DEPRESIN

Etiopatogenia, Clnica y Manejo

Juliana Gmez.

Depresin
Sndrome generado por una disfuncin
cerebral cuyo ncleo es el apagamiento
persistente del nimo, acompaado de
otros sntomas psicolgicos, cognitivos,
psicofisiolgicos y somticos, de curso
generalmente recurrente y de buen
pronstico si existe un diagnstico y
tratamiento adecuados.

Etiopatogenia
Vulnerabilidad
Gentica
Neuroanatmicos
Neurofisiolgicos
Neuroqumicos
Neuroendocrinos
Neuroinmunolgicos
Psicosociales
Personalidad

Estrs
Acontecimientos
vitales
Factores estresantes
crnicos
Socioculturales
Biolgicos

Aspectos neurobiolgicos

Neurotrasmisores

Alteraciones endocrinas
Eje
HHA
Eje
HHT
Aumento
de la secrecin de CRF
Alteracin de ritmos

Aumento de la secrecin de
ACTH.

Aumento de niveles basales de

cortisol.
Alteraciones en receptores de
glucocorticoides.

circadianos de secrecin de
hormona tiroidea.

Concentraciones aumentadas
en lquido cefalorraqudeo de

Test de dexametasona alterado.

factor liberador de hormona

Hipercortisolemia genera
disfuncin de sistemas NE y SE.

tiroidea (TRH).

Relacionado con neurotoxicidad.

Alteracin del test de TSH al

TRH

Sistema inmune
Se

ha demostrado interaccin recproca entre sistema

inmune y SNC.
El estrs puede aumentar o inhibir la respuesta
inmune.
Las alteraciones inducidas por depresin varan de
acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.
Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de
depresin.
Citokinas: sntomas somticos de la depresin.
Interleukinas y citokina pueden conllevar a
disminucin de serotonina.

Normal

Depresin

Antidepresivos

Glucocorticoides

5HT and NE

BDNF

BDNF
Glucocorticoides

Crecimiento y supervivencia
normal

Atrofia/Muerte
Neuronal

Incremento de
crecimiento y supervivencia

DEPRESIN
Factores Genticos,
Y
Biolgicos y Ambientales
NEURODEGENERACIN

Factores psicosociales

Factores psicosociales
Se consideran ms como desencadenantes y/o
perpetuadores.
Acontecimientos

vitales
Muerte de los padres
Factores estresantes crnicos
Personalidad obsesiva
Interpretacin de los eventos vitales

Interaccin ambiente
neurobiologa
Modelos

animales de estrs
Estrs agudo vs estrs crnico
Desesperanza aprendida
Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)
Experiencias traumticas tempranas
A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrs
ambiental
Mayor herencia produce cuadros ms severos y
tempranos.

Epidemiologa

Epidemiologa
Entre el 20% y 30% de los pacientes en atencin

primaria presentan sntomas depresivos.1

La incidencia de la depresin en mujeres es dos

veces ms que en hombres.2

El costo econmico en E.E.U.U. se estima

cercano a 44 billones por ao.3,4

La depresin puede ser para muchos pacientes

una enfermedad de por vida.5

1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.

2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96.

3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418.
4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

Epidemiologa
Prevalencia de vida por gnero, en porcentajes

Amrica Del Sur

Hombres

Mujeres

Per (Lima)

6.1

13.5

Puerto Rico

3.5

5.5

Brasil (Porto Alegre)

5.9

14.5

Chile (Concepcin)

5.5

15.4

Colombia

17

19

Canad

5.9

11.4

E.E.U.U.

12.7

21.3

Mxico

7.1

13.5

Amrica del Norte

Costos de la enfermedad
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dlares
$23.8
Billones
reduccin en
productividad
(55%)

Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.

$12.4 Billones
en tratamiento
directo
(28%)

$7.5 Billones en
Conducta suicida
(17%)

Das laborables perdidos por ao

Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

Enfermedades crnicas y
depresin
Principalmente

en enfermedades

neurolgicas,endocrinas y HIV.
Transtornos

psiquitricos como ansiedad, demencia,

esquizofrenia se complican con depresin.

No

es simplemente una reaccin a la enfermedad de

base.

Prevalencia de Depresin en
enfermedades crnicas

Aspectos clnicos De la
Depresin
Juliana Gmez
Docente
Departamento de Psiquiatra
Universidad de Antioquia

Tristeza
Es

el descenso del estado del nimo

Respuesta

a sucesos negativos

Desaparece
Tiene

con el suceso

una funcin adaptativa

Sntomas y Signos
Falta de energa

Culpa y
Minusvala

Pensamientos
Suicidas

Cambios
en el
Sueo

Dificultad
para
Concentrarse

Depresin

nimo
Deprimido

Cambios en el
Peso

Falta de inters
APA, 1994, DSM-IV.

Fatiga

Criterios temporales
Depresin mayor
Duracin

mnima de sntomas:

2 semanas.
Deben

ser persistentes.

La

mayor parte del tiempo.

La

mayor parte de los das.

Sntomas emocionales
Tristeza

patolgica.

Anhedonia.
Irritabilidad.
Ansiedad

(no es criterio diagnstico).

Aplanamiento

afectivo

Alteraciones somticas
Alteraciones

del sueo.
Alteraciones del apetito.
Alteraciones de la energa fsica y la
motilidad.
Otros:dolores inespecficos, alteraciones
gastrointestinales, menstruales.
Disminucin del deseo sexual.
Depresin enmascarada.

Alteraciones cognitivas
De

las funciones cognitivas:

Fallas en atencin y memoria.

Dificultad para planear y tomar decisiones.
Del

contenido:

Ideas de culpa, minusvala, pesimismo, de muerte y

de suicidio.
Pueden llegar a ser delirantes.

Criterio de interferencia con

el funcionamiento

La

sintomatologa debe causar interferencia con la

vida normal.
Interferencia

con relaciones interpersonales/sociales.

Interferencia

con funcionamiento laboral/acadmico.

Interferencia

con salud general.

Diagnstico diferencial

Criterios de exclusin
La sintomatologa no debe ser mejor explicada por:
a)

Duelo

b)

Trastorno de adaptacin

c) Enfermedad de otros sistemas

d) Otra enfermedad psiquitrica
e) Consumo de drogas/medicamentos

Duelo Vs Depresin
Reaccin

natural y universal provocada por la muerte

de un ser querido.
Duelo patolgico

Ms de dos meses con sntomas depresivos

Culpa exagerada e inapropiada
Ideas de muerte
Ideas de inutilidad mrbida
Enlentecimiento motor
Alucinaciones frecuentes
Deterioro marcado

Duelo Patolgico
Factores De Riesgo
Forma

de la muerte del ser querido

Edad
Cuidadores

y relaciones de dependencia
Desapariciones
Mecanismos de defensa inadecuados
Vulnerabilidad gentica

Trastornos Adaptativos
Conjunto

de sntomas que se presentan en un

sujeto normal, frente a una circunstancia
estresante y que conduce a disfuncin o
malestar.
Los sntomas no se explican por otra condicin
mental
Relacin temporal entre la causa y los sntomas
Reacciones de adapatcin depresivas, ansiosas,
mixtas y con trastorno de la conducta.

Clasificacin de la depresin

Tipos De Depresin

Mayor: Ms de 2 semanas presencia de 5 sntomas

Menor: No cumple criterios temporales de nmero de sntomas

Unipolar: Solo episodios depresivos

Bipolar: Presencia de manas e hipomanas

Primaria: No explicada por otra enfermedad mdica o por frmacos

Secundaria: Explicada por otra enfermedad por frmacos

Otros subtipos de
depresin mayor
Depresin

atpica: Hipersomnia, anergia,

hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor

por las tardes.
Depresin melanclica: Insomnio terminal,
retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por
las maanas
Depresin psictica: Se acompaa de ideas
delirantes y/o alucinaciones.

Otros Tipos
Distimia:

Ms leve pero ms crnica. ms de

2 aos de duracin de los sntomas.
Postparto: diferente al Blues. Historia
previa.
Reactiva: asociada a un evento vital
Sndrome disfrico premestrual: Cuadros
depresivos peridicos 4 a 5 das antes del
ciclo menstrual. Disforia, cambios en el
apetito y en el sueo.

Curso Y Evolucin De La
Depresin

Curso y desenlace depresin

mayor

Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.

Tiende a ser un trastorno recurrente.

Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo

episodio.

Incluso cuando desaparece la sintomatologa, pueden persistir

disfunciones o complicaciones.

Existen tipos y subtipos que con ms frecuencia tienen curso

recurrente o crnico:
Bipolares, psicticos, ancianos, enfermedades crnicas,
abuso drogas, etc.

Respuesta
Cualquier

grado de mejora de la
sintomatologa.
Puede ser espontnea o resultado del
tratamiento.
La respuesta puede ser total o parcial.
No toda respuesta implica retorno al
estado previo.

Remisin
Desaparicin

total de la sintomatologa y
retorno a funcionalidad previa.
6 a 12 semanas.
Pacientes con episodios severos, bipolares,
psicticos o con comorbilidad pueden
tardar ms en alcanzar este estado.
No significa curacin.

Recada
Retorno

de la sintomatologa luego de un

perodo de remisin.
Usualmente
Principal

entre el 1 y 4 mes.

causa: abandono precoz del

tratamiento.

Recurrencia
Nuevo

episodio.

Luego

de un 1er episodio: 50% riesgo.

Luego

de un 2o episodio: 70% riesgo.

Luego

de un 3er episodio: 85% riesgo.

Residualidad
Persistencia

de uno o varios sntomas, pero sin

criterios para depresin.

Equivalente
Puede

al trmino respuesta parcial.

ser un sntoma con severidad moderada a

severa o varios de manera atenuada.

Es

uno de los principales predictores de

recurrencia/recada.

Resistencia
Falta

de respuesta a 2 o ms tratamientos
antidepresivos adecuados.
Usualmente es pseudoresistencia: Paciente
no responde por falta de dosis adecuada o
por tiempo de espera inadecuado.
Aproximadamente 15% de los pacientes.

Tratamiento

Tratamiento Integral
Psicoeducacin
Farmacolgico
Psicoteraputico

Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar
Signos y Sntomas

Reducir las recaidas/

riesgo de recurrencias

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Restaurar
Papel/
Funciones

Dificultades

Subestimada y no diagnosticada
Menos de la mitad de los pacientes son
explcitamente reconocidos como enfermos
depresivos1

Tratada inadecuadamente
Solamente cerca de la mitad de los enfermos
depresivos recibe alguna forma de tratamiento para
su enfermedad2
Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una
dosis adecuada de antidepresivo3

1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993.
2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.
3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Tratamiento adecuado
Aproximadamente

la mitad de quienes lo padecen

nunca acude a un servicio mdico.
De aquellos que acuden a un servicio general de
salud, solo se diagnostica a la mitad.
De los que son diagnosticados, la mitad no recibe
el tratamiento.
De aquellos que son tratados, la mitad no recibe
medicacin antidepresiva.
Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World Congress.

Tratamiento Integral
Terapias

farmacolgicas: ponen el cerebro

del lado del paciente.

Terapias

psicosociales: ponen la

experiencia y el medio ambiente del lado

del paciente.

Manejo farmacolgico

Principales tipos de
antidepresivos
Inhibidores

selectivos de la recaptacin de serotonina

(ISRS).
Tricclicos (ADT).
Inhibidores selectivos de recaptacin de norepinefrina
(ISRNA).
Accin dual.
Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).
Otros.

ISRS
Considerados

de primera eleccin para el

mdico no psiquiatra.

Fcil

dosificacin.

Bien

tolerados.

Seguros.
Sin

mayores contraindicaciones.

ISRS
Dosis teraputica:
Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.
Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d.
Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d.
Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.
Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.

ISRS
Efectos adversos ms frecuentes:
Gastrointentinales: nusea, vmito,
diarrea, disminucin del apetito.
Cefalea.
Insomnio.
Ansiedad/agitacin.
Disfuncin sexual.

ISRS
Contraindicaciones:
Utilizacin
Tener

conjunta con IMAO.

cuidado con interacciones

medicamentosas de algunos ISRS (i.e

fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).

ADT
Amitriptilina.
Imipramina.
Butriptilina.
Clomipramina.
Trimipramina.

ADT
Dosis:

entre 75 a 250mg/d.
Efectos adversos: cardiovasculares,
anticolinrgicos, aumento de peso,
somnolencia.
Contraindicaciones: enfermedad
cardiovascular, prostatismo, glaucoma.
Tienden a ser muy letales en sobredosis.

Otros
Trazodone:

dosis antidepresiva 200mg.

Como hipntico 50-100mg.

Reboxetina:

dosis 4mg cada 12/h.

Venlafaxina:

75mg a 225mg/d

Bupropion:

150 mg a 300 mg/d

TECAR
Procedimiento

altamente seguro y

efectivo.
De

eleccin para emergencias:

Riesgo suicida severo, catatonia, estupor,

psicosis, compromiso estado general.
Embarazo.
Resistencia.

Fases del Tratamiento

Aguda:

Lograr la remisin (4-12 sem)

Continuacin:

Prevenir recadas (4-9 meses)

Mantenimiento:

aos)

Prevenir recurrencias (1-2

Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

Claves para el exito del

tratamiento
Escogencia

del tratamiento

Historia familiar
Prfil de los trastornos secundarios
Dosis

teraputicas
Duracin del ensayo teraputico
Mantenimiento

Intervenciones
Psicosociales

Intervenciones
psicosociales
Psicoeducacin
Psicoterapia
Terapias

de grupo

Terapias

de pareja

Terapia

de familia

Psicoeducacin
Explicar

el diagnstico de manera clara.

Desculpabilizar.
Educacin

al paciente y familiares.

Advertir

sobre latencia de comienzo de accin de

medicamentos.

Advertir

sobre tiempo mnimo de duracin de

tratamiento.

Advertir

sobre posibles efectos adversos.

Cundo remitir?
Dudas
Falta

sobre diagnstico.

de respuesta.

Riesgo

suicida.

Antecedentes

de episodios severos previos.

Psicosis.
Compromiso

del estado general por la depresin.

Evaluacin de riesgo
suicida
Intensidad

de la idea.

Frecuencia

de la idea.

Grado

de planeacin.

Letalidad
Factores

del mtodo.

de riesgo:

Personas solas, alcohlicos, antecedentes personales de

intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.

Conclusiones

Jusitficacin del tratamiento

Normal

Depresin

Antidepresivos

Glucocorticoides

5HT and NE

BDNF

BDNF
Glucocorticoides

Crecimiento y supervivencia
normal

Atrofia/Muerte
Neuronal

Incremento de
crecimiento y supervivencia

DEPRESIN
Factores Genticos,
Y
Biolgicos y Ambientales
NEURODEGENERACIN

El manejo en el primer nivel

es posible. Lo ms importante
es saber cuando remitir

Algunas
recomendaciones
Esperar

la accin del medicamento.

Recordar que los pensamientos negativos son
resultado de la depresin y no reflejan
estrictamente la realidad.
Tener paciencia con efectos adversos: suelen
revertir con el tiempo.
No a la hiperexigencia.
Mantener contacto y dilogo con su mdico.