Instituto Politcnico

Nacional
Escuela Superior de
Medicina
HGZ RUBN LEERO

ALTERACIONES
DE
LA
MARCHA
ALTERACIONES
DE
LA
MARCHA
Profesor:
Tovilla Cruz Ral
Asignatura:
Ortopedia

Alumno:
Olvera Garca Manuel Adn

7CM6 Mxico, D.F., a 07 de enero del 2016.

GENERALIDADE
S

DEFINICIN
Marcha
Conjunto de movimientos rtmicos, eficientes y coordinados del tronco y las
Conjunto
de movimientos
rtmicos,
eficientes y coordinados
del tronco
y las
extremidades
que nos permite
el desplazamiento
con un mnimo
de gasto
extremidades que nos permite el
desplazamiento con un mnimo de gasto
energtico.
energtico.

MECANISMO DE LA MARCHA
NORMAL
En la marcha normal siempre hay un pie apoyado
En
la suelo
marcha
normal siempre
un pie apoyado
en el
(esttico)
y el otrohay
avanzando,
en el
en
suelo (esttico) y el otro avanzando, en el
aireel(dinmico).
aire (dinmico).

DESARROLLO DE LA MARCHA
INFANTIL
La marcha del nio tiene caractersticas
La
marchay no
deladquiere
nio tiene
caractersticas
especiales
su maduracin
hasta
especiales
y no
adquiere
su maduracin
hasta
los 5-7 aos.
Como
caractersticas
derivadas
de
los
5-7 aos. Como
de
la maduracin,
la caractersticas
marcha infantilderivadas
tiene una
la
maduracin,
la marcha
infantil
tiene
zancada
ms corta,
disminucin
de la
faseuna
de
zancada
corta, disminucin
la fase de
oscilacinms
y aumento
de la base dede
sustentacin,
oscilacin
y aumento
de la base
sustentacin,
con ausencia
de braceo
de delos
miembros
con
ausencia
braceo
de losseamiembros
superiores.
Paradeque
la marcha
normal,
superiores.
Para se
querequiere
la marcha
sea normal,
suave y rtmica,
la integridad
del
suave
requiere y
la integridad
del
sistemay rtmica,
nerviosose central
del sistema
sistema
nervioso central y del sistema
musculoesqueltico.
musculoesqueltico.

DESARROLLO DE LA MARCHA
INFANTIL
Primeros pasos: marcha saltante o de puntilla,

marcha
saltante o
debrazos
puntilla,
sePrimeros
ampla lapasos:
base de
sustentacin.
Los
se
se
ampla laen
base
de sustentacin.
Los brazos
se
mantienen
abduccin
para mantener
el
mantienen
equilibro. en abduccin para mantener el
equilibro.
Hacia los dos aos: los nios andan tocando

Hacia los
dos aos:
los
nios andan tocando
primero
el suelo
con el
tacn.
primero
con
el tacn.
De treselasuelo
cuatro
aos:
comienzan a tener la

De tresdel
a cuatro
comienzan
tener la
marcha
adulto.aos:
Se acompaa
deamovimiento
marcha
del adulto.
Se acompaa
de del
movimiento
de los brazos,
desplazando
el brazo
lado
de
los brazos,
el brazo del lado
opuesto
hacia desplazando
delante.
opuesto hacia delante.

MARCHA
PATOLGICA

COJERA
Definicin
Marcha anormal para el patrn de su edad en la que se
Marcha cargar
anormal
para el patrn
sudel
edad
en lasobre
que se
procura
mnimamente
el de
peso
cuerpo
la
procuraafectada
cargar mnimamente
del
cuerpo
sobre la
pierna
para disminuirelelpeso
dolor
y la
inestabilidad.
pierna
para
disminuir
el dolor yolauna
inestabilidad.
Puede afectada
ser debida
a dolor,
inestabilidad
alteracin
Puede serPuede
debidatener
a dolor,
inestabilidad
o una alteracin
mecnica.
su origen
en la columna
vertebral,
mecnica.laPuede
origen en lainferiores.
columna vertebral,
pelvistener
o las su
extremidades
la pelvis o las extremidades inferiores.

EPIDEMIOLOGA

Ocurre alrededor de un
Ocurre alrededor de un

2-4 por 1000 visitas a Urgencias hospitalarias

2-4 por
1000
visitas a Urgencias hospitalarias
segn
las series
segn las series

varones
varones

cuatro
cuatro

Es ms frecuente en
en torno a los
aos de
Es msedad,
frecuente
en puede presentarse
en torno
a los las edades.aos de
aunque
a todas
edad, aunque puede presentarse a todas las edades.
La localizacin ms frecuente es la
La localizacin ms frecuente
es la
de la rodilla.
de la rodilla.

Nota:
La
sinovitis
transitoria de cadera
es el diagnstico ms
comn seguido de los
traumatismos.

cadera
cadera

En el 80% de los casos se

En el
80% dede
losdolor
casos se
acompaa
acompaa de dolor

seguida
seguida

ETIOLOGA

CAUSAS DE COJERA EN FUNCIN DE LA

EDAD

CAUSAS DE COJERA POTENCIALMENTE

FATALES

TIPOS DE MARCHA
PATOLGICA

TIPOS DE COJERA
Los tipos de cojera pueden clasificarse en cuatro
Los
tipos de cojera pueden clasificarse en cuatro
grupos.
grupos.

MARCHA ANTILGICA
Es una cojera dolorosa. La caracterstica ms importante
Es
una fase
cojera
dolorosa.
es una
acortada
enLa
la caracterstica
fase de apoyoms
en elimportante
lado
es
una fase acortada en la fase de apoyo en el lado
afectado.
afectado.
Para reducir al mnimo el malestar, se acorta el tiempo de
Para
al mnimo
cargareducir
del peso
corporal.el malestar, se acorta el tiempo de
carga del peso corporal.

MARCHA
Valoracin
ANTILGICA

clnica
Hay que encontrar la localizacin

anatmica del problema,

determinando la zona del dolor, de la
defensa articular o de la limitacin del
movimiento.
Solicite un estudio radiolgico;
aydese tambin de pruebas de
laboratorio como la hematologa, VSG
o PCR.
Si las radiografas son negativas,
solicite una gammagrafa sea para
localizar el problema.

MARCHA EN EQUINO
La marcha en equino se debe a una contraccin del tendn de Aquiles,
La
en equino
debe a una
contraccin
del tendn
delaAquiles,
quemarcha
generalmente
es se
secundaria
a una
parlisis cerebral,
oa
que
generalmente
secundaria
a una
parlisis
a lataln.
deformidad
residualesdel
pie zambo,
o a la
rigidezcerebral,
idiopticao del
deformidad residual del pie zambo, o a la rigidez idioptica del taln.
Sea cual sea la etiologa, la contractura causa una secuencia de
Sea
cual sea
la contractura causa
unalasecuencia
de en el
progresin
delalaetiologa,
marcha "punta-a-taln"
durante
fase de apoyo
progresin
de la marcha "punta-a-taln" durante la fase de apoyo en el
lugar afectado.
lugar afectado.

MARCHA EN EQUINO
La marcha en equino se debe a una contraccin del tendn de Aquiles,
La
en equino
debe a una
contraccin
del tendn
delaAquiles,
quemarcha
generalmente
es se
secundaria
a una
parlisis cerebral,
oa
que
generalmente
secundaria
a una
parlisis
a lataln.
deformidad
residualesdel
pie zambo,
o a la
rigidezcerebral,
idiopticao del
deformidad residual del pie zambo, o a la rigidez idioptica del taln.
Sea cual sea la etiologa, la contractura causa una secuencia de
Sea
cual sea
la contractura causa
unalasecuencia
de en el
progresin
delalaetiologa,
marcha "punta-a-taln"
durante
fase de apoyo
progresin
de la marcha "punta-a-taln" durante la fase de apoyo en el
lugar afectado.
lugar afectado.

Nota: En un nio, el equino a

menudo se asocia con la
"rodilla posterior" o deformidad
en recurvatum de la rodilla
que se manifiesta durante la
fase del apoyo.

MARCHA EN EQUINO
Valoracin
clnica
Demuestre la deformidad evaluando el
rango de flexin dorsal del tobillo con la
rodilla extendida.

El tobillo debe flexionarse ms de 10

Si hay una deformidad en equino, se debe

realizar un examen neurolgico (buscar
polineuritis).

INSUFICIENCIA DE LOS
Resulta de la debilidad de los msculos abductores
ABDUCTORES
Resulta
de la sobretodo),
debilidad denormalmente
los msculos
abductores
(glteo medio
debida
a una
(glteo
sobretodo),
normalmente
debida a una
displasiamedio
de cadera
o un trastorno
neuromuscular.
displasia de cadera o un trastorno neuromuscular.

Una marcha abductora se

Una
marcha
abductora
se
balanceo
lateral
del hombro
balanceo
afectadoslateral del hombro
afectados

caracteriza por un
caracteriza
un
hacia
el lado por
o lados
hacia el lado o lados

En el paso normal, los msculos

En
el pasosenormal,
los durante
msculos
abductores
contraen
la
abductores
se contraen
duranteuna
la
fase de apoyo,
para mantener
fase
apoyo, para
mantener
una
pelvisde
compensada
y una
progresin
pelvis
y una
progresin
lineal compensada
del centro de
gravedad
del
lineal
cuerpo.del centro de gravedad del
cuerpo.

INSUFICIENCIA DE LOS
Si los abductores estn dbiles, durante la fase de apoyo
ABDUCTORES
Si
los abductores
durante
la fase
de apoyo
la pelvis
se inclinaestn
y caedbiles,
en el lado
que en
ese momento
la
sefase
inclina
y cae en el lado que en ese momento
nopelvis
est en
de apoyo.
no est en fase de apoyo.

Para mantener el centro de la gravedad sobre el

Para
el traslada
centro de
la gravedad
sobre
el
pie, elmantener
hombro se
hacia
el lado ms
dbil
pie, el hombro se traslada hacia el lado ms dbil
Este desplazamiento se conoce
Este
se conoce
como desplazamiento
marcha con insuficiencia
como
marchao conmarcha
insuficiencia
abductora
de
abductora
marcha
de
TrendeIemdurgo
TrendeIemdurg

INSUFICIENCIA DE LOS
Valoracin
ABDUCTORES
clnica

La debilidad de los
abductores se
demuestra por la
prueba
Trendelemburg.
La prueba es positiva
si la pelvis cae en el
lado que no tiene
apoyo cuando una
sola pierna est
apoyada.
Mediante una
radiografa de pelvis y
un examen
neurolgico se
establece la causa de
la insuficiencia del
abductor.

CIRCUNDUCCIN
La circunduccin permite que
La
permite que
un circunduccin
miembro funcionalmente
un
funcionalmente
ms miembro
largo avance
durante la
ms
largo
avance durante la
fase de
balanceo
fase de balanceo

La circunduccin se debe normalmente a una

La
circunduccin
una
situacin
dolorosa se
que debe
afectanormalmente
al pie o al atobillo,
situacin
dolorosa
que afecta circular
al pie osealrequiere
tobillo,
porque con
este movimiento
porque
con este movimiento
se requiere
menos movimiento
del tobillo,circular
haciendo
que la
menos
movimiento
del tobillo, haciendo que la
marcha sea
ms confortable
marcha sea ms confortable

MARCHA DE TIJERAS
Las rodillas se mantienen juntas por tirantez o espasticidad de los
Las
rodillas se mantienen juntas por tirantez o espasticidad de los
aductores.
aductores.

DIAGNSTICO

ANAMNESIS
La historia clnica debera incluir las siguientes
La
historia clnica debera incluir las siguientes
preguntas:
preguntas:

1. Duracin de la cojera
2. Modo de aparicin

Brusco sugiere traumatismo, gradual sugiere infeccin y lento,

neoplasia, inflamacin o mecnico. Las articulaciones de carga
(caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la deambulacin, pero
si el dolor y la dificultad para la marcha son ms intensos cuando
sta se inicia, tras el reposo, y despus mejora o cede, es un
dato a favor del origen inflamatorio (artritis crnica juvenil). Una
historia de cojera que se agrava durante la maana es sugestiva
de proceso reumatolgico.

ANAMNESIS
2. Modo de aparicin
Un dolor nocturno, especialmente si despierta al nio del sueo,
es un indicador de proceso maligno. El dolor nocturno de ambas
extremidades inferiores, poco localizado y que se calma con
masaje y calor es sugestivo de dolores de crecimiento.

3. Antecedentes personales
Infecciones previas, vacunacin (inyecciones intramusculares),
actividad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapatos
nuevos, episodios previos de cojera, hemofilia, psoriasis.

ANAMNESIS
4. Localizacin del dolor
Los nios mayores pueden localizar una articulacin dolorosa o un rea
local de dolor, lo que es de gran utilidad para establecer el diagnstico
diferencial. Sin embargo, el dolor referido debe de ser tambin
considerado; por ejemplo, la patologa de cadera puede causar dolor de
rodilla. Los nios ms pequeos pocas veces explican la localizacin del
dolor, y en el caso de los lactantes, es til preguntar si el nio prefiere
desplazarse arrastrndose o a gatas sobre las rodillas, lo que hace ms
probable la patologa del pie.

5. Sntomas acompaantes
Fiebre (sugiere un proceso inflamatorio o infeccioso,
pero su ausencia no lo excluye), exantema, anorexia,
alteraciones gastrointestinales, alteraciones urinarias.
Una reciente infeccin respiratoria de vas altas
aumenta
la
posibilidad
de
artritis
reactiva
postestreptoccica.

ANAMNESIS
6. Episodios similares
previos

7. Historia familiar
Enfermedades reumticas o neuromusculares, psoriasis.

EXPLORACIN
FSICA

EXPLORACIN EN
Observacin de la columna vertebral
ORTATISMO
Observacin de la columna vertebral
descartarse
descartarse
alteraciones
alteraciones

y nivelacin plvica. Deben

y nivelacin
plvica.
Deben
desviaciones laterales, presencia
de puntos
dolorosos,
desviaciones
laterales,
presencia
de pilosas,
puntos etc.).
dolorosos,
cutneas
(manchas
caf con
leche, zonas
cutneas (manchas caf con leche, zonas pilosas, etc.).

EXPLORACIN SOBRE LA MESA DE

EXPLORACIN

Deben observarse patologas cutneas (eritemas, zonas inflamadas,

Deben
observarse
patologas
cutneas
(eritemas,vricas,
zonas callosidades
inflamadas,
punturas)
y las plantas
de los
pies (verrugas
punturas)
anmalas). y las plantas de los pies (verrugas vricas, callosidades
anmalas).
La movilidad de las articulaciones es importante para localizar la patologa.
La
de laselarticulaciones
es importante
para localizar
la patologa.
Se movilidad
debe anotar
arco de movimiento,
presencia
de contracturas
o
Se
debe muscular.
anotar elEnarco
de de
movimiento,
presencia
contracturas
o
espasmo
el caso
la cadera es
frecuentede
la limitacin
de la
espasmo
el caso de la cadera es frecuente la limitacin de la
abduccinmuscular.
y rotacinEn
interna.
abduccin y rotacin interna.

EXPLORACIN DEL REA DOLOROSA

Durante la exploracin del rea dolorosa, se ha de comparar siempre con la
Durante
la exploracin
dolorosa,
ha deinflamatorios,
comparar siempre
la
contralateral.
Observar del
la rea
existencia
de se
signos
como con
dolor,
contralateral.y limitacin
Observar a la
existencia de
signos
inflamatorios,
como dolor,
tumefaccin
la movilizacin.
Se ha
de tener
en cuenta la posibilidad
de
tumefaccin
y limitacin
movilizacin.
Se ha
cuenta
la posibilidad
un
dolor referido,
que es a
lala
presencia
de dolor
en de
untener
lugar en
que
no corresponde
conde
la
un
dolor referido,
que es la presencia de dolor en un lugar que no corresponde con la
localizacin
de la patologa.
localizacin de la patologa.

EXPLORACIN DEL REA DOLOROSA

EXPLORACIN DEL REA DOLOROSA

Patologa de
Patologa
de
nalgas y parte
nalgas y parte

la columna
la columna
posterior
del
posterior del

vertebral y articulacin sacroilaca: dolor referido en

vertebral y articulacin sacroilaca: dolor referido en
muslo.
muslo.

EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES

En la camilla hay que explorar todas las articulaciones
En
la camilla
hay quecon
explorar
todas las articulaciones
afecto
y compararlas
el contralateral,
existencia de
afecto
y compararlas
con elflexo,
contralateral,
existencia de
movimientos,
inflamacin,
etc.
movimientos, inflamacin, flexo, etc.

del miembro inferior

del miembro
inferior
rigidez,
limitacin
de
rigidez, limitacin de

La exploracin de la cadera es la parte ms importante

de
la exploracin
fsica
en un
cuyaimportante
patologa
La exploracin
de la
cadera
es paciente
la parte ms
no
haya localizado,
que la patologa
de la
de se
la exploracin
fsicadebido
en un a
paciente
cuya patologa
cadera
muchas
veces debido
provocaa que
un dolor
impreciso
y
no se haya
localizado,
la patologa
de la
puede
tratamiento
caderanecesitar
muchas un
veces
provocaurgente.
un dolor impreciso y
puede necesitar un tratamiento urgente.

Mientras que la afectacin de la

tobillo
fcilmente
Mientras muestra
que la afectacin
de la
aumento
de la sensibilidad,
calor
tobillo
muestra
fcilmente
patologa
dela lasensibilidad,
cadera nocalor
es
aumento de
visualizacin.
patologa de la cadera no es
visualizacin.

rodilla o del
tumefaccin,
rodilla o del
ytumefaccin,
eritema, la
deeritema,
tan fcil
y
la
de tan fcil

EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES

La articulacin sacroilaca puede estar afectada por procesos inflamatorios o
La
articulacin
puedefsica,
estar afectada
por procesos
o
infecciosos.
Ensacroilaca
la exploracin
el test de
FABERE inflamatorios
(Flexin de la
infecciosos.
En la exploracin
el causa
test de
FABERE
de la
cadera, Abduccin
y Rotacin fsica,
Externa)
dolor
en la (Flexin
articulacin
cadera,
Abduccin y Rotacin Externa) causa dolor en la articulacin
sacroilaca.

sacroilaca.

EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES

El test de Galeazzi, se realiza con el paciente en decbito supino y
El
test delosGaleazzi
, se realiza
con elcon
paciente
en decbito
supino y
y
colocando
tobillos juntos
en contacto
las nalgas,
con las caderas
colocando
tobillos juntos
con las
nalgas,las
conrodillas
las caderas
y
las rodillaslosflexionadas.
El en
testcontacto
es positivo
cuando
tienen
las
rodillas
flexionadas.
El test
es positivo
cuando de
laslasrodillas
tienen
diferente
altura
y sugiere una
asimetra
de la longitud
extremidades
diferente
y sugierede
una
asimetra de la longitud de las extremidades
inferiores altura
o una displasia
caderas.
inferiores o una displasia de caderas.

EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES

La maniobra de Lasgue se realiza con el paciente en decbito supino y
La
maniobra
de Lasgue
realiza condel
el tobillo
paciente
en decbito
y
elevando
el miembro
afectadosetomndolo
hasta
provocar supino
dolor. El
elevando
miembro
tomndolo
delen
tobillo
hasta provocar
dolor.
resultado el
positivo
de afectado
esta prueba
consiste
la aparicin
de dolor
de El
la
resultado
positivo decon
esta
prueba consiste
en la aparicin de dolor de la
pierna o parestesias
distribucin
metamrica.
pierna o parestesias con distribucin metamrica.

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Las exploraciones complementarias a solicitar van a depender de los datos
Las
exploraciones
complementarias
a solicitarfsica
van ya deben
depender
de necesarias
los datos
encontrados
en la anamnesis
y la exploracin
ser las
encontrados
anamnesis
y la exploracin
fsica yque
deben
ser las una
necesarias
para agilizar en
y la
descartar
procesos
agudos graves
requieran
rpida
para
agilizar
y descartar
agudos y
graves
que requieran una rpida
actuacin
teraputica,
comoprocesos
derrame articular
su cuanta.
actuacin teraputica, como derrame articular y su cuanta.

ESTUDIOS
La historia clnica debera incluir las siguientes
COMPLEMENTARIOS
La
historia clnica debera incluir las siguientes
preguntas:

preguntas:
1. Radiografa de la zona afectada y contra-lateral
(comparativas)

Con la intencin de detectar posibles fracturas, luxaciones, tumores seos,

osteonecrosis o epifisilisis. Se ha de tener en cuenta que en casos de
osteomielitis no se aprecia lesin hasta despus de 15-30 das.
2. Radiografa de caderas.
3. Anlisis de sangre
Hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva
(PCR) y procalcitonina (PCT): en caso de fiebre y/o afectacin del estado
general, o en ausencia de traumatismo claro. El recuento hemtico es de
utilidad para revelar una anemia (sugestiva de enfermedad maligna,
enfermedad crnica o hemoglobinopata), una leucocitosis (infeccin o
inflamacin agudas) o una trombocitopenia (enfermedad maligna o infeccin
grave).

ESTUDIOS
La historia clnica debera incluir las siguientes
COMPLEMENTARIOS
La
historia clnica debera incluir las siguientes
preguntas:
preguntas:

4. Ecografa

til cuando se sospecha una afectacin articular y queremos

confirmar la presencia de un derrame articular y su cuanta. En los
pacientes con anamnesis y exploracin fsica compatible con artritis
de cadera, la ecografa es capaz de identificar la presencia de lquido
en el interior de la articulacin. En los casos de osteomielitis aguda
puede detectar la presencia de abscesos subperisticos metafisiarios
antes de realizar la puncin.
5. Gammagrafa sea:
Cuando a pesar de una detallada historia clnica y exploracin
sistematizada no encontramos la localizacin de la causa de la
cojera, es til solicitar un rastreo con Tc99, en su fase precoz vascular
o bien tarda, que puede ser til en lesiones seas infecciosas,
tumorales o fracturas de estrs.