquierdo y
esplenomegalia dolorosa
Esplenomegalia en el 25-69%

Embolias Perifricas
Microembolias perifricas
Gangrena de dedo de pie o mano, punta de nariz o lbulo
de oreja

Embolias Pulmonares
La endocarditis ataca el corazn derecho (vlvula
tricuspide)
Dolor torcico, tos, hemoptisis, IR

Manifestaciones
Inmunolgicas
Alteracin de las membranas celulares o vasculitis

Rin:
Sx Uremico en el 33%
Glomerulonegritis Focal: Sx Nefrotico con IR Progresiva

Vasculitis de Piel y Mucosas

Hemorragias petequiales en el 30% de los px en
conjuntivas, codos y tobillos, Hemorragia en Astilla 28%
de casos

Manifestaciones Oculares
Manchas de Roth
Hemorragias ovoides con centro blanco cercanas
a la papila

Manchas de Jenaway
Lesiones indoloras hemorragicas, eritematosas en
palmas o plantas, aparecen en el 25%

Ndulos de Osler
Formaciones nodulares dolorosas en los pulpejos
de los dedos de manos y pies, puede durar hasta

Mancha de Roth

Mancha de
Janaway

Ndulo de Osler

Manifestaciones Articulares
Artralgias, mialgia, dolor sacro por depsito de
complejos inmunes en liquido sinovial.

Hipocratismo Digital
10-20% px, etiologa desconocida

de Destruccin
Valvular

Manifestaciones Vlvula Artica:

Soplo diastlico artico nunca antes identificado

Intensificacin de soplo diastlico artico
Soplo diastlico en tono musical, sugiere perforacin
valvular
Un soplo diastlico de alta frecuencia
Soplo artico rudo con frmito diastlico, ruptura valvular
Soplo de Cole-Celi; Soplo diastlico artico que se
ausculta en pex
Perforacin de Seno de Vlsalva
Destruccin vlvula artica

Vlvula Mitral
Fx Predisponentes: Lesin mitral reumtica y
prolapso mitral
Soplo de Insuficiencia Mitral

Vlvula Tricuspide
FX Predisponentes: Herona IV, catteres venos
spticos
Por Staphylococcus aureus
Sx del Pivote: Soplo de Insuficiencia Tricuspidea
con fremito y carcter musical.

Prtesis Valvulares
Pueden infectarse dentro de los primeros 60 das
Principal agente S aureus
Fx Predisponentes: Heridas torcicas infectadas, catteres
1-4% se infectan temprana o tardamente

Px portador de prtesis valvular c/ fiebre de 2 semanas o

ms
Alta probabilidad de injerto infeccioso en vlvula y
adems:
Soplo diastlico por disfuncin de prtesis artica
Soplo sistlico por disfuncin de prtesis mitral.

Endocarditis Infecciosa en Cardiopata Congnita

CIV, PCA, Coartacin artica
75% de los nios c/ endocarditis sufren una
cardiopata congnita
Ciangenas: TTF, Trasposicin de Grandes Vasos
Fx Predisponentes: Cx y cateterismo cardiaco

Endocarditis sin Soplos Cardiacos

Por la implantacin de un proceso infeccioso en
un trombo en VI consecutivo a IAM se produce
una endocarditis subaguda sin soplos.

Diagnostico
Signos Mayores ConfirmatoriosHemocultivo
Ayuda al Dx, ID Bacteria, Tx
El dx se asegura c/ 2 hemocultivos positivos para
el mismo germen en 12h
En px con AB`s en ltimas 2 semanas puede ser
negativo, menos de 10ml de sangre,

Ecocardiograma
Revela presencia de vegetaciones en el 70% de
los px
Modo M: Descubre vegetaciones por ecos densos
Bidimensional: Tamao, forma e implantacin de
vegetaciones y complicaciones: Abscesos
endocardicos, insuficiencia mitral
Eco Transesofgico: S: 95-100% E: 98% para dx
de vegetaciones
Cuadro clinico se confirma con este estudio

Vegetacin en Vlvula
Artica

Vegetacin en Vlvula
Tricuspide

Signos Menores
Secundarios al Cuadro Inflamatorio:
Anemia Normocitica normocrmica 70-90%
Aumento VSG 90-100%
Leucocitosis c/ Neutrofilia 20-30%
PCR +
Hiperglobulinemia 20-30%
Proteinuria 50-60%
Presencia de histocitos en sangre 20-30%
Bacterias intraleucocitarias

Secundarios a Microembolias
Eritrocituria Microinfartos renalesEsplenomegalia

Inmunolgicos
Glomerulonefritis Focal Emblica: Albuminuria,
Uremia, Hipoalbuminemia,
Crioglobulinas en sangre 95%
Fx Reumatoide + 60%
Complejos Inmunes Circulantes 65-100%

Criterios de Duke
DX DEFINITIVO
I Criterio Patolgico
1) MO demostrado por hemocultivo,
vegetaciones o en absceso
2) Lesiones Patolgicas: Vegetaciones o Absceso
Intracardico

Criterios de Duke
II Criterios Clnicos

A)Mayores
1)Hemocultivo Positivo
2) Eco Dx: Vegetaciones, Absceso, Regurgitacin
Valvular, Dehisencia Valvular

Criterios de Duke
B)Menores
1) Fx predisponentes para endocarditis
2) Fiebre no explicada >38
3) Fnomenos Vasculares:
Embolias Mayores
Infarto Pulmonar Sptico
Aneurismas Micoticos
Regurgitacin Valvular
Manchas de Janeway

Criterios de Duke
4)Fenmenos Inmunolgicos:
Glomerulonefritis
Ndulos de Osler
Manchas de Roth
FR
5)Evidencia Microbiolgica: Hemocultivo Positivo
6)Eco Positivo

Criterios de Duke
para EI
Definitivo
1)Criterio Patolgico
2)Criterio Clnico
A) 2 criterios mayores
B) 1 criterio mayor y 3 menores
C) Cinco criterios menores

Criterios de Duke
para EI
Posible:
Signos sugestivos de endocarditis no definitivos pero
no descartan el dx

Descartado
Dx de otro proceso
Desaparicin del cuadro con terapa ABs en menos de
4 das
Sin evidencia de evidencia anatomopatolgica en
autopsia o ciruga en menos de 4 das

Endocarditis con
Hemocultivo -2.5 a 64%
Puede ser negativo en px con endocarditis en
corazn derecho o con prtesis valvulares por Tx
AB previo

Grupo HACEK; Grmenes fuertes y de lento

crecimiento
Haemophilus, Aggregatibacter,
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens y Kingella kingae

Tx HACEK

Ceftriaxona 2g IV c/24hrs

4Sems Nativas

Cefotaxina 12gm IV c/24hrs

6 Sems Prtesis

Indicaciones para
Tratamiento Qx
A) Insuficiencia Cardiaca consecutiva a
sobrecarga hemodinmica por destruccin
valvular, razn ms frecuente de Tratamiento
Qx en endocarditis 60-90%
B) La existencia de abscesos, fistulas o aneurisma
del seno de Valsalva
I: 12 y 43%
Mortalidad 100%

C) Despus de 7 das de tx mdico a los px que

persistan con bacteremia se indica cx reduciendo
la mortalidad de 90 a 13%

Hallazgos
Ecocardiogrficos para
Tratamiento Qx
Vegetaciones
Persistentes despus de un episodio embolico
Valva Anterior de la Mitral >10mm
Ms de 1 evento embolico en las primeras dos
semanas de antibioterapia
Aumento de tamao en presencia de tx
adecuado

Endocarditis por
Hongos
Indicacin absoluta de tratamiento qx
Pronostico fatal sin tratamiento qx

Otras bacterias de manejo qx: Pseudomona, E

coli, Salmonella proteus, Klebsiella

Endocarditis en
Prtesis
1 al 4% de los px sufren esta infeccin
Indicada cuando: Prtesis inestable con
insuficiencia valvular y fiebre
La mortalidad de la endocarditis en prtesis es
del 40%

La aparicin del Bloqueo AV o BDRIHH y traduce

infeccin hasta el nodo AV

Profilaxis
1)Prtesis valvulares o material protsico en
corazn o grandes vasos
2) Antecedente de Endocarditis Infecciosa an
en ausencia de cardiopata.
3)Cardiopatas Congnitas
4)Valvulopata Reumtica c/ antecedente Qx o
sin el.
5)Prolapso valvular mitral c/ insuficiencia mitral
6)Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva

Profilaxis
Cx dentales o endoscopa de VRS
Amoxicilina 2g VO una hora antes de la cx
Claritromicina 500mg VO una hora antes de la cx

Alergia a Penicilina
Ampicilina 2g IM/IV 30mins antes
Vancomicina: 1g IV una hora antes

Profilaxis
Procedimientos instrumentales: biopsias, endoscopias
Riesgo Moderado
Amoxicilina 2g VO una hora antes
Vancomicina: 1g IV

Riesgo Alto
Ampicilina 2g IV + Gentamicina 1.5g/kg IV 30 mins antes y
1g de Apicilina 6hrs despus

Alergicos: Vancomicina IV

Tratamiento
1)Se debern utilizar antibiticos bactericidas
2) Dosis suficientemente elevada
3) Antibitico que penetre la fibrina Penicilina4) Si es posible administrar AB especifica para
germen causal identificado en hemocultivo
5) En la mayora de los casos es conveniente
combinar 2 AB

Gram + en
Vlvula Nativa
Staphylococcus Viridans
Penicilina sdica IV en 24 hrs, Ceftriaxona 2mg IV c/24h
Alergia a Penicilina
Cefalotina 2g c/4.6hrs o Vancomicina 30mg/kg c/24hrs

Staphylococcus Aerus
Dicloxaciclina 2g c/4h IV
Gentamicina 3mg/kg en 3 dosis
Vancomicina 30mg/kg c/6hrs
TMP/SMZ 240/1200mg IV c/12hrs

Gram y Hongos
Enterobacterias: E coli, Kleibsella, Haemphylus
Cefotaxime 2gI V c/8hrs, Aztreonam 2g IV c/6hrs
Tobramicina 1.7mg/kg IV c/8hrs por 4-6 semanas

Pseudomona AIeruginosa
Ceftazidima 2g IV c/8hrs
Imiperem 0.1-1g IV c/6hrs
Tobramicina 1.7mg/kg IV c/8hrs

Hongos
Anfotericina B 1-1.5mg/kg IV c/24hrs
5-Fluorocitocina 50mg/kg VO c/6hrs
Por 8 semanas

Disfuncin Valvular
Insf Mitral aguda
Insf Artica Aguda
Insf Cardiaca Refractaria
Ruptura o perforacin valvular

Extensin Perivalvular
Dehiscencia valvular
Ruptura o fistulizacin
Absceso Miocardico

Endocarditis en
Prtesis
Staphylococo Sensible a Oxaciclina
Naficilina 2g IV c/4hrs + Rifampicina 30mmg IV
c/8hrs + Gentamicina 1mg/kg C/8hrs

Enterococos Resistentes a
Penicilina, Aminoglucosidos
y Vancomicina
Enterococo Fecalis:
Imipenem/Cilastin 500mg IV c/ 6hrs + Ampicilina
Sdica 2g IV c/4hrs o Ceftriaxona 2g IV c/24hrs +
Ampicilina 2gm IV c/4hrs por 8 semanas

Grupo HACEK
Ceftriaxona 2mg IV c/24hrs en 1 dosis,
Ampicilina/Sulbactam 3g IV c/8hrs o
Ciprofloxacina 400mg IV c/12hrs por 4 semanas y
6 en caso de prtesis.

Hemocultivo -Ampicilina/Sulbactam 3g IV c/6hrs + Gentamicina

1mg/kg IV c/8hrs o Vancomicina 15mg/kg IV +
Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs por 4-6 semanas

Prtesis:
Vancomicina 15mg/kg IV c/12hrs + Gentamicina
1mg/kg IV c/8hrs + Rifampicina 300mg IV c/8hrs
+ Cefepime 2g IV c/8hrs, Doxycyclina 100mg
c/12hrs VO +Gentamicina 1mg/kg IC c/8hrs (2
semanas)

Epidemiologia
1) Abuso de Drogas IV
Staphylocococo aureus, Streptococo beta hemolitico,
pseudomona

2) Presencia de Material Extrao Intracardiaco o Vascular

S Aureus, bacilos aerobios gram

3)Foco Sptico en V Urinarias, Embarazo, Parto y Aborto

Enterococo, Streptococo grupo beta, neisseria
gononhoeal, bacilos aerobicos gram --

Bibliografa
J. F. Guadalajara, Cardiologa, Sptima
Edicin, Edt Mndez, Cap 20 Endocarditis
Infecciosa pags 715-742