FISIOPATOLOGI

A DEL DOLOR
DRA. GRACIELA CRDOVA
TERAPIA DE DOLOR
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN
SIMN
05 DE ABRIL 2016

DOLOR
Motivo

de consulta frecuente que todos

los que estamos involucrados en el rea
de la salud en todas las especialidades,
atendemos a diario.

causa de consulta a nivel mundial en

rea de consulta, internacin, e
urgencias.

Para fines prcticos, dolor es todo lo que el paciente dice que duele
esto es una respuesta individual y es un sntoma.

Qu es dolor?
Definido por la IASP 1979 como:
Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada a dao tisular real o
potencial descrita en trminos
de dicho dao

Como es un sntoma, este va ser descrito en trmino de dicho dao, donde la parte subjetiva de este sntoma va estar asociada a la
personalidad, a las experiencias dolorosas previas, al dolor referido y al conocimiento y bagaje sociocultural del paciente. La
representacin y expresin clnica del dolor puede ser totalmente diferente.

El dolor puede clasificarse segn

temporalidad como AGUDO o CRONICO

El dolor AGUDO es la consecuencia

inmediata de la activacin de los
sistemas nociceptivos por una noxa.

Tiene
funcin
de
proteccin
biolgica (alarma a nivel del tejido
lesionado).

Los sntomas psicolgicos son escasos

y limitados a una ansiedad leve.

Es
un
dolor
de
naturaleza
nociceptiva y aparece por la
estimulacin qumica, mecnica o
trmica
de
nociceptores
especficos.

El dolor CRONICO, no posee

una funcin protectora, y ms
que un sntoma se considera
como una enfermedad.

Es un dolor persistente que

puede autoperpetuarse por un
tiempo prolongado despus de
una lesin, e incluso, en ausencia
de ella.

Suele ser refractario a los

tratamientos y se asocia a
importantes
sntomas
psicolgicos.

En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede

diferenciarse en:

NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:

El dolor
NOCICEPTIVO es la
consecuencia de
una lesin somtica
o visceral.

El dolor NEUROPATICO es el
resultado de una lesin y alteracin
de la transmisin de la informacin
nociceptiva a nivel del
sistema
nervioso central o perifrico.

Disfuncin estructural o funcional

del Sistema nervioso central o
perifrico.

Una de sus caractersticas es la

presencia de alodinia, que es la
aparicin
de
dolor
frente
a
estmulos que habitualmente no
son dolorosos.

Desde el punto de vista taxonmico, la IASP y la Asociacin Espaola del dolor, lo han clasificado desde diferentes tipos de vista:

Central cuando existe una afectacin a

todo lo que son las estructuras dentro
de la columna vertebral y al SNC o
supraespinal como tal.

Perifrico cuando el dao funcional o

anatmico est en las estructuras
nerviosas en las extremidades o en el
tronco.

Clasificacin segn etiologa

EQUILIBRIO FISIOLGICO ENTRE LESIN Y

DOLOR

Ante estmulos dolorosos muy intensos,

prolongados o repetitivos, puede perderse
dando variaciones en la intensidad y duracin
de las respuestas nociceptivas.

Estos cambios suelen ser temporales; pero si

se hacen persistentes, alteran la integracin
de la informacin dolorosa, perdindose toda
relacin equilibrada entre lesin y dolor.

EXPRESION CLNICA DEL DOLOR

PERSONALES
- Edad y sexo
- Experiencias
CULTURALES
- Idiosincrasia
- Religin
- Escolaridad
SOCIALES
- Nivel econmico
- Estrato social
- Comunidad

La parte subjetiva de este

sntoma va estar asociada
a:
1.
2.
3.
4.

La personalidad
Experiencias dolorosas
previas
Dolor referido
Conocimiento y bagaje
sociocultural del
paciente

Clasificacin segn intensidad

Escala Numrica:

Von Korff . Chronic Pain Assessment in Epidemiologic and Health Services Research: Empirical Bases and New Directions.
In Turk and Melzack, eds Handbook of Pain Assessment. 3rd Edition. New York, NY: Guildford Press. 2011:45573

NEUROANATOMIA:
1.- NOCICEPTORES:

Grupo especial de receptores sensoriales capaces de

diferenciar entre estmulos inocuos y nocivos.

Son terminaciones perifricas de las fibras aferentes

sensoriales primarias.

Reciben y transforman los estmulos locales en

potenciales de accin que son transmitidos a travs de
las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC.

El umbral de dolor de estos receptores no es constante y

depende del tejido donde se encuentren.

Estimulo nocivo

Qumico

Mecnico

Lesin tisular

Nociceptores
Polimodales

NOCICEPTORES

Trmico

Presin

Termonociceptores

Mecanonociceptores

A) NOCICEPTORES CUTNEOS:
Existen de 2 tipos:

Presentan un alto
umbral de
estimulacin y slo
se activan ante
estmulos intensos y
no tienen actividad
en ausencia de
estmulo nocivo.

Nociceptores A- situados
en la dermis y epidermis.
Son fibras mielnicas con
velocidades de
conduccin alta y slo
responden a estmulos
mecnicos.

Nociceptores C amielnicos,
con velocidades de
conduccin lenta.
Se sitan en la dermis y
responden a estmulos de
tipo mecnico, qumico y
trmico, y a las sustancias
liberadas de dao tisular.

B) NOCICEPTORES
MSCULO-ARTICULARES:

En el msculo, los nociceptores A-

responden a contracciones mantenidas
del msculo, y los de tipo C, responden a
la presin, calor, e isquemia muscular.

En las articulaciones, tambin existen

estos dos tipos de nociceptores y se
sitan en la cpsula articular, ligamentos,
periostio y grasa, pero no en el cartlago.

C) NOCICEPTORES
VISCERALES:
La

mayor parte son fibras amielnicas.

Existen

de dos tipos: los de alto

umbral,
que
slo
responden
a
estmulos nocivos intensos, y los
inespecficos que pueden responder a
estmulos inocuos o nocivos.

2.- AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL

SNC:
Las fibras aferentes de los nociceptores tienen
sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos
o de la raz dorsal, alcanzando la mdula espinal
a travs de las races dorsales, terminando en la
sustancia gris del asta posterior medular.
Este recorrido es el correspondiente a las
neuronas de primer orden y en la transmisin
sensitiva, se denomina primera neurona
sensorial.

La sustancia gris est diferenciada en diez lminas o capas (capas de Rexed).

Las fibras A- cutneas terminan fundamentalmente

en las lminas I y V, y las fibras tipo C terminan en la
lmina II (sustancia gelatinosa), y en menor
proporcin en la lmina I y III.
Las fibras procedentes de los nociceptores
musculares y articulares sinapsan en las lminas I, V
y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C, en las
lminas I, V, y X.

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Sinapsis de la primera-segunda neurona

VISCER
AL

WDR
30m/s
eg
NS
12m/s
eg

Los influjos provenientes de la periferia

Las interneuronas (WDR)-NS
Las vas descendentes moduladoras.PROYECCIN

3.- VIAS ASCENDENTES:

Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas de la mdula

espinal enva sus axones a centros supraespinales, bulbares y
talmicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular
mesenceflico, la sustancia gris periacueductal, y el ncleo
ventroposterolateral del tlamo.

La mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas

ascendentes situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal,
aunque que tambin existen fibras que ascienden homlateralmente.

Los fascculos ascendentes mejor definidos anatmicamente son:

- Espinotalmico
- Espinoreticular
- Espinomesenceflico

Vas Nociceptivas Normales

Modelo de dolor Inflamatorio
1. La informacin dolorosa pasa a travs
de fibras decusadas al otro lado de la
mdula y ascienden a travs de los
tractos
espinotalmico
lateral,
medial y el sistema trigeminal
cuando la lesin es del cuello para
arriba.
2. Una vez que la informacin llega al
cerebro nos hacemos conscientes de
que hay algo en la periferie que nos
daa y viene la respuesta eferente
y las vas descendentes para
control del dolor son principalmente
la va mediada por la HT5, la NE y
opioides endgenos.
3. Finalmente el Reflejo de retirada, la
informacin aqu no se decusa, pasa
directamente de la regin posterior
donde todo es sensitivo a la anterior
generando u reflejo motor de retirada
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frente a lo que nos hace dao.

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4.- MECANISMOS TALAMOCORTICALES:

La sensacin del dolor incluye dos componentes:
- DISCRIMINATIVO O SENSORIAL: estn integrados a nivel
del complejo ventro-basal del tlamo, y en la corteza
somatosensorial, reas S1 y S2, que a su vez estn
interconectadas con reas visuales, auditivas, de aprendizaje
y memoria. Poseen neuronas nociceptivas de caractersticas
similares a las neuronas medulares de clase II y III.
- AFECTIVO: estn localizado en los ncleos talmicos
mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones
prefrontales y especialmente la corteza frontal supraorbital.

5.- MODULACIN INHIBITORIA DE

LA NOCICEPCION:

Los estmulos nociceptivos activan a la vez

mecanismos encargados de la modulacin
inhibitoria tanto a nivel perifrico, como espinal
y supraespinal.

Los mecanismos inhibitorios mejor identificados

son los que se encuentran en el asta dorsal
medular, estando constituidos por neuronas
intrnsecas espinales inhibitorias y por fibras
descendentes de origen supraespinal.

NEUROQUIMICA:
Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios
(Sustancia P, glutamato, y pptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP),
que actan sobre receptores especficos e inducen la despolarizacin de las neuronas
de segundo orden, transmitindose la informacin hacia los centros superiores.
La transmisin excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulacin de los
sistemas inhibitorios.
Estos sistemas estn formados por transmisores y receptores capaces de disminuir la
liberacin de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal.
Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:

Opioide endgeno
Adrenrgico
Colinrgico
Gabrgico

Estos sistemas se activan a la vez por el estmulo doloroso y parecen actuar

sinrgicamente con el sistema excitatorio.

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Principios Bsicos de Dolor

Fisiopatologa Del Dolor

Aminocido
s

Neuroppti
dos

Monoamina
s

NT EXCITATORIOS

NT INHIBITORIOS

Glutamato

GABA

Sustancia P

Endorfina

Neurocinina A

Leu- Encefalina

Pptido relacionado con el

gen de la calcitonina CGRP

Met- encefalina

Serotonina

Noradrenalina

Tomado de IPC, Fisiopatologa del Dolor. Dr. John Hernndez

LA TRANSMISIN NOCICEPTIVA ES EL
RESULTADO DEL BALANCE ENTRE
SISTEMAS EXCITATORIOS E
INHIBITORIOS, CONFLUYENDO
ESPECIALMENTE EN LA MEDULA
ESPINAL.

MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACIN DE

LOS
NOCICEPTORES:

El estmulo doloroso libera sustancias que estimulan las fibras sensoriales

perifricas, entre ellas:
iones (H+ y K+)
aminas (serotonina, noradrenalina e histamina
citocinas
eicosanoides (prostraglandinas, leucotrienos)
Cininas
pptidos (sustancia P, CGRP)

Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras

modifican su sensibilidad frente a otros agentes.

La activacin-desactivacin de los nociceptores se produce como

consecuencia de cambios en la membrana neuronal, la mayora de ellos
calcio-dependientes.

En los modelos de dolor crnico de tipo

Neuroptico

El estmulo doloroso, aunque no sea persistente va a condicionar una

alteracin en el umbral al dolor.

Que sucede cuando nosotros tenemos un umbral al dolor

disminuido, el roce de la piel puede condicionar dolor porque no
existe umbral o esta disminuido a tal grado que cualquier estmulo el
cuerpo lo percibir como daino, alodinea.

Esta hiperexitabilidad va a condicionar una alteracin en la

transmisin de los estmulos dolorosos, lo cual va a condicionar una
reorganizacin en el hasta posterior de la medula espinal.

Para que ocurra la transmisin dolorosa , se necesita la activacin de

los canales inicos.

Adems de la diminucin en el umbral al dolor, va a haber

una hiperexitacion constante de las aferente
primarias y para que estas puedan conducir informacin de
la periferia al asta posterior de la mdula espinal, se tienen
que activar canales inicos a nivel perifrico de Na y a
nivel central, canales de Ca dependientes de voltaje.

As pues los canales inicos van a hacer que este estmulo

corra a travs de las fibras aferentes, pero como existe
informacin desmedida por transmitir de la periferia al
centro, existe una sobreexpresin de canales inicos
para enviar informacin a la mdula espinal.

SENSIBILIZACIN PERIFRICA, canales de Na para

transmitir la informacin dolorosa,

Todo esto tiene un impacto en el asta posterior de la mdula

espinal.

Esta informacin que anteriormente llegaba a las

lminas 1,2, 5 de rexed ahora llega adems a otras
lminas donde la percepcin de estmulos era para
provenientes de reas vicerales y torcicas.

Esto condiciona 2 eventos importantes en dolor

neuroptico:
1.

2.

Disminucin de la contraregulacin de estos

estmulos dolorosos, es decir existe una inhibicin
inhibitoria en el asta posterior.
Incremento en las influencias exitatorias a nivel
espinal y supraespinal.

Esto hace
que se activen unas clulas que
normalmente no deben estar activadas que son las
clulas de amplio rango dinmico WDR.
(policontusin, gran prdida hemtica)

En dolor neuroptico, estas clulas se van a activar

por toda esta serie de influencias de aparentes
estmulos dainos de la periferie, esto va a
condicionar la reproduccin de la microglia que ya
es irreversible.

FENMENO de
SENSIBILIZACIN CENTRAL

Incremento de los canales inicos de calcio , inhibicin de

los mecanismos inhibitorios del dolor tanto de ese segmento
como de las vas descendentes, y facilitacin la estimulacin
de las vas exitatorias, as como las de amplio rango
dinmico y la liberacin de ciertas sustancias como
glutamato, aspartato, protooncogenes c-fos y c-junk. Sopa
inflamatoria.

En dolor neuroptico, estas alteraciones en que se

incrementan las vas excitatorias y se disminuyen las
inhibitorias, condiciona alteraciones en la microglia y
en la conductancia de canales inicos de Na y Ca.

Prevencin de la Sensibilizacin

CON UN
TRATAMIENTO
ADECUADO

Estimulacin
nociceptiva
persistente

ALODINIA

HIPERALGESIA

Sensibilizacin

Presin
Tacto
Movimiento

Estmulo
doloroso

MANIFESTACIONES CLNICAS

FISIOPATOLGIC
AS

CLNICAS

Ardor, Quemazn, alodinea,

urente, paroxstico, disestesias,
parestesias, mordedura de perro
(sensibilizacin central).
Aparece semanas despus de la
lesin (excepto mastectoma y
toracotoma).
Resistente a AINEs y respuesta
parcial a opioides.
Responde al tx con
antidepresivos y
neuromoduladores.

El dolor es patolgico, asociado

a dao del nervio
Persiste post estmulo
Se propaga a regiones no
lesionadas
Sensibilizacin anormal de
sistemas nerviosos centrales y
perifricos
Dolor (fibras Ad y C)

Caractersticas del dolor Neuroptico:

Disestesias, parestesias, alodinea

Quemante
Parestesia
Electrizante
Hormigueo

Calambre

Punzante

Consecuencias del dolor crnico

Turk, et al. Lancet 2011;377(9784):2226-35

OBJETIVOS EN EL TX DOLOR
NEUROPTICO

En los mecanismos de dolor se encuentran implicados distintos

neurotransmisores como NA, 5HT, gluamato y sustancia P, teniendo
un papel importante tambin el Ca.

Se ha comprobado que las lesiones en los nervios perifricos

producen una regulacin al alza de la protena alfa 2 gama de los
CCaVD tipo N que se correlacionan con la alodinea, hiperalgesia. (all
actan los neuromoduladores)

Nuestros objetivos en el tx van a ser modular la liberacin de

sustancias implicadas para disminuir la percepcin del dolor,
LOGRAR tener una cantidad adecuada de NTR de NE,
serotonina, a la disminucin de glutamato, aspartato y
sustancia P, y a la modulacin de los canales de Ca y Na.

Escalera Analgsica OMS

Intervencionismo
analgsico
El dolor persiste o se
incrementa
El dolor persiste o se
incrementa

Dolor

Opioides fuertes para dolor

moderado a severo
AINEs
Antineuroticos

Opioides dbiles para dolor

moderado
AINEs
Antineuropticos

No opioides: Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs)
Antineuropticos

World Health Organisation, Cancer pain relief, Geneva 1996

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