CASO CLINICO

ANTIMICTICO

FLOR DE MARIA LOZANO

KAREN CASTRO DELGADO
LOURDES FERRER PAJUELO

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PACIENTE VARON VIH POSITIVO TRATADO ANTERIORMENTE CON RAFA PERO QUE HA DECIDIDO
SUSPENDER SU TRATAMIENTO POR DECISIN PROPIA AOS ANTES.
PACIENTE VARON VIH POSITIVO TRATADO ANTERIORMENTE CON RAFA PERO QUE HA DECIDIDO SUSPENDER SU
TRATAMIENTO POR DECISIN PROPIA AOS ANTES. INGRESA A URGENCIAS CON FIEBRE CON UN MES DE
EVOLUCION, ANOREXIA Y PERDIDA DE PESO, ADEMAS DE PRESENTAR CEFALEA INTENSA HACE 7 DIAS. EN LA
EXPLORACION DEL PACIENTE CEFALEA EMICRANEAL HACE 7 DIAS DE PREDOMINIO FRONTAL QUE EMPEORA CON EL
DECUBITO. TAMBIEN REFIERE NAUSEAS Y VOMITOS OCASIONALES ASOCIADOS A LA CEFALEA. EXPLORACION
FISICA: ADENOPATIAS PERIFERICAS. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALITICA GENERAL, HEMOCULTIVOS, TAC
CRANEAL Y SE REALIZO PUNCION LUMBAR (PL) . EL HEMOCULTIVO FUE POSITIVO PARA CRYPTOCOCCUS
NEOFORMAS. EN EL TAC EVALUA ALGUNAS ALTERACIONES NO ESPECIFICAS Y EN EL PL MOSTRO LCR
TRANSPARENTE DE COLOR AMBARINO CON UNA PRESION DE 260 MMH20 QUE DIO POSITIVO A ANTIGENO DE
CRIPTOCOCO. SE ESTABLECIERON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: MENINGITIS POR CRYTOCOCCUS NEOFORMAS
E INFECCION POR VIH. SE INICIO TRATAMIENTO ANTIFUNGICO CON ANFOTERICINA B, 0,7 mg/kg/24 Y
FLUCITOSINA 25 mg /kg/6h en perfusion IV. NO HABIA DATOS DE LOS MARCADORES DE EVOLUCION POR LA
INFECCION DE VIH. SE ESPERO RESTAURAR DENUEVO EL TAR HASTA QUE SE PRODUJERA UNA MEJORIA DE LA
MENINGITIS FUNGICA. A LOS 7 DIAS LOS RESULTADOS DE ANTIFUNGIGRAMA MOSTRARON QUE EL CRYTOCOCCUS
ERA SENSIBLE A: ANFOTERICINA B , FLUCITOCINA, FLUCONAZOL Y VORICONAZOL. EL CULTIVO DE LCR DIO
POSITIVO A CRYPTOCOCCUS. LA CV FUE DE 1,100.000 COPIAS /ML Y EL RECUENTO DE LCD4 FUE DE 7 CEL/ ML3.
DESPUES DE DOS SEMANAS UNA EVOLUCION POSITIVA.
PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO ANTIFUNGICO SE SUSPENDIO LA ANFOTERICINA B Y LA
FLUCITOSINA Y SE INICIO TRATAMIENTO CON VORICONAZOL 200 ml/12h. TRAS 7 DIAS DE
TRATAMIENTO SE INICIA LA TAR QUE CONSISTIO EN (ABC 600 mg, 3TC 300 mg /24h, EFV 600mg/24h,
ademas de incluir trimetropin 160 mg; sulfametoxazol 800 mg/24 h, acido folinico 15 mg/24 h y
lorasepan 1mg/ 24 h , manteniendo el voriconazol). A LOS 7 DIAS DE INICIAR EL TAR EN UN CONTROL
DE HD LA PACIENTE REFIERE INTOLERANCIA A LA EFV CON DESVANECIMIENTOS Y DECAIDAS. DE LA
ANALITICA URGENTE DESTACO EL VALOR DE CK QUE FUE DE 3940 UI. LA ORIENTACION DIAGNOSTICA
FUE RABDOMIOLISIS
ANTE ESTOS RESULTADOS SE SUSPENDE LA TAR Y EL VORICONAZOL ES REEMPLAZADO POR FLUCONAZOL, SE
TRATA LA RABDIOMIOLISIS. A LAS 48 HORAS SE REEVALUA EL TTO ANTIFUNGICO Y SE SUSTITUYE EL FLUCONAZOL
POR POSACONAZOL. SE SOSPECHA POSIBLE EFECTO TOXICO DE LA EFV Y VORICONAZOL , SE REALIZA LA
MONITORIZACION A PESAR DE HABERSE SUSPENDIDO. ANTE LOS RESULTADOS SE DIAGNOSTICA SINDROME
CONFUNSIONAL Y SE EVALUA LAS CMIN DE LOS FARMCOS..
A LOS 3 DIAS PRESENTA CONCENTRACIONES MINIMAS DE EFV Y VORICONAZOL. SE INICIO UNA NUEVA TAR Y SE DA
DE ALTA CON POSACONAZOL.

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

Describir caso clnico del paciente:
PACIENTE VARON VIH POSITIVO TRATADO ANTERIORMENTE CON RAFA
PERO QUE HA DECIDIDO SUSPENDER SU TRATAMIENTO POR DECISIN
PROPIA AOS ANTES.
Datos
generales

Antecedent
es
Mrbidos

Signos y Sntomas

Sexo: VARON

Medicamentos antes
RAFA

---------

-----

VIH

Exmenes de
Laboratorio

Medicamentos Actual
NINGUNO

Medicamen
tos

Pauta de
admin.

Fecha de
inicio

Fecha
Finalizaci
n

Indicaci
n

Das de
tratamient
o

RAFA

-------

----

-----

VIH

-------

Tipo de PRM

Descripcin

Prioridad

PRM
CUMPLIMIENTO
PACIENTE PREFIERE
NO TOMAR

PACIENTE CON VIH

POSITIVO TRATADO CON
RAFA PREFIERE NO
TOMAR EL
MEDICAMENTO

Alta

PRM : CUMPLIMIENTO :
PACIENTE PREFIERE NO
TOMAR SU TTO. RAFA

PRM:
S

----

----

Paciente con VIH POSITIVO EN TRATAMIENTO CON RAFA POR DECISION PROPIA DECIDE
SUSPENDER SU TRATAMIENTO.

limita la recuperacin de los niveles de

clulas CD4 y aumenta el riesgo de padecer infecciones oportunistas y
de morir.
SI SE SUSPENDE EL TRATAMIENTO DE VIH

META TERAPEUTICA: REINICIAR EL TRATAMIENTO DE VIH CON ADHERENCIA

P

EDUCAR AL PACIENTE SOBRE LAS COMPLICACIONES DEL VIH

REALIZAR UN SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
MONITORIZAR LOS NIVELES DE CD4

Etapa 4: Evaluar y revisar el plan

de asistencia
Objetivos
teraputicos
EVITAR
LAS
COMPLICA
CIONES
DEL VIH

Acciones propuestas

Resultados

EDUCAR AL PACIENTE
SOBRE LAS
COMPLICACIONES DEL
VIH
REALIZAR UN
SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
MONITORIZAR LOS
NIVELES DE CD4

Paciente
recuperado

Revisin del
plan
PRM EN
REVISION

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

Describir caso clnico del paciente:
PACIENTE VARON VIH POSITIVO TRATADO ANTERIORMENTE CON RAFA PERO QUE HA DECIDIDO SUSPENDER SU
TRATAMIENTO POR DECISIN PROPIA AOS ANTES.
INGRESA A URGENCIAS CON FIEBRE CON UN MES DE EVOLUCION, ANOREXIA Y PERDIDA DE PESO, ADEMAS DE
PRESENTAR CEFALEA INTENSA HACE 7 DIAS. EN LA EXPLORACION DEL PACIENTE CEFALEA EMICRANEAL HACE 7
DIAS DE PREDOMINIO FRONTAL QUE EMPEORA CON EL DECUBITO. TAMBIEN REFIERE NAUSEAS Y VOMITOS
OCASIONALES ASOCIADOS A LA CEFALEA
EXPLORACION FISICA: ADENOPATIAS PERIFERICAS.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALITICA GENERAL, HEMOCULTIVOS, TAC CRANEAL Y SE REALIZO PUNCION
LUMBAR (PL) . EL HEMOCULTIVO FUE POSITIVO PARA CRYPTOCOCCUS NEOFORMAS . EN EL
TAC EVALUA ALGUNAS ALTERACIONES NO ESPECIFICAS Y EN EL PL MOSTRO LCR TRANSPARENTE DE COLOR
AMBARINO CON UNA PRESION DE 260 MMH20 QUE DIO POSITIVO A ANTIGENO DE CRIPTOCOCO .
SE ESTABLECIERON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: MENINGITIS POR CRYTOCOCCUS NEOFORMAS

DE GRAVEDAD

E INFECCION POR VIH

SE INICIO TRATAMIENTO ANTIFUNGICO CON ANFOTERICINA B, 0,7 mg/kg/24 Y FLUCITOSINA 25

mg /kg/6h en perfusion IV.

NO HABIA DATOS DE LOS MARCADORES DE EVOLUCION POR LA INFECCION DE VIH. SE ESPERO RESTAURAR
DE NUEVO EL TAR HASTA QUE SE PRODUJERA UNA MEJORIA DE LA MENINGITIS FUNGICA.
A LOS 7 DIAS LOS RESULTADOS DE ANTIFUNGIGRAMA MOSTRARON QUE EL CRYTOCOCCUS ERA SENSIBLE A:
ANFOTERICINA B , FLUCITOCINA, FLUCONAZOL Y VORICONAZOL.
EL CULTIVO DE LCR DIO POSITIVO A CRYPTOCOCCUS. LA CV FUE DE 1,100.000 COPIAS /ML Y EL RECUENTO DE
LCD4 FUE DE 7 CEL/ ML3. DESPUES DE DOS SEMANAS UNA EVOLUCION POSITIVA.

-En caso de meningitis tratar con anfotericina B asociado a flucitosina por

perfusin venosa.

FUENTE: TERAPIA DE ANTIMICOTICOS EN VIH

http://www.hvluz.es/docs/proto_profilaxis_antifung.pdf

GUIA DE LA PRACTICA CLINICA DE NEUROLOGIA

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

Describir caso clnico del paciente:
PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO ANTIFUNGICO SE SUSPENDIO LA
ANFOTERICINA B Y LA FLUCITOSINA Y SE INICIO TRATAMIENTO CON
VORICONAZOL 200 ml/12h.
TRAS 7 DIAS DE TRATAMIENTO SE INICIA LA TAR QUE CONSISTIO EN
(ABC 600 mg, 3TC 300 mg /24h, EFV 600mg/24h, ademas de incluir
trimetropin 160 mg; sulfametoxazol 800 mg/24 h, acido folinico 15
mg/24 h y lorasepan 1mg/ 24 h , manteniendo el voriconazol)
A LOS 7 DIAS DE INICIAR EL TAR EN UN CONTROL DE HD LA PACIENTE

REFIERE
INTOLERANCIA
A
DESVANECIMIENTOS Y DECAIDAS.

LA

EFV

CON

DE LA ANALITICA URGENTE DESTACO EL VALOR DE CK QUE FUE DE

3940 UI. LA ORIENTACION DIAGNOSTICA FUE RABDOMIOLISIS

Datos
generales

Antecedent
es
Mrbidos

Signos y Sntomas

Sexo: VARON

Exmenes de
Laboratorio

FIEBRE
ANOREXIA
MENINGITI PERDIDA DE PESO
S
POR CEFALEA INTENSA
CRYPTOCO TAMBIEN REFIERE
NAUSEAS
CCUS
VOMITOS OCASIONALES
ASOCIADOS A LA
CEFALEA
VIH

DESVANECIMIENTO
DECAIDAS
RABDOMIOLISIS

LA
CV
FUE
DE
1,100.000
COPIAS /ML
Y EL
RECUENTO DE LCD4
FUE DE 7 CEL/ ML3.
EL CULTIVO DE LCR
DIO
POSITIVO
A
CRYPTOCOCCUS.
CK 3940 UI (0-195UI)

Medicamentos antes

ANFOTERICINA B
FLUCITOSINA

Medicamentos Actual

3TC 300 MG
ABC 600 MG
EFV 600 MG / 24 H
TRIMETROPIN 160 MG
SULFAMETOXAZOL 800 MG /DIA
ACIDO FOLINICO 15 MG/DIA
LORASEPAN 1 MG /DIA
VORICONAZOL 200 MG/12H

MEDICAMENTO

INDICACION

DOSIS

RESULTADO

3TC 300 MG

VIH

300 MG

I /S / E /C

ABC 600 MG

VIH

600 MG

I /S / E /C

EFV 600 MG / 24 H

VIH

600 MG/DIA

I /S / E /C

TRIMETROPIN 160 MG

PROFILAXIS DE
NEUMONIA
DE NPJ

160 MG

I /S / E /C

ACIDO FOLINICO

PROFILACTICO DE
TOXIPLASMOSIS

15 MG/D

I /S / E /C

SULFAMETOXAZOL 800
MG /DIA

PROFILAXIS DE
NEUMONIA
DE NPJ

800 MG /DIA

I /S / E /C

ACIDO FOLINICO 15
MG/DIA

PROFILAXIS DE ANEMIA

15 MG/DIA

I /S / E /C

LORASEPAN 1 MG /DIA

SINTOMAS DE ANOREXIA
DEPRESION

1 MG/DIA

I /S / E /C

TTO DE MENINGITIS
CRYPTOCOCCUS

200 MG/12 H

I /S / E /C

VORICONAZOL 200
MG/12H

Tipo de PRM

Descripcin

Prioridad

PRM
SEGURIDAD
RAM
Efecto indeseable

PACIENTE CON VIH

POSITIVO presenta
rabdomiolisis por 3TC

Alta

PRM: RABDOMIOLISIS POR LAMIVUDINA

S

DESVANECIMIENTO, Y CAIDAS

CK 3940 UI (0-195UI)

Paciente con VIH POSITIVO PRESENTA DESVANECIMIENTO Y CAIDA

LA 3TC ES UN TRATAMIENTO PARA LA VIH QUE PRESENTA EFECTOS ADVESOS:
CK

La creatina quinasa es una enzima que se encarga de proporcionar

energa al msculo y determinados rganos. Por eso es importante
saber si los niveles de este componente en el organismo son los
adecuados.
Esta enzima acelera la liberacin de energa para el
funcionamiento de los msculos, particularmente, pero
tambin para otros rganos como el cerebro y el corazn.
RABDOMIOLISIS
Es la descomposicin del tejido muscular que ocasiona la liberacin de
los contenidos de las fibras musculares en la sangre. Estas sustancias
son dainas para el rin y con frecuencia causan dao renal.
META TERAPUTICA: DISMUNIR LOS VALORES DE LA CK
P

SUSPENDER LA 3TC
MONITORIZAR LOS NIVELES DE CK

Etapa 4: Evaluar y revisar el plan

de asistencia
Objetivos
teraputicos
CONTRARE
STAR LA
RABDOMIO
LISIS

Acciones propuestas
SUSPENDER LA 3TC
MONITORIZAR LOS
NIVELES DE CK
REHIDRATACION

Resultados
Paciente
recuperado

Revisin del
plan
PRM EN
REVISION

Tipo de PRM

Descripcin

Prioridad

PRM
SEGURIDAD
RAM
INTERACCION
MEDICAMENTOSA

PACIENTE CON VIH

POSITIVO EN TTO CON
EFV Y VORICONAZOL
PUEDE PROVOCAR
TOXICIDAD POR EFV

Alta

PRM: TOXICIDAD POR INTERACCION COM EFV Y VORICONAZOL

S

----

-------

A
PACIENTE EN TRATAMIENTO CON VORICONAZOL Y EFV
LA INTERACCION FARMACOLOGICA DEL VORICONAZOL SOBRE EL EFV ACTUA COMO UN
POSIBLE INHIBIDOR DEL EFV SOBRE EL ANTIFUNGICO, DESTACANDO LA TOXICIDAD QUE
PRODUCE ELVANDO LA CP DE EFV.
EL EFV SE METABOLIZXA A NIVEL HEPATICO, SIENDO SUBSTRATO DEL ISOENZIMA CYP3A4 Y
DEL CYP2B6, CON CAPACIDAD INHIBIDORA IN VITRO E INDUCTORA IN VIVO DEL CYP 34.
POR OTRO LADO, EL VORICONZOL ES UN ANTIFUNGICO TRIAZOLICO, DERIVADO DEL
FLUCONAZOL QUE SE METABOLIZA AMPLIAMENTE A NIVEL HEPATICO, CON UN
ACLARAMIENTO DOSIS DEPENDIENTE. EL PRINCIPAL ISOENZIMA QUE LO METABOLIZA
MAYORITARIAMENTE ES EL CYP2C19, SEGUIDO DEL CYP3A4 Y EN MENOR PROPORCION POR
CYP2C9. ESTOS 3 ISOENZIMAS SON TAMBIEN INHIBIDOS POR EL PROPIO VORICONAZOLL.
ESTA IF, E N LA QUE SE PRODUCE INHIBICION DEL METABOLISMO DEL EFV, ES COMPATIBLE
CON LA DESCRITA EN LA FICHA TECNICA, EN LA CUAL SE INDICA LA NECESIDAD DE
DISMINUIR LA DOSIS DEL EFV HASTA UN 50 % CUANDO SE ASOCIA A VORICONAZOL
LA POSIBLE INTERACCION PUEDE PROVOCAR UN AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES
PLASMATICAS DE EFV PROVOCANDO SINDROME CONFUNSIONAL
META TERAPEUTICA: EVITAR POSIBLE S RA
P

SUSPENDER EL EFV

Etapa 4: Evaluar y revisar el plan

de asistencia
Objetivos
teraputicos
EVITAR
POSIBLE
INTOXICAC
ION

Acciones propuestas
SUSPENDER LA EFV

Resultados
Paciente
recuperado

Revisin del
plan
PRM EN
REVISION

GRACIAS