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ANFOTERICINA

Adriana Milena Londoo Puentes


Hospital Militar Central
Rotacin Medicina Interna

GENERALIDADES
Agente primordial en el manejo de las

infecciones fngicas.
Introducida en los aos 50s.
Pertenece al grupo polieno.
Aislado en 1955 de la cepa del

actinomiceto Estreptomices nodoso,


proveniente del suelo de la regin del
Rio Orinoco en Venezuela.

GENERALIDADES
Tiene una constitucin qumica polienica

(heptano), conteniendo adems una hexosamina


(micosamina), grupos cidos (cido carboxlico) y
bsicos (amina primaria).
Es insoluble en agua y en la mayora de los
disolventes orgnicos.
Existen 2 formas qumicas: La anfotericina A,
sin aplicacin qumica y quimicamente de
configuracin macrlida y la Anfotericina B.
Su nombre se origina de las propiedades
anfotricas del producto qumico. (Acta como un
cido o como una base).

Mecanismo de accin
Se fija a los esteroles de la

membrana de las clulas eucariotas,


con mayor afinidad al ergosterol de
los hongos, alterando la
permeabilidad de la membrana con
salida de iones Na, K e hidrogeniones,
provocando la muerte del hongo.

Preparaciones de Anfotericina B
Recuerde que en su forma mas pura es

insoluble en soluciones acuosas a pH


fisiolgico.
Requiere que sea unido a otro agente
para administracin clnico.
Primera agente fue deoxicolato sdico.
Puede ser administrado iv, intratecal,
intraarticular
Mltiples intentos para mejorar esta
preparacin que son mas eficaz mas
tolerable y menos toxico.

Otras Preparaciones.
Amphotericin B Colloidal Dispersion

(ABCD; Amphocil or Amphotec)


Amphotericin B Lipid Complex (ABLC;
Abelcet)
Liposomal Amphotericin B (L-AMB;
Ambisome)
Mejor tolerabilidad.
Utilizados en pacientes intolerantes o con

funcin renal comprometido.

ANTIMICTICOS
ANFOTERICINA B CONVENCIONAL
Se une al ergosterol de la membrana celular

mictica pero tambin lo hace al colesterol


de la membrana celular humana.
Toxicidad aumentada
Presentacin comercial: Terix
Frasco mpula conteniendo un liofilizado estril
con 50 mg de amfotericina B.
Mezclada con desoxicolato sdico

ANTIMICTICOS
ANFOTERICINA B liposomal
Es una formulacin lipidica que disminuye la

toxicidad
Anfotericina B ms un vehculo lipdico
Se une a los lpidos (vehculo) y funciona como
reservorio
Disminuye la fijacin a membranas celulares
humanas
Mejora la afinidad para ergosterol del hongo
As disminuye la toxicidad sin reducir eficacia

ANTIMICTICOS
ANFOTERICINA B liposomal
Amphocil
Liofilizado para suspensin inyectable
Amfotericina B de dispersin coloidal
Contiene Amfotericina B y sulfato de
colesterilo
Fco mpula de 50 mg y 100 mg
Costo de 1 mpula: $ 2 270 pesos

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Farmacocintica
Poca absorcin gastrointestinal
Administracin oral es til solo localmente

(eficaz en hongos en lumen intestinal)


Se une a protenas plasmticas en ms del 90%
Excrecin parcial LENTA por va renal por varios das
Vida media biolgica de 15 das
Distribucin amplia en lquidos y tejidos corporales
Penetracin baja al LCR (2 3 %)
Administracin intratecal
No requiere ajuste en trastorno heptico o renal

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Mecanismo de accin
Selectiva para el lpido del hongo
Ergosterol: Esterol de membrana celular del

hongo
Colesterol: Esterol de membrana celular de las
bacterias y clulas del humano
Unin al ergosterol

Altera la permeabilidad de la membrana celular


Forma poros en la membrana celular
Salida de iones y macromolculas intracelulares
Muerte celular (fungicida)

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Mecanismos de resistencia
1. Se impide su unin con el ergosterol

2. Disminuye la concentracin del ergosterol

3. Modificacin de la molcula blanco

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Posologa
Administracin intravenosa lenta en infusin
Dosis diaria: 0.5 a 1 mg/kg/da
Dosis total acumulada: 1 2 g
No se maneja un intervalo definido de administracin
Administracin intratecal poco tolerada, usada cuando no

hay respuesta al Tx IV
Administracin tpica
Ulceras corneales y queratitis mictica
Artritis mictica
Candiduria (IRRIGACIN VESICAL)

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Efectos adversos
La toxicidad celular humana est

relacionada con unin al colesterol


1.- Toxicidad relacionada con infusin
Reaccin inmediata
2.- Toxicidad ms lenta

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Efectos adversos
Toxicidad relacionada con infusin

Fiebre, escalofros, espasmos musculares,

vmito, cefalea, hipotensin.


Se disminuyen con administracin ms
lenta
Se disminuyen con menor dosis
Se disminuyen con PREMEDICACIN
Antipirticos: Paracetamol 500 mg
Antihistamnicos: Clorotrimeton
Corticoesteroides: Hidrocortisona 50 mg

DOSIS DE PRUEBA: 1 MG IV

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Efectos adversos
Toxicidad lenta
Toxicidad renal (ms importante)
Componente reversible relacionado a perfusin

renal disminuida
Componente irreversible relacionado con dosis
mayores a 4 g de DTA (administracin prolongada)

Acidosis tubular renal


Prdida grave de potasio y magnesio
Acidosis metablica
Se usa con solucin salina en casos de azoemia prerenal.

ANTIMICTICOS: ANFOTERICINA B
Efectos adversos
Toxicidad lenta

Anormalidades de la funcin heptica


Anemia por deficiencia de eritropoyetina
Tratamiento intratecal relacionado con

aracnoiditis qumica , convulsiones y secuelas


neurolgicas.

Toxicidad por
Anfotericina

Toxicidad Aguda.
Toxicidad relacionado a la infusin.
Efecto postulado como resultado de

produccin de citoquinas pro inamatorias


por clulas inmunes innatos.
Se cree que estimula clulas
inmunolgicos va receptores tipo toll en
clulas mamferas.
Sntomas: nausea emesis escalofros
fiebre hipertensin / hipotensin .
Parece ser mitigados por las
presentaciones compuestos con lpidos.

Toxicidad Aguda
Efectos raros:
Hiperkalemia.
Arritmias.
Apnea.
Convulsiones.
Anafilaxis.
Efectos aparecen ser altamente

dependiente de la tasa de infusion.

Toxicidad Crnica
Nefrotoxicidad.
Efectos tubulares
Acidosis tubular renal.
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Defectos en concentracion de orina
Efectos vasculares

Acidosis Tubular Renal


Comun manifestacion de nefrotoxicidad.
Terapia con AmB resulta en defecto en H+K+

ATPasa a nivel de tubulo distal.


Se incrementa eliminacion de potasio.

Se impide acidificacion de orina. pH > de 5.5.


Ademas hay difusin hacia la celula por defectos

en permeabilidad de H+.

Prdida de Potasio
Anfotericina promueve permeabilidad de

la membrana celular tanto a nivel de


clulas epiteliales en el tbulo
contorneado distal y en glbulos rojos
perifricos.
Mecanismo es similar a mecanismo
fungicida en que la molcula de
anfotericina b se liga a esteroles en
estos membranas.
Hay aumento transitoria de potasio srico
con salida de potasio de glbulos rojos
con posterior excrecin renal induciendo

Nefrotoxicidad
Disminucion de TFG puede ser mediado por

exacerbacion de sistema retroalimentaria


tubuloglomerular.
Es un mecanismo de autoregulacion normal
en que aumento de entrega de solutos a
nivel distal provoca vasoconstriccion de de
la arteriola aferente.
Esto disminuira ujo renal y por ende
disminuira la tasa de filtracion renal.
Tambien existe efectos vasoactivos directos
por mecanismos no conocidos.

Trastornos en
concentracin
Con uso de anfotericina B hay un perdida

de capacidad de concentrar la orina y


subsecuente poliuria.
No responde a vasopresina y es
generalmente reversible.
Esto aumenta polidipsia y poliuria con
disminucin de reabsorcin de magnesio
y por ende puede explicar
hipomagnesemia concomitante.

Factores de Riesgo
Genero masculino
Dosis diarios altos > de 35mg da
Uso diuretico previo
Peso > de 90 kg
Uso concomitante de drogas nefrotoxicas
Funcin renal basal comprometido

Prevencin
Determinar riesgo tiene mas de 2

factores de riesgo?
Usar formulaciones lipdicas.
Administracin de NaCl por encima de
ingesta usuales dietario puede reducir
incidencia y severidad de nefrotoxicidad
por AmB.
No previene defectos tubulares, capacidad
de concentracion ni perdida de potasio.
Tasas de infusin lentas? Controversial

Recomendaciones.
Monitoreo electrolitos, funcion renal,

magnesio, potasio periodicamente.


Utilizar (si no esta contraindicado) carga
de NaCl . Solucion NaCl 0.9% oral o iv
antes de tratamiento (1 dia).
Evitar AmB (anfotericina b deoxicolato) si
paciente tiene > de 2 factores de
riesgo.