ESTADOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO

Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad

materna y produce ademas RCIU y prematurez , entre otras
complicaciones perinatales.
FISIOPATOLOGIA
Teoria: Reduccion de la perfusion trofoblastica, osea, la isquemia
tisular, seria el hecho desencadenante.
Embarazos normales:
vasodilatacion de las arterias espiraladas ------ Disminuye la
resistencia periferica ------ favorece la perfusion del espacio
intervelloso.
Es responsable de este fenomeno -----INVASION TROFOBLASTICA
Digiere la capa musculoesqueletica vascular evitando la accion de
los agentes vasopresores.
Esta invasion termina a las 20 semanas.

En la pre eclampsia esta migracion trofoblastica no se produce -----Persistencia de la capa musculoelastica -----disminuye el calibre de
los vasos
LA HG es una VERDADERA ENFERMEDAD ENDOTELIAL.
Funciones del endotelio: secrecion de prostaglandina, endotelina,
oxido nitrico
Cuando se produce danho endotelial la produccion de
anticoagulantes y vasodilatadores disminuye (prostaciclina y oxido
nitrico)

Este fallo en la placentacin puede tener un origen inmunolgico:

dado que la unidad placentaria funciona como un aloinjerto, al
fracasar los mecanismos normales de inmunotolerancia entre
trofoblasto y tejido materno se iniciara una reaccin inmunitaria
anormal entre antgenos paternos y maternos.
Tendran ms riesgo las mujeres que han tenido poco contacto
previo con esos espermatozoides, como ocurre en las nulparas, o
en multparas cuando cambian de pareja.
Por este motivo tambin tienen ms riesgo las mujeres que usan
mtodos anticonceptivos de barrera y embarazos con donacin
de ovocitos.
Otras posibles causas no inmunitarias son el excesivo tamao de
la placenta (gestacin gemelar y enfermedad trofoblstica
gestacional).

El dao endotelial tiene tres efectos directos:

a). Aumento de la agregacin plaquetaria y trombocitopenia;
b). Vasoconstriccin e hipertensin arterial;
c). Aumento de la permeabilidad vascular y edema.

Finalmente, la coagulacin intravascular diseminada y los

depsitos de fibrina producen:
Dao renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda;
Dao heptico, desarrollndose el sndrome HELLP;
Dao placentario, con retardo del crecimiento intrauterino y
Dao cerebral, desarrollndose eclampsia.

En resumen

INVASION TROFOBLASTICA ANORMAL

DISMINUCION DEL FLUJO UTERO PLACENTARIO
ISQUEMIA PLACENTARIA
LIBERACION PLACENTARIA DE CITOQUINAS
DISFUNCION ENDOTELIAL( dismin. De los vasodilatadores y aumento de los
vasoconstrictores,)

El endotelio glomerular es muy sensible a la lesin

de la preeclampsia y presenta una lesin caracterstica, la endoteliosis
glomerular, que produce proteinuria.
Esta proteinuria suele
desaparecer poco tiempo despus del parto
La lesin vascular y la hipoproteinemia conducen
al edema extracelular. Se produce una retencin de sodio y disminuye
el aclaramiento de cido rico, producindose hiperuricemia

A nivel digestivo la enfermedad produce dolor epigstrico,

vmitos y elevacin de transaminasas, secundarios a necrosis
hepatocelular.
El sndrome HELLP es la asociacin de Hemlisis,
Elevacin de enzimas hepticas Liver, en ingls, y plaquetopenia
Low Platelets.
A nivel cerebral el vasoespasmo se manifiesta como
alteraciones occipitales (cefalea frontal, fotopsias, escotomas y
ceguera cortical transitoria) y no como una verdadera encefalopata
hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione
directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan
con TA normal o lmite).

Definiciones

Hipertension gestacional
140/90 (W)
PA mayor o igual a 130/90 o
de 30
mm hg de la sistolica y 15 de la diastolica en
relacion a las cifras tensionales previas, en 2
determinaciones con lapso de 4 a 6 horas, en
gestantes mayores de 20 sem o puerperio
menor de 14 dias

Clasificacion

Hipertension gestacional = Hipertension transitoria

=Hipertension inducida del embarazo
Hipertension diagnosticada por primera vez en una
gestacion mayor a 20 sem sin proteinuria.
PA vuelve a la normalidad antes de las 12 sem post parto,
6 sem post parto
con lo que se confirma el dx.
Pre eclampsia
Hipertension mas Proteinuria
Leve: PA =130/90 o mas
Proteinuria: mayor a 300 mg
Mayor a 2 grs

Severa: PA= 160/110 o mas

Proteinuria: mayor a 1 gramo

Eclampsia
Hipertension arterial + proteinuria + convulsiones tonico
clonicas generalizadas y/0 coma.
Aprox. La mitad de los casos ocurre antes del trabajo de parto, 25 % durante y 25 %
en el post parto.
Puede presentarse hasta 48 hs post parto y en nuliparas se ha descrito hasta 10 dias
post parto.

HTA cronica
HA diagnosticada antes del embarazo o antes de las 20
sem, y permanecen elevadas despues de las 12a semana.
6 sem post parto
Post parto.
25 % de las HTA cronica desarrollan pre eclampsia sobreagregada

HTA cronica + Pre eclampsia sobreagregada

Aparicion de proteinuria sobre un proceso hipertensivo
cronico no proteinurico luego de las 20 sem y que

Otra clasificacion (W)

1- Sin proteinuria
Hipertension inducida
Por el embarazo
2- Con proteinuria
(PRE- ECLAMPSIA)
Grave

Leve

3- Eclampsia
Hipertension cronica

Hipertension cronica
+ pre eclampsia sobreagregada
+ eclampsia sobreagregada

Factores de Riesgo
Nuliparidad
Adolescencia
Mayores de 35 anhos
Embarazo multiple
Obesidad
Antecedentes familiares o en embarazos anteriores
Doppler anormal a las 18 a 24 sem
Diabetes pregestacional
Enfermedad renal cronica
Enfermedades autoinmunes

Tratamiento

No existe unanimidad en cuanto al tratamiento con hipotensores en

la HIE leve , si para la Hipertension grave y la pre eclampsia (GM)
Se trata con drogas cuando la PA es igual o mayor a 160 /100,
debido a que estas cifras estan cerca de los limites en que
comienzan los danhos en los vasos cerebrales maternos
(Schwarcz) ???
Se debe considerar que el aumento de las cifras tensionales podria
ser una respuesta a la demanda fetoplacentaria de una mejor
perfusion.

Pre eclampsia leve

Control prenatal semanal

Disminucion de la actividad fisica
Solo agregar menos sal a las comidas
CONtrol de PA en su domicilio
Estudios de laboratorio
Signos de alarma
Ecografia cada 2 o 3 semanas. Eco doppler
El tto con drogas anti hipertensivas es desaconsejado. ????????

Pre eclampsia severa

Si Pa = / > 160/100
Aparece proteinuria
Signos clinicos de agravamiento
Sufrimiento fetal

INTERNACIO
N

ADMISION
Reposo relativo
Dieta normoproteica, normocalorica, sin restriccion de sodio
Laboratorio al ingreso
HMG crasis- perfil renal hepatico electrolitos
urocultivo ECG Fondo de ojo Proteinuria de 24 hs
Ecografia
Diariamente
Control PA c/ 4 hs
DIuresis

DIA de por medio

Peso
Monitoreo de FCF
Proteinuria 24 hs
HMG
Semanalmente
HMG crasis
perfil renal
Eco doppler

La pre eclampsia severa y la eclampsia demandan:

antihipertensivos, anticonvulsivantes y adelantamiento del parto
segun el caso
ATENOLOL: 50 150 mg / dia . Betabloqueante
ALFA METIL DOPA: 500- 2000 mg diarios, Accion central.
Disminucion de la resistencia periferica.
AMLODIPINA: 10 40 mg dia. Antagonista selectivo del calcio.
Disminuye RVP.

Drogas con contraindicacion absoluta en el embarazo.

IECA = malformaciones fetales, RCIU, Hipotension neonatal
prolongada y muerte perinatal
SOLO en la hipertension
post parto persistente

Schw
arcz

Alfa metil dopa; 500 2000 mg diarios

Clonidina

???????

MSP

Nifedipina: bloqueante de los canales de calcio.

20 40 mgs /dia
Oral o sublingual ?????????
Hidralazina vasodilatador arterial, bloquea la
entrada de calcio a la celula.

Labetalol: Bloqueador alfa beta adrenergico, dism RVP,

G Casos leves o de mantenimiento: 100-200 mg /hora. Maximo 2400 mg /
M dia
Casos graves: IV lenta 50 mg, repitiendo a los 5 min, hasta maximo 200
mg.
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES
Sulfato de MG

Alfametildopa. Su mecanismo de accin consiste en impedir la

sntesis de dopamina a nivel central produciendo una
vasolidatacin
arteriolar. Es de accin lenta y se usa como tratamiento
ambulatorio en casos leves.
Hidralacina. Su accin antihipertensiva se basa en la
relajacin
de la musculatura lisa de las arterias. Es de uso hospitalario.
Tiene un efecto rpido, por lo que es el ms indicado en crisis
hipertensivas.
Labetalol (alfa y betabloqueante). Es un frmaco de accin
rpida.
Nifedipina (calcioantagonista). Es un vasodilatador perifrico
que adems tiene accin tocoltica Se debe tener cuidado
cuando

Forma de administracin: se administra por va oral. Existen tres formas orales:

Cpsulas de liberacin rpida 10 mg: la cpsula de gelatina se disuelve y el

principio activo se absorbe rpidamente (0,5-2 horas).
Comprimidos de liberacin retard 20 mg: comprimidos recubiertos que
proporcionan una liberacin intestinal ms lenta (6 horas).
Comprimidos de liberacin prolongada 30 y 60 mg: denominados OROS
(sistema oral de liberacin osmtica) o GITS (sistema teraputico
gastrointestinal). Actan como una bomba osmtica, liberando el nifedipino a
travs de un orificio durante 24 horas. Una vez liberado el principio activo,
el comprimido se excreta ntegramente por las heces. Deben tomarse enteros
y sin masticar para conservar sus propiedades de liberacin.

SULFATO DE MG

Rgimen IM de Pritchard:
Dosis de carga: 4 g. IV (obtenida mezclando 8 ml de MgSO4 al 50 % y
12 ml de agua estril) en el curso de 3 a 15 min. Mas 10 g. por va IM.
(10 ml IM en c/ nalga)
Dosis de mantenimiento: 5 g. Por va IM cada 4 horas. (5 ml IM en C
nalga)
Pritchart modificado
Ataque IV igual + 4cc IM en cada nalga
Mantenimiento: 4cc IM c/ 4 hs
CONTROLAR; PA- FC-FR-ROT-Diuresis
FR: no menor de 14 -16 por minuto
Diuresis: mantener mas d 30 cc hora.
Suspender si desaparece reflejo rotuliano

Antidoto del sulfato:

gluconato de calcio1g
( 10 ml del solucion al
10 %) IV lento hasta
que comience la
respiracion (sin pasar
16 Grs)

Sulfato de magnesio (esquema de Zuspan):

Dosis inicial: 6 gms IV en 20 minutos
Mantenimiento: 1-2 gms/h hasta 24 horas postparto
Si no hay control de la convulsin:
Administrar un segundo bolo de Sulfato de magnesio : 2 gms IV en 20
minutos.
Nivel teraputico: 4,8-8,4 mg/dl.

O 4-7 meq/l

Entre 8 y 10 desaparece el reflejo rotuliano

12 y mas

depresion respiratoria

. Esquema de ZUSPAN (venoso)

Dosis de Ataque: SM a 20% - 5 g = 25 ml IV lento
Dosis de Mantenimiento: SM 1 a 2 g / hora. En bomba infusora se puede
realizar as: SM a 50% 20 ml + 480 ml de suero glucosado a 5%, correr 50
a 100 ml / hora.
b. Esquema de PRITCHARD (intramuscular)
Dosis de Ataque: SM a 20% - 4 g = 20 ml IV lento SM al 50% - 10 g = 20 ml
IM
Dosis de mantenimiento: SM al 50% - 5g = 10 ml IM de 4/4 horas

ULFATO DE MAGNESIO

INTRODUCCIN
El sulfato de magnesio es un frmaco usado en el control de las convulsiones eclmpticas, (1,2)para suprimir o
controlar las contracciones uterinas sean estas espontneas o inducidas, y como broncodilatador luego del uso
de beta agonistas y agentes anticolinergicos.Tambin tiene indicacin como terapia de reemplazo en la
deficiencia de magnesio, como laxante para reducir la absorcin de txicos del tracto gastrointestinal.El sulfato
de magnesio esta ganando popularidad como tratamiento de inicio en el manejo de algunas arritmias,
particularmente en Torsades de Pointes, y en arritmias secundarias a sobredosis de antidepresivos tricclicos o
toxicidad digitlica.Esta tambin considerado clase Ila (probable beneficio) para la fibrilacin ventricular
refractaria y la taquicardia ventricular, luego de la administracin de dosis de lidocaina y bretili
o.
CLASIFICACIN
Es un frmaco depresor del sistema nervioso central, y tambin esta dentro del grupo de los tocolticos. (1,2)
FARMACOCINTICA
Slo el 1% - 2% se halla en el lquido extracelular, y el restante se localiza en el interior de las clulas, donde es
el segundo catin ms abundante, luego del potasio.
Tambin est presente en el plasma y en los glbulos rojos, aunque en pequeas cantidades.
Aproximadamente el 25% del magnesio srico se encuentra ligado a las protenas, principalmente a la albmina,
el 15% se combina con otras sustancias para formar complejos, y 60% se halla en forma libre o ionizada.
Es absorbido en la primera parte del intestino delgado y su eliminacin es a travs del rin. Se absorbe a travs
de la mucosa. Cerca de 30% - 40% del magnesio ingerido es absorbido, principalmente en el yeyuno y el leon;
cuando hay falta de magnesio en la dieta, la absorcin intestinal puede llegar a ser del orden de 70% - 80%.
La excrecin renal de magnesio es aproximadamente 100 mg/da, lo cual representa apenas un 3% de la
filtracin glomerular de magnesio, el 97% restante es reabsorbido en el tbulo renal.
Muy pocas cantidades son excretadas por la leche materna y la saliva. (1,2)
FARMACODINAMIA
El sulfato de magnesio tiene la capacidad de alterar la excitabilidad de la fibra miometrial, afecta el
acoplamiento excitacin contraccin y el proceso mismo de contraccin, inhibe la entrada de calcio al
sarcoplasma y reduce la frecuencia de los potenciales de accin.Inhibe tambin la liberacin de
acetilcolina.Por ser estas acciones comunes en las fibras musculares se pueden ver afectadas tambin la
musculatura voluntaria e incluso las fibras miocrdicas.(1)
La hipermagnesemia en el neonato puede requerir resucitacin y ventilacin asistida va intubacin endotraqueal
o ventilacin con presin positiva intermitente, as como calcio endovenoso

INDICACIONES
Su uso est dirigido especialmente para controlar las convulsiones eclmpticas, (1,2)y para detener
las contracciones uterinas prolongando el tiempo de embarazo.
SITUACIONES ESPECIALES
Tiene unacategora Bpara su uso en el embarazo, pequeas cantidades son excretadas por la
leche materna y por la saliva.(1,3)
CONTRAINDICACIONES
Este frmaco no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes de cardiopata o compromiso
renal.
Esta contraindicado su uso concomitante con bloqueadores de los canales de Ca, por el riesgo de
parlisis respiratoria.
EFECTOS SECUNDARIOS
Pueden presentarse en la madre: rubor, sofocos y sensacin de calor, nistagmus, nusea, cefalea,
sequedad de la boca, vmito, palpitaciones; a dosis altas pueden ocurrir tambin, hipotensin,
hipotermia, depresin de los reflejos y colapso circulatorio, con paro respiratorio y cardaco.
Se han reportado casos de raquitismo congnito debido a una administracin prolongada del
frmaco.(1)
PRECAUCIONES
Se debe administrar con precaucin en las madres embarazadas porque el neonato puede
presentar signos de toxicidad por magnesio como depresin respiratoria o neuromuscular. (3)[]
INTERACCIONES
El sulfato de magnesio es antagonizado por el calcio, potenciado por los bloqueadores
neuromusculares y sinergizado por opiceos, barbitricos y anestsicos. (1)[]
SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO
Una hipermagnesemia puede manifestarse por adormecimiento muscular, hipotensin, cambios en
el electrocardiograma, sedacin y confusin.El peligro potencial es la parlisis respiratoria.La
abolicin del reflejo patelar es un signo de uso clnico para detectar elinicio de una intoxicacin
por magnesio.
En casos de intoxicacin se debe proceder a dar respiracin artificial hasta que se le sea
administrada una inyeccin de calcio intravenosa al paciente.En adultos, la administracinEVde
5-10 mEqde gluconato de calcio al 10% es suficiente para revertir la depresin respiratoria o el

Diazepan: 10 mg. En bolo hasta 40 mg/ dia

??????

PRE ECLAMPSIA SEVERA

Internacion
Dieta> igual que en PL.
Medicacion Hipotensora: NIFEDIPINA 10 mg /dia,, o 3 gotas sublingual
M o aldopa 2 gr dia.
S Inicial maduracion pulmonar ente 26 y 34 sem.
P Control de diuresis
Fondo de ojo
Laboratorio
Control de movimientos fetales
MF cada 48 hs a partir de las 35 sem
Doppler diario
PRE ECLAMPSIA SEVERA MAS SVE > EMERGENCIA HIPERTENSIVA y se
trata como la eclampsia.

Si con el tto no mejora en 24 hs o se agrava = interrupcion del

embarazo independientemente de la edad gestacional.
Si mejora = tto expectante hasta las 34 sem, luego interrumpir por la
via mas apropiada.
CRITERIOS PARA EXTRAER EL FETO
PA > 160 /110 a pesar del tto.
Diuresis menor de 400 ml en 24 hs
Plaquetas menor a 50 000
RCIU con Oligoamnios severo
Monitoreo fetal alterado
PBF de 4 puntos o menos
Doppler con flujo reverso.

ECLAMPSIA

m
s
p

Internacion
Oxigeno permanente
Sonda vesical
Sonda nasogastrica
Hipotensores
Laboratorio
Fondo de ojo
ECG
INTERRUPCION DE LA GESTACION UNA VEZ ESTABILIZADA LA
PACIENTE.