AFECTIUNI HEMORAGICE

DE CAUZA VASCULARA

Prof. Dr. Ana Maria Vldreanu

Afectiuni hemoragice de cauza vasculara

Sunt afectiuni polimorfe
Sunt frecvent intalnite
Anatomo-clinic se pot grupa:
Purpure vasculare palpabile
Purpure vasculare nepalpabile
Leziuni hemoragice nepurpurice

1. Purpure vasculare palpabile

1. Purpura disproteinemica:
Crioglobulinemii
Criofibrinogenemii
Hiperglobulinemii din MM, BW, AL
2. Vasculite cutanate (purpure vasculitice)

2. Purpure vasculare nepalpabile:

1. Prin afectarea zonei subendoteliale:
Purpura senila
Purpura din Boala Cushing
Purpura scorbutica
Anomalii de tes. conjunctiv (Sd. Ehler-Danlos)
Purpura amiloidotica
Purpura simplex

2. Purpure vasculare nepalpabile:

2. Prin afectarea endoteliului vascular:
Purpure infectioase:
Infectii meningococice
Fungi
Virale: v. rubeolic, rujeolic, EBV
Purpura alergica
Purpura indusa medicamentos:
Allopurinol
Clonidina
Peniciline
Purpura trombotica

3. Leziuni hemoragice nepurpurice

Afectiuni cu teleangiectazii:
Ereditare: Boala Rendu-Ossler
Ataxie-Teleangiectazie
Teleangiectazii in sarcina
Sd. CREST
Sarcoame: Kaposi, etc

BOALA RENDU-OSSLER
Afectiune ereditara caracterizata prin prezenta teleangiectaziilor
la nivelul dermului, mucoaselor, viscerelor cavitare
Asociaza fistule arterio-venoase la nivelul organelor
parenchimatoase: ficat, pancreas, cerebral
Teleangiectaziile apar datorita unei discontinuitati endoteliale
Caracteristic: complicatiile hemoragice in special la nivelul
mucoaselor hemoragiile pot fi reduse cantitativ, dar
repetitive, sau foarte abundente
Aspect clinic particular: epistaxisul apare intotdeauna in evolutia
bolii (daca apare din copilarie este un element de gravitate)
Cel mai frecvent boala este diagnosticata la adultul tanar, cu
epistaxis masiv !

BOALA RENDU-OSSLER
Manifestari clinice:
Epistaxis:
recurent
abundent anemie severa cu dezechilibre hemodinamice
greu de stapanit
severitatea sa creste cu varsta
Hemoragii TGI: - hematemeza / melena
- abundente / reduse cantitativ, dar repetitive
anemie feripriva cronica
- endoscopic: elemente angiodisplazice
Hemoptizii
Sangerari uro-genitale
Cutanat: teleangiectazii

BOALA RENDU-OSSLER
Teleangiectazii cutanate
Apar cu inaintarea in varsta
Uneori apar dupa debutul manifestarilor hemoragice
Zone de electie:
Perioral
Baza piramidei nazale
Lobul urechilor
Sublingual
Fata
Varful degetelor (maini, plante)

 Diag se formuleaza pe coroborarea clinicii + biopsie derm

( endoteliu discontinuu)

Prognostic global - rezervat prin:

complicatii hemoragice ( pot fi severe prin rapiditate,
abundenta soc hemoragic
Hemoragii in organele tinta
fistule arterio-venoase insuficiente de organ: IH, HTP, ICD

BOALA RENDU-OSSLER
Tratament
Urgenta: oprirea hemoragiei !
Epistaxis: tamponament nazal
Metroragii: embolizarea aa uterine
HDS: sonda Blackmore
Hemoragii genitale: agenti antifibrinolitici (acid tranexamic, acid
epsilonaminocaproic)
Anemia feripriva cronica: suplimentare fier
In complicatia hemoragica activa: antifibrinolitice : EACA, Ac tranexamic
Masuri generale:
Sustinerea functiilor vitale / reechilibrarea socului hipovolemic
Anemia severa: transfuzie sange integral

PURPURE TROMBOCITOPENICE
Trombocitopenie < 100 000- 150.000/mmc
De regula aparitia manifestarilor hemoragice este corelata cu
scaderea numarului trombocitelor, dar nu e intotdeauna paralela
cu trombocitopenia, ci este influentata si de gradul de trombopatie
existent (*LA sd hemoragipare dramatice)
Alti factori care accentueaza diateza hemoragica:
Hemoglobina
Infectia
Uremia
Insuficienta hepatica
Tr > 100.000/mmc nu exista de regula manifestari hemoragice
Tr 50.000 100.000/mmc aparitia manifestarilor hemoragice dupa
traumatisme, interventii, etc

PURPURE TROMBOCITOPENICE
Tr 30.000 50.000/mmc manifestarile hemoragice apar spontan
sau dupa trumatisme minore
Tr < 30.000/mmc manifestari hemoragice:
Cutanate: purpura trombocitopenica
Mucoase: epistaxis, HDS/HDI, hematurie, metroragii
Purpura umeda bule hemoragice
gingivoragii
hemoragii conjunctivale, retiniene
Risc major de sangerare la nivel SNC ! Tr < 10.000/mmc
Hemoragiile sunt de regula difuze, teoretic imposibil de stapanit
prin manevre locale (care uneori le pot chiar amplifica)
Controlul sistemic al hemostazei al hemoragiilor in panza

PURPURE TROMBOCITOPENICE

I. Trombocitopenii centrale: afectarea productiei

trombocitelor prin:
- hipoplazia megakariocitelor
- megakariopoieza infecienta
* Componenta MK din MO e slab reprezentata
II. Trombocitopenii periferice: predomina mecanismul de
distructie periferica a trombocitelor
* Distructie / sechestrare la nivel extramedular
* Asociaza o reactie compensatorie a MK din MO
(displazie MK)

I. Trombocitopenii Centrale

Metastaze medulare
LA, MM, LLC std IV
Mielodisplazii
Post radio / chimio- terapie
Asocieri infectioase: HIV, v. hepatitice
Medicamente: diuretice tiazidice
Alcool
Anemii megaloblastice, aplastice

Tratament:
1. Etiologic
2. Substitutiv: masa trombocitara

II. Trombocitopenii Periferice

a) Imune:
PTI (purpura trombocitopenica idiopatica)
Sd. PTI-like: - hepatite
- boli autoimune (PR, LES)
- sd. Limfoproliferative (LLC, BH)
- medicamente
- sarcina
Alloimune: trombocitopenia neonatala (la copili din mame cu
PTI, Ac antiTr trec placenta; este tranzitorie)
Posttransfuzional
b) Non-imune:
Microangiopatii trombotice complicate (CID, PTT, SHE)
Prin distributie asociere hipersplenism
neoplazii (LGC)
boli infiltrative (AL, B. Gaucher)
congestive (ciroza hepatica)
infectioase (malarie, hepatita)

PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA IDIOPATICA

(PTI)
Afectiune autoimuna dobandita
Se caracterizeaza prin trombocitopenie izolata
Exista si sindroame PTI-like
Fiziopatologia PTI:
Ac anti trombocitari se leaga de GP IIb IIIa din membrana
trombocitului Tr devine sensibilizat este distrus mai
usor in SRE (mecanism imun)
Ac anti trombocitari se leaga si de precursorii
megakariocitari din MO insuficienta productiei medulare
de trombocite
Contribuie si nivelul scazut al trombopoietinei serice

PTI
Tablou clinic: manifestari hemoragice ample
Cutanate: - purpura
- echimoze (posttraumatice, venopunctie)
Mucoase: - gingivoragii
- epistaxis
- bule hemoragice
- hematemeza / melena
Clasificare PTI
Caz nou diagnosticat: 3 luni de evolutie
Caz persistent: 3 12 luni de evolutie
Forma cronica: peste 12 luni de evolutie

PTI
PTI la copil
incidenta crescuta la cei cu suferinte hematologice
poate apare dupa infectii de cai respiratorii virale
aspect dramatic: - bule hemoragice bucale
- sd hemoragipar extins
- trombocitopenie
evolueaza ca episod izolat
raspuns bun la tratament

PTI la adult
usoara predominenta la femei
formele acute pot apare dupa IACRS
clasic: evolutie cronica intrerupta de acutizari (pusee de
trombocitopenie)

PTI
Diagnostic
PTI diagnostic de excludere (PTI-like)
Context clinic evocator
Trombocitopenie izolata cu MK in numar crescut, cu
predominenta MK tinere in MO
Ac anti trombocitari se determina test Coombs anti-Tr
flowcitometric
Bilant negativ pentru excluderea posibilelor forme secundare

Tratament
1. Cresterea numarului de trombocite
2. Prevenirea hemoragiilor / oprirea hemoragiilor

Tratamentul PTI
I.

Prima linie terapeutica:

(1) Corticosteroizii (pulsterapie 3 zile; i.v. doze crescande 16 - 24 40mg)
* ~ 70% recaderi la reducerea dozelor CS !
Dexametazona
Metilprednisolon
Prednison
(2) Imunoglobuline i.v. (Ig anti-D pt pacientii Rh+): determina
cresterea rapida a nr Tr si stabila ~ 4 luni
* ~ 50% din pacienti raspund la Ig i.v.

II.

A doua linie terapeutica pt formele persistente si cronice

(1)Imunosupresoare (~ 25 % raspund):
- Azatioprina (Imuran) oral
- Ciclofosfamida oral / i.v.
- Ciclosporina (in formele ce asociaza hipoplazie medulara)

Tratamentul PTI
(2) Splenectomia:
Inainte de a incepe imunosupresia
Determina raspunsuri durabile
Stabilizeaza numarul Tr (~ 100.000/mmc), fara oscilatii
~ 30% nu raspund la splenectomie
(3) Danazol: - androgen anabolizant cu eficienta buna la doze mari
- ! Virilizare
(4) Vincristin / Vinblastin: administrari saptamanale
(5) Ac anti CD20: Rituximab (Mabthera)
III. A treia linie terapeutica: agonisti de receptori de
trombopoietina - Eltrombopag (Revolade)
- Romiplostin (NPlate)

BOALA von WILLEBRAND

Este cea mai frecventa afectiune hemoragica ereditara (congenitala)
Exista si o forma dobandita BvW in mieloproliferari
Trasmitere autozomal dominanta
Polimorfism clinic multe forme usoare, frecvent subdiagnosticate
Afecteaza ambele sexe
Definitie: afectare complexa a coagularii determinata de alterarea
cantitativa / calitativa a factorului von Willebrand
Factorul von Willebrand (F VIII):
proteina plasmatica multimerica (GP) secretata de megakariocit,
celule endoteliale
prezent in plasma si trombocite; in sange este inclus intr-un complex
cu VIII:C (proteina transportoare)
dublu rol: - adeziunea trombocitelor la subendoteliu
- caraus factor VIII

BOALA von WILLEBRAND

Clinic:
1. complicatii hemoragice mucoase non purpurice la valori normale
ale trombocitelor
2. Complicatii hemoragice tip hematoame, hemartroze (fateta
hemofilica in formele severe de BvW)
Clinica este polimorfa si variabila interindividual precum si de-a lungul
vietii pacientului.
Complicatiile hemoragice apar de regula la adult; in formele severe de
boala apar din copilarie.
Tipuri de complicatii hemoragice:
Echimoze
Gingivoragii
Menometroragii (! Anemia feripriva severa)
Epistaxis
Hemoragii posttraumatice, postoperatorii
Hematoame (f fv)
Hemartroze (doar in formele severe)

FORME DE BOALA von WILLEBRAND

Tip I - deficit cantitativ F vW moderat (trasmitere dominanta) ~ 70 80%
- severitate intermediara (usoara, medie)
- asociat cu nivele scazute de VIII:C (dar > 10%)
Tip 2 - deficite calitative F vW (mai multe subtipuri)
2 A - deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma si din Tr
- 10-15% din cazuri
- severitate medie/mare
2 B - deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma, dar sunt prezenti
in trombocite; 5% din cazuri
- severitate medie/mare
2 M - deficit de legare de plachete (afinitate redusa pt GP I)
- rar, severitate medie
2 N - deficit de legare de VIII:C (scaderea VIII:C 2-10%)
- rar, severitate medie
Tip 3 - defect sever de productie F vW (transmitere recesiva); rar
- severitate crescuta; nivele scazute / absente VIII:C (5-10%)

Diagnosticul Bolii von Willebrand

Screening
Context clinic evocator
Numar normal de trombocite
Timp de sangerare usor prelungit
APTT crescut in formele severe, normal in formele atenuate
(explorarea caii intrinseci a coagularii)
Dg specific:
Dozarea Ag legat de F vW (VIIIR:Ag)
Teste de agregare trombocitara cu ristocetina (arata deficit)
Determinarea fractiunii coagulante ce leaga VIII
Determinarea cofactorului ristocetinic

Tratamentul Bolii von Willebrand

* Depinde de severitatea complicatiilor hemoragice
Sangerari reduse cantitativ: - masuri locale
- antifibrinolitice (acid tranexamic)
Viza sistemica: desmopresina
- 0,3 mcg/kgc i.v. sau s.c.
- elibereaza F vW din endoteliu
- activa in formele usoare si intermediare de boala (tip 1, unele tipuri
2; NU 2 B)
* 2 B - risc tromboze! (+ antiagregant Tr )
In formele severe sau perioperator: tratament substitutiv Haemate
preparate de F VIII ce contin si F vW (concentrate de puritate )
Menometroragii recurente:
Antifibrinolitice
Transfuzie masa trombocitara
Contraceptive hormonale
Vitaminoterapie, suplimentare Fe

HEMOFILII
Afectiuni congenitale transmise recesiv, legate de crz X
Femeile sunt purtatoare de boala, iar barbatii dezvolta afectiunea
Tipuri de hemofilii (tablou clinic similar, dar dg si tratament diferit):
Hemofilia A deficit de F VIII (cea mai fc)
Hemofilia B deficit de F IX
Hemofilia C deficit de F XI (afecteaza ambele sexe)
Severitatea fenomenelor hemoragice - strict corelata cu nivelul F VIII
Forme severe F VIII < 1 U/dl (hemoragii spontane)
Forme moderate F VIII 1 5 U/dl (sg. posttrauma, postoperator)
Forme usoare F VIII 6 40 U/dl (sg. postinterventii chirurgicale
laborioase, posttraumatime majore)

HEMOFILII

Complicatiile hemoragice in Hemofilie - caracteristici:

Sangerari importante prin durata prelungita, posibilitatea de
resangerare
Debuteaza dupa cateva ore / o zi de la traumatism
Primele complicatii apar cand copilul incepe sa mearga (efortul
determina hemoragii intraarticulare)
Tipic: hemartroza cotului (prin lovirea de gratiile patutului)
Formele severe la nastere:
Sangerare postcircumcizie (nu e tipica hemofiliei, ci
deficituluide F XIII)
Cefalhematom

Complicatiile hemoragice in Hemofilie

1) Hemartroze:
apar la trumatisme minime (mers)
articulatii afectate: genunchi, cot, sold, umar
faza acuta: aspect inflamator (durere importanta, tumefactie articulara,
eritem, impotenta functionala, pozitie antalgica)
cronic: remanieri si modificari ale sinovialei, cartilajului articular distructii,
ankiloze artropatia hemofilicului

2) Hematoame in spatii inchise (muscular - la simple eforturi):

localizari: lingual, retrofaringian, orbitar, psoas
evolueaza cu compresiii locale: asfixie, enucleere GO, fals abdomen acut,
apendicita
in timp - risc de suprainfectie si de insamantare septicemica
3) Hemoragii abundente: postoperatorii, dupa extractii dentare, amigdalectomie,
apendicetomie, etc
4) Hematurie (macroscopica, cu colica renala; poate det. blocaj renal)
5) Hemoragii mucoase (provocate/nu): epistaxis, melena, hematemeza
6) Hemoragii centrale: HAS, hematoame cerebrale

Diagnosticul Hemofiliei
Sugerat de clinica
Teste de screening
Teste de confirmare inalt specifice (identificare tip)
Teste de screening
Timp Quick (PT) normal (CE)
Timp coagulare global normal (sau usor crescut in f. severe)
APTT crescut (sau normal in f. usoare) 35 55 sec
Teste de confirmare inalt specifice:
Determinarea nivelului F VIII / IX (tipul si severitatea
deficitului)

Hemofilia - Complicatii
Complicatii aparute in cursul evolutiei bolii:
secundare tratamentului trasnfuzional (conditionate
genetic)
Transmiterea unor boli: HIV, HVC, HVB
Complicatii pe termen lung:
aparitia de Ac inhibitori (pacientul devine refractar la
transfuzie) probleme de abordare terapeutica
LNH, Sarcom Kaposi

Tratamentul in Hemofilie
Oprirea hemoragiilor !
Tratamentul complicatiilor
Masuri de reinsertie socio-umane
Stil de viata (! Singurul sport admis - inotul)
Kinetoterapie (reducerea anchilozelor, invalididatii)
Tratament substitutiv
produs plasmatic inalt purificat
produs de factor recombinat genetic
cat mai precoce (an 1-2 de viata)
Program profilactic: 2-3 administrari /saptamana de factor
inalt purificat
F VIII adm x 2-3 / saptamana (T1/2 scurt !)
F IX adm 1-2 / saptamana

Tratamentul in Hemofilie
Sangerari mici / interventii chirurgicale minore: desmopresin
( F VIII x 3)
Interventii ORL / BMF: acid epsilonaminocaproic, acid
tranexamic (obtin un nivel de factor de 20 - 50%)
Interventii chirurgicale: se calculeaza nivelul de factor necesar
pentru o desfasurare in conditii de siguranta a actului operator
(* interventiile ortopedice - proteza sold necesita un nivel de 75%)

Artropatia hemofilica echipa: ortoped + kinetoterapeut +

hematolog
Masuri generale: repaus (obligatoriu pt orice accident
hemoragic)
Contraindicatii: AINS
Registrul National al pacientilor Hemofilici

HEMOFILIA CU Ac INHIBITORI

Imunosupresie
Corticosteroizi
Imuran
Rituximab
F VII recombinat (NOVOSEVEN)

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

Sindrom plurietiologic denumit generic coagulopatie de
consum
Apare ca o complicatie in diverse boli
Asociaza anomalii complexe de:
hemostaza
coagulare
fibrinoliza
3 forme clinice:
1. Forma acuta
2. Forma cronica
3. Forma localizata

CID
1. Forma acuta cauze:
Obstetricale

Infectioase: sepsis cu Gram negativi, varicela, rubeola, micoze

Neoplazii: LAM3, carcinoame, rabdomiosarcom, etc

Vasculare: colagenoze, malformatii vasculare

Leziuni traumatice: arsuri, postoperator chirurgie hepatica,

circulatie extracorporeala

Alte cauze

2. Forma cronica:
Diateza protrombotica + trombocitopenie
Neoplasmele secretante de mucina (ex. tromboflebite migratorii)
3. Forma localizata: malformatii vasculare (hemangiom gigant)

FIZIOPATOLOGIA CID

Initierea procesului trombotic la mai multe nivele in organism,

datorita anumitor substante :
endogene
endotoxinice (cu rol tromboplastinic)
procoagulante tumorigene
Efect: aparitia unei tromboze in teritoriul micro- si macrocirculatiei, cu formarea si activarea F II
In conditii normale formarea F II este limitata; in CID are loc
activarea sistemica a F II micro si macro tromboze
ocluzii vasculare / ischemie

FIZIOPATOLOGIA CID
Evenimente fiziopatogenice
1.Depletia factorilor de coagulare, ce se consuma in tromboza diateza
hemoragica
2.Consumul trombocitelor prin distrugerea lor in reteaua de fibrina sau in
procesul trombozei trombocitopenie accentuarea diatezei
hemoragice
3.Consumul fibrinogenului accentuarea diatezei hemoragice
4.Consumul factorilor anticoagulanti: antitrombina III accentuarea
diatezei hemoragice
Declansarea fibrinolizei imediat dupa initierea formarii F Ia, ca raspuns al
endoteliului la tromboza F I accentuarea diatezei hemoragice
Se formeaza produsi de degradare ai fibrinei si PDF ai fibrinogenului
5. Hemoliza microangiopatica anemie
Mari deficiente soc
Ischemii: miocardice, hepatice, IR, hipoxie cerebrala

CID
Clinic 2 grupe de semne:
1. Semnele diatezei hemoragice: foarte severe
(purpura, echimoze, hematoame; sangerari
mucoase, hemoragii interne)
2. Elemente legate de tromboze si ischemii

+
Anemie severa posthemoragica microangiopatica
Manifestarile bolii de baza

Diagnostic de laborator

CID

Aspect global modificat al timpilor de coagulare:

T Quick (legat de o scadere masiva de F V, II, I)
APTT (datorita deficitului multiplu de factori de
coagulare)
TT
Fibrinogen (< 100 mg/dl)
Trombocitopenie (intensitate variabila)
Anemie hemolitica microangiopatica (eritroblasti,
schizocite)
Prezenta PDF (D dimeri)
markeri moleculari polipeptizi (MMP)

Tratamentul CID
Nu exista tratament patogenic de electie !
1.Tratamentul bolii de baza:
Obstetrica (resturi placentare suprainfectate): antibioterapie, chiuretaj
Boli infectioase: antibioterapie
LAM3: acid retinoic
2.Sustinerea functiilor vitale (masuri hemodinamice)
3.Substitutie de factori (ME, MT):
Plasma proaspata
Crioprecipitat
Sange integral
4.Restabilirea hemostazei:
AT III
APC (activated human protein C ) pt CID din septicemii
Novoseven in diatezele hemoragice - forme severe

CID cronic
Trombocitopenie
Modificari de hemostaza
Prezenta D dimerilor si PDF
Tratament: heparina cu greutate moleculara mica
(clexane) daca trombocitopenia nu e foarte severa