ESPECTRO CLINICO-INMUNOLOGICO DE

LAS ASPERGILOSIS RESPIRATORIAS

Profesor Dr. Ricardo Negroni

ASPERGILOSIS SINUSAL
I. Sinusitis maxilar fngica en pacientes atpicos.
II. Sinusitis crnica invasora en pacientes con
compromiso de la inmunidad mediada por
clulas.
III. Sinusitis invasora aguda, incluyendo formas
fulminantes y sndrome sinuso-rbito-cerebral en
enfermos con compromiso grave de la inmunidad
innata y con afecciones oncohematolgicas.

SINUSITIS MAXILAR FUNGICA EN PACIENTES

ATOPICOS
Enfermos con antecedentes de atopia, crisis reiteradas de
rinosinusopata alrgica, infecciones bacterianas secundarias y
plipos nasales.
Sntomas: obstruccin nasal, rinorrea purulenta, dolor malar,
Opacificacin de un seno maxilar, y a veces etmoidal, en radiografas.
TAC o RNM sin invasin sea.
Diagnstico: a partir de material de seno paranasal obtenido por
endoscopia o ciruga, examen micolgico e histopatolgico.

Dosaje de IgE total y especfica aumentado. Inmunodifusin con

aspergilina negativa.

Prueba cutnea con aspergilina de lectura rpida positiva.

Tratamiento quirrgico: limpieza de la cavidad y ampliacin del antro.
Evolucin: benigna, puede recidivar.

SINUSITIS CRONICA INVASORA

Enfermos con alteraciones de la inmunidad adaptativa mediada por
clulas, SIDA, linfomas con o sin tratamiento antiblstico, diabetes tipo
I con cetoacidosis, tratamientos con corticosteroides.
Sntomas: obstruccin nasal, rinorrea purulenta, eliminacin de
secuestros seos, dolor (cefalea), epistaxis. Opacificacin de uno o
ms senos paranasales, en general unilateral, destruccin de la pared
sea en RNM.
Diagnstico micolgico: como en el caso anterior. Estudio
histopatolgico que demuestra hifas invadiendo los tejidos. Dosaje de
IgE normal. Inmunodifusin con aspergilina positiva.
Prueba cutnea de lectura inmediata: negativa.
Tratamiento mdico y quirrgico: itraconazol o voriconazol oral
400mg/d.
Evolucin: es grave, puede invadir la rbita y la base del encfalo.

SINUSITIS INVASORA AGUDA

Pacientes neutropnicos, con LMA o LLA, receptores de trasplantes de
mdula sea o clulas progenitoras, tratamientos antiblsticos e
inmunosupresores.
Sntomas: epistaxis, dolor (cefalea), escaras necrticas en la mucosa
nasal, destruccin del ala nasal o sndrome sinuso-rbito-cerebral.
Opacificacin de todos los senos paranasales de un lado y destruccin
de las paredes seas (RNM). Frecuente compromiso pulmonar
concomitante.
Diagnstico de certeza: difcil por la imposibilidad de exploracin
quirrgica. Biopsia de mucosa nasal.
Investigacin de galactomanano de Aspergillus por ELISA, de glucano
por mtodos qumicos y pruebas de PCR (panfungal y especficas).
Inmunodifusin y pruebas cutneas con aspergilina: negativas.
Tratamiento: voriconazol IV 6mg/Kg/12h, luego 3mg/Kg/12h o AMB-L
5mg/Kg/d, enfermo estable voriconazol oral 400mg/d.
Evolucin: grave, en pocos das, tendencia a invadir la rbita y el
encfalo.

Aspergilosis pulmonares

Aspergilosis pulmonar intracavitaria.

Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Aspergilosis pulmonar invasora crnica.
Pulmn de granjero.
Traqueo-bronquitis seudomenbranosa.
Aspergilosis pulmonar invasora aguda y
aguda diseminada en inmunodeficientes.

ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA

Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A.
fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial preformada.
Factores predisponentes: TBC, neumocistosis, sarcoidosis,
bronquiectasias, histoplasmosis, etc.
Sntomas: tos, expectoracin purulenta, hemoptisis, raras
veces fiebre y prdida de peso. Alteraciones radiolgicas de
la cavidad pulmonar, bola fngica, signo del cascabel.
Diagnstico: presencia de hifas hialinas y septadas en el
examen microscpico directo de las secreciones bronquiales,
aislamiento en cultivos de especies de Aspergillus.
Pruebas serolgicas de inmunodifusin y
contrainmunoelectroforesis: positivas.
Prueba cutnea: negativa.
Tratamiento quirrgico o itraconazol oral 400mg/d.
Pronstico: depende de hemoptisis e insuficiencia
respiratoria.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALERGICA (ABPA)
Pacientes atpicos con episodios graves de asma, el 7 %
de los pacientes con fibrosis qustica sufren ABPA.
Manifestaciones clnicas: crisis asmticas graves, tos con
expectoracin purulenta, a veces hemoptoica, hipertermia
leve, infiltrados pulmonares cambiantes, bronquiectasias
proximales, impactos bronquiales, eosinofilia sangunea e
hiper IgE.
TAC de alta resolucin muestra bronquiectasias
proximales, infiltrados e imgenes de impacto bronquial.
Diagnstico: examen micolgico de esputo, con hifas en el
examen microscpico directo y cultivos positivos. Pruebas
de inmunodifusin positivas. RIA para IgE de Aspergillus
positiva. Prueba cutnea de respuesta inmediata y semidemorada positivas. Hallazgo en el esputo de eosinfilos,
cristales de Chacot-Leyden y espirales de Curshman.
Tratamiemto: corticosteroides, a veces asociado a
itraconazol.
Evolucin: episodios de asma seguidos de remisin, luego
fibrosis pulmonar y dependencia de esteroides.

BRONCOALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSICA

(PULMON DE GRANJERO)
Proceso pulmonar crnico con episodios agudos,
producido por la inhalacin de esporas de diversos
microorganismos, que generan hipersensibilidad de tipo
III (IgG, IgM) y de tipo IV (granulomas). Con el tiempo
producen fibrosis pulmonar intersticial e insuficiencia
pulmonar restrictiva. Los sntomas aparecen a las 6-10
horas despus de la exposicin y son: fiebre, escalofros
e infiltrados pulmonares. Duran algunos das y luego se
resuelven dejando ndulos y tractos fibrosos. La
reiteracin de los episodios conducen a la fibrosis.
Diagnstico difcil: slo puede realizarse por cultivos de
biopsia pulmonar a cielo abierto o desencadenando las
crisis con pruebas de inhalacin. No hay eosinofilia
sangunea ni en el esputo, IgE normal, prueba de
inmunodifusin: puede ser positiva.
Tratamiento: corticosteroides.
Evolucin: crnica hacia la fibrosis, evitar nuevos
contactos con el hongo.

ASPERGILOSIS INVASORA CRONICA

Pacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC,
tabaquismo y enfermedad granulomatosa crnica.
Tos, expectoracin purulenta, a veces hemoptoica, febrcula,
prdida de peso y leucocitosis neutrfila. Rx de trax:
infiltrados heterogneos biapicales, cavidades neoformadas.
Diagnstico: Examen micolgico de esputo: hifas hialinas y
septadas, aislamiento en cultivos.
Histopatologa: ausencia de angioinvasin, granulomas
epitelioides, supuracin, e hifas peribronquiales.
Serologa: inmunodifusin positiva.
Prueba cutnea: negativa.
Tratamiento: itraconazol o voriconazol oral por varios meses.
Pronstico: depende la enfermedad de base.

TRAQUEOBRONQUITIS ASPERGILAR
Pacientes con SIDA avanzado y receptores de
trasplante pulmonar.
Sntomas: tos, expectoracin mucopurulenta con
seudomembranas, fiebre, disnea, sibilancias o estridor
traqueobronquial, raras veces dolor torcico y
hemoptisis.
Rx de trax: normal.
Broncoscopa: lceras mucosas y seudomembranas.
Diagnstico: biopsia endoscpica, estudio micolgico e
histopatologa.
Serologa: inmunodifusin negativa.
Prueba cutnea: negativa.
Tratamiento: itraconazol, anfotericina B o voriconazol.
Evolucin: depende de la enfermedad de base.

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASORA

AGUDA (APIA)
Pacientes neutropnicos, > de 10 das, < 100 clulas/L, va area
colonizada, tratamientos con corticosteroides o drogas antiblsticas e
inmunodepresoras.
Sntomas: tos seca, fiebre que no responde a ATB, disnea, dolor
torcico, raras veces hemoptisis y neumotrax. Elevacin de la
protena C reactiva y el fibringeno, pancitopenia, anormalidades de
la coagulacin, ictericia qumica. Rx de trax: ndulos o infiltrados.
TAC: ndulo con halo, infiltrado de base pleural, cavidades, signo del
creciente, derrame pleural, neumotrax. El 25 % de los casos se
presenta en forma asintomtica.
Diagnstico:
1) De certeza: comprobacin histopatolgica de hifas invadiendo los
tejidos y aislamiento de Aspergillus spp en cultivos;
2) Presuntivo: comprobacin de galactomananos de Aspergillus por
ELISA; demostracin de 1-3 D-glucano por dosaje qumico y
diversos modelos de PCR (nested, real time etc.) an no
estandarizados.
Evolucin: tasa de mortalidad al 80 %.

PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE LA APIA

Evolucin rpida, grave y fatal.

Escasos signos y sntomas (incapacidad de inflamar).
Imposibilidad de obtener biopsias.
Escaso rendimiento del lavado broncoalveolar.
Imposibilidad de producir anticuerpos.
Posible confusin con otros hongos filamentosos en el
estudio histopatolgico.
Alto costo de los equipos para detectar galactomananos
y glucanos.
Utilidad limitada de la biopsia con aguja fina y LBA con
biopsia transbronquial.
Hemocultivos: habitualmente negativos.

METODOS DE DIAGNOSTICO EMPLEADOS

ANTE LA SOSPECHA DE APIA

TAC torcica de alta resolucin.

Cuando es posible LBA y biopsia transbronquial
Cuando es posible biopsia con aguja fina transparietal.
Muestras de sangre 2 veces por semana durante la
neutropenia y buscar 1) galactomanano, tcnica de
ELISA doble sandwich (Platalia Aspergillus, Sanofi
Diagnostics Pasteur, Francia) punto de corte 0,5 ng/mL,
sensibilidad 90 %, valor predictivo positivo 80 %, hay
reacciones inespecficas. La profilaxis antifngica altera
su sensibilidad. No es til en pediatra. 2) deteccin de
1-3 D-glucano (Glucatell, Associates of Capr. Cod.Inc.
EE.UU.), punto de corte 80 pg/mL, sensibilidad 64 %,
especificidad
> 90 %, valor predictivo positivo 89 % y negativo 73 %,
3) PCR en LBA/no hay mtodos estandard.

Aspergilosis invasora aguda

Tratamientos
Voriconazol IV. 6mg/Kg/12h 1 da, luego 3 a
4 mg/Kg/12h hasta estar compensado, pasa
a va oral 200mg/12h.
Anfotericina B- lpidos 3 a 5 mg/Kg/d IV.
Equinocandinas IV. 70 mg. 1 da o 200 mg.
1 da, luego 50 mg. o 100mg. 30d.
Itraconazol solucin oral o IV. 200mg/12h.
Tratamiento quirrgico de cavidades
cercanas a grandes vasos o con bolas
fngicas

MUCHAS GRACIAS POR LA

ATENCION