NSUFICIENCIA RENAL AGUD

CMN MANUEL AVILA CAMACHO UMAE IMSS, PUEBLA, PUE.

Dr. Madrid Mier Eduardo

RIICG

DEFINICION:

Reduccin potencialmente reversible en la capacidad

renal de excretar productos nitrogenados y mantener
la homeostasis.

Es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas que

se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal,
cuya expresin comn es un aumento de la concentracin de
los productos nitrogenados en sangre.

Alrededor de un 40 % de los casos cursa con oliguria.

Criterios bioqumicos (Cr>50% basal)

Criterios clnicos (oliguria con flujo urinario <400ml/d)

Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82:
106-116

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal;
produciendo una disminucin del filtrado glomerular y un
acumulo de productos nitrogenados sricos, con incapacidad
para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e
hidroelectroltico).

En respuesta a la necesidad de una definicin comn,

el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative)
desarroll una definicin de Consenso (Italia 2002)
bajo el acrnimo de RIFLE

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failuredefinition,

Riveromeasures,
Snchez animal
M, Rubio
Quinez
J, Czar
Carrasco
J, Garca
Gil D.needs:
En:
outcome
models,
fluid therapy
and
information
technology
de
ThePrincipios
Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality
urgencias,
cuidados
crticos. Sociedad
Andaluza de Medicina
Initiative
(ADQI)emergencias
Group. CriticalyCare
2004;8:R204-R212
(DOI 10.1186/cc2872).

Intensiva y
Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu

Una de las caractersticas principales de la clasificacin es que cuenta

con tres niveles de gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina,
el gasto urinario o ambos

Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are
associated with hospital mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical
Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).

Indice Cockroft y Gault:

TFG = 186 PCr (1.154 edad) 0.203 (0.742 Mujer)

(1.210 Hombre)

OLIGURIA
Mayores de 10 Kg. :
cc/m2/hora

Diuresis < 300cc/m2/da o < 12

Lactantes: diuresis < 1cc/Kg./hora.

Neonatos: < 0,5 cc/Kg./hora.

ANURIA:
Cese del gasto urinario.
Diuresis < de 0,5 cc/Kg./hora a cualquier edad .
Diuresis < de 100cc/da.
POLIURIA:
Diuresis = > 2cc/Kg./hora .
50% de las IRA cursan con gasto urinario normal o
elevado

En el 2004, se integr la Red de Trabajo de Lesin Renal (AKIN) la

modificacin de la
escala RIFLE a un sistema de estratificacin/clasificacin conocido
como clasificacin AKI. Aadi una ventana de 48 horas para la
realizacin del diagnstico

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN):
report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.
Crit Care 2007;11:R31.

EPIDEMIOLOGIA:
1% AL INGRESO AL HOSPITAL
2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION

30 % en cuidados intensivos
Entre un 20 a un 60% de los pacientes requerir dilisis.
(slo un 25% la necesitar crnicamente)
Mortalidad 7% entre aquellos que ingresan por IRA
80% desarrollan post-operatoriamente

NEJM VOL 334 N 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,200

J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23
Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8

CLASIFICACION:
VOLUMEN URINARIO
IRA Oligrica: 40%
Diuresis< 0.5mL/Kg/hr < 400 mL/24
h.

IRA no Oligrica: 60%

Diuresis> 0.5mL/Kg/hr > 400 mL/24
h.

ETIOLOGIA:
Pre-Renal (funcional) 60-70%
Renal (estructural) 20-30%
Post-Renal (obstruccin) 10%

Uchino S, Kellum JA, Belomo R et al. Acute renal failure in

critically ill patients: a multinational, multicenter study.
JAMA 2005;294:813-818.

BASES PARA LA FUNCION RENAL:

Perfusin sangunea adecuada.

Integridad del parnquima renal.
Permeabilidad de las vas excretoras.

FISIOPATOLOGIA:

Teora tubular
La oclusin de la luz tubular con detritus
celulares, forma un cilindro que
aumenta la
presin intratubular en grado suficiente
para
disminuir la presin neta de filtracin.
Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology
of ischemic acute renal failure. J Am Soc
Nephrol 2003;14:2199-2010.

Teora vascular
La disminucin de la Presin de Perfusin
Renal, por vasoconstriccin de la arteria
eferente y vasodilatacin de la arteria
aferente,
reduce la presin de perfusin glomerular y
por lo tanto la FG.
Endotelina, Oxido Nitrico??
Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology
of ischemic acute renal failure. J Am Soc
Nephrol 2003;14:2199-2010.

Shah SV, Walker PD, Ueda N. and Nath KA. Reactive

oxygen
metabolites in toxic acute renal failure. Current

PRE-RENAL:

resultado de la adaptacin
fisiolgica del rin a la hipoperfusin
renal

Disminucin del volumen intravascular efectivo

- Prdidas reales
Hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos.
- Por redistribucin
Sx nefrtico, pancreatitis
Reduccin de gasto cardiaco
Choque cardiognico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva,
Arritmias
Vasodilatacin perifrica
Spsis, choque anafilctico, hipotensores
Vasoconstriccin renal
Inhibicin sntesis de prostaglandinas
Vasodilatacin de la arteriola eferente

VALORACION CLINICA
Sed
Hipotensin ortosttica
Taquicardia
Reduccin de la presin venosa yugular
Disminucin de la turgencia cutnea
Sequedad de mucosas
Reduccin de la sudoracin
Reduccin de la diuresis

RENAL:
Tubular. 70%
Isqumica (+): NTA, Necrosis cortical.
Txica: antibiticos, sustancias de contraste, metales
pesados, solventes
orgnicos, anestsicos,
hemoglobinuria y mioglobinuria.
Cirugia mayor, hipovolemia severa, sepsis,
quemaduras extensas.
Intersticial. 20%
Frmacos: antibiticos, AINES, diurticos
Infecciones.
Desordenes Inmunolgicos: LES, Sjogren,
Crioglobulinemia.
Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis.
Glomerular. 10%
GMN post-infecciosa, GMN rpidamente progresiva,

POST-RENAL:
Lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida
de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite
retrgradamente, comprometiendo el filtrado glomerular.

Extraluminal:
Prstata: Hipertrofia benigna,
neoplasia maligna.
Neoplasia maligna ginecolgica
Fibrosis retroperitoneales.
Tumores colorectales.
Vejiga neurognica.
Ligadura de urteres.
Intraluminal.
Litiasis.
Cogulos.
Mieloma de cadenas ligeras.
Necrosis papilar.
N.M. de vejiga.
Micosis.

VALORACION CLINICA

Dolor suprapbico o en flanco

Dolor clico en flanco que irradia a la regin inguinal
Enfermedad prosttica
Mejora rpida de la funcin renal tras el alivio de la
obstruccin

EVOLUCION IRA:
Periodos
El periodo de inicio
El periodo de uremia
La recuperacin

PERIODO DE INICIO
Isquemia renal o la exposicin a nefrotoxinas
Hasta la aparicin de la uremia aguda.
Suele ser de corta duracin (horas o algunos das).

PERIODO DE UREMIA

Casi siempre se acompaa de oliguria

La duracin de este perodo suele ser de 10-20 das y, en

casos excepcionales, de semanas e, incluso, meses.

En esta fase aparecen todas las manifestaciones clnicas y

las alteraciones analticas.

Mayor tasa de mortalidad en este periodo.

PERIODO RECUPERACIN

Inicia cuando la diuresis se incrementa hasta un nivel

suficiente para evitar que sigan aumentando la urea y
creatinina sricas.
La diuresis puede aumentar en forma paulatina, de da en da,
o bruscamente de un da al otro y producir poliuria superior a
4-5 L/da.
Se debe a diuresis osmtica por los solutos retenidos.
Algunos pacientes con NTA no llegan a recuperar la funcin
renal (aproximadamente el 5%).

Shah SV, Walker PD, Ueda N. and Nath KA. Reactive oxygen
metabolites in toxic acute renal failure. Current Nephrol
1995; 18: 75-97.

DIAGNOSTICO:
CLINICO
- Factores de riesgo (pre, renal o post renal)
- Edad
- Enfermedades condicionantes
- Nefrotoxicos (farmacos, contraste, hemolisis)
- Uresis

LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA: Aumento de creatinina 0.5 mg/dl/dia (IRA)
Aumento de creatinina 1 mg/dl/dia
(IRC)
Aclaramiento de Creatinina (medida del filtrado glomerular)

Ccr normal: 100-120 ml/min

Ccr IRA : Reduccion del 50%
ELECTROLITOS SERICOS

GASOMETRIA ARTERIAL:
Acidosis metabolica (incapacidad de eliminacion de acidos
fijos)
EGO:
-Volumen urinario (oligurica o no oligurica)
- Sedimento Urinario
- Cilindros
- Proteinuria (NTA menor de 1 gr/ 24h)
OTROS:
EKG (Hiperpotasemia: prolongacion PR, ensanchamiento QRS y
aplanamiento T)
RX
Torax: Edema agudo pulmonar (sobrecarga hidrica)
USG

IRA
Anamnesis + exploracin
Bioqumica + hemograma
Urianlisis estndar
ndices urinarios
Ecografa

Pre-renal

Renal

Post-renal

Prevencin de progresin
Tratamiento del shock
Tratamiento de la ICC

Balance hidroelectroltico
Soporte nutricional
Ajustar dosis de frmacos
Tratamiento complicaciones

Sondaje vesical (uretrales)

Nefrostoma (ureterales)

Normovolemia

Estudios de imagen
Recuperacin

Diuresis

Oligoanuria

Dilisis
Ciruga

Briones GJC, Carrillo ER. Clnicas mexicanas de medicina

crtica y terapia intensiva. Insuficiencia renal aguda.
2008;2:43-50.

TRATAMIENTO:

1.

Nutricional

2.

Mdico

3.

Sustitutivo

Briones GJC, Carrillo ER. Clnicas mexicanas de medicina

crtica y terapia intensiva. Insuficiencia renal aguda.
2008;2:43-50.

Principios de Manejo en IRA

Identificar y corregir los factores pre-renales y post-renales.
Optimizar el gasto cardiaco y el flujo sanguneo renal
Revisin de drogas: suspender agentes nefrotxicos, ajustar dosis.
Monitoreo adecuado del balance hdrico y del peso corporal diario.
Identificar y tratar complicaciones agudas: hiperkalemia, acidosis,
edema pulmonar.
Optimizar el soporte nutricional: caloras adecuadas, mnima
produccin de productos
nitrogenados, restriccin de potasio.
Identificar y tratar agresivamente las infecciones: minimizar cantidad
de catteres, retiro de sonda vesical si hay anuria.
Inicio de dilisis antes de inicio de complicaciones urmicas

NUTRICIONAL
Dieta enteral
* Rica en hidratos de carbono

Dieta parenteral
*
*
*
*
*

* Protenas alto valor biologico 0.6-0.8g/kg/da

Kcal
25-35 Kcal/kg/da
Sodio
2 g por da
Potasio
40 mEq/da
Lquidos
Variable
Fsforo
600 mg/da

TRATAMIENTO MEDICO
DIURETICO DE ASA
Base Fisiopatolgica.
Transformacin de IRA oligrica en No Oligrica
Considerando que la IRA no oligrico tiene mejor
pronstico.
Evidencia:
No tiene impacto sobre la mortalidad, en la
recuperacin renal ni el requerimiento dialtico.
Simplifican el manejo de lquidos e hiperkalemia.
No modifican el pronstico

DOPAMINA
Base Fisiopatolgica:
Incrementa el flujo plasmtico Renal.
Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
Incrementa la excrecin de sodio.
No se ha documentado beneficio.
Mortalidad.
Necesidad de Dilisis.
Tiene potenciales efectos adversos.
Arritmias.
Isquemia miocrdica.
Isquemia intestinal.
Supresin de secrecin de ADH.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Dilisis peritoneal
Hemodilisis
Terapias lentas continuas

La eleccin de la tcnica depende de:

Situacin clnica del paciente
Disponibilidad de acceso
Tecnologa disponible en el centro hospitalario
Experiencia del personal

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial

Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20

ANEJO

CONCLUSIONES:
Actitudes teraputicas para minimizar
la incidencia de FRA en el medio
hospitalario
Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
Edad avanzada
Hipovolemia
Hipotensin arterial
Sepsis
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal previa
Insuficiencia heptica
Disfuncin cardaca
Exposicin a nefrotxicos

Mantener un estado de hidratacin adecuado

Valoracin de la funcin renal y diuresis en
situaciones de riesgo
Tratamiento precoz de las causas del deterioro de
la funcin renal:
Tratamiento eficaz de las infecciones
Mantenimiento de un gasto cardaco eficaz

Utilizacin cuidadosa de frmacos nefrotxicos

Manejo adecuado de radiocontrastes