LEUCEMIAS EN PEDIATRIA

Dr. Rafael Rojas Domnguez

Mdico Pediatra

HEMATOPOYESIS
Saco vitelino
1-2.5 mes
Hgado
1.5 - 9 mes
Bazo 3- 6 mes

Mdula sea
4o. mes
Ganglios
linfticos
5o. mes

Clula madre linfoide

Clula comisionada Linfoide (B y T)
Linfoblasto (B y T)

Prolinfocito (B y T)

Maduracin linfocitaria B

Independiente de Ag
MEDULAR
Dependiente de Ag
G. LINFATICOS Y BAZO

C. centrofoliculares
L. Pequeo de ncleo hendido
L. Grande de ncleo hendido
L. Pequeo de ncleo redondo
L. Grande de ncleo redondo

LEUCEMIAS
Tumores malignos ms frecuentes
de la infancia
1/3
Mayor incidencia entre los 3 y los
7 aos
Leucemia
linfoide
(linfoblstica, LLA)
Leucemia
mieloide
(mieloblstica, LMA)

aguda
75%
aguda
20%

LEUCEMIAS
Proliferacin neoplsica de clulas medulares que, sin perder
capacidad reproductiva, carecen de capacidad de maduracin
y diferenciacin
Las clulas que proliferan son llamadas blastos (niveles de
maduracin y diferenciacin I, II, III, IV y eventualmente V)

Incidencia anual:
43.7 por milln de nios de raza blanca
24.3 por milln de nios de raza negra

Leucemia linfoide aguda

Ligeramente ms frecuente en nios que en nias
> frecuencia en Sx de Down y enfermedades por
inmunodeficiencia
Probables causas:
Radiacin
Benzeno
Quimioterpicos
Anormalidades de los
cromosomas 5 y 7

Activacin de
oncogenes

MLL, MYC,
ABL, BCL-2 y
RAS

Leucemia Linfoide Aguda:

Anatoma patolgica
La LLA se clasifica de acuerdo a:
Caractersticas morfolgicas
Inmunolgicas
Citogenticas
Moleculares
Dx: aspirado de mdula sea

Sistema Franco-Americano-Britnico
(FAB)
3 subtipos morfolgicos

L1: predominantemente pequeas,

con escaso citoplasma

L2: son mayores, ms polimorfas,

ms citoplasma, ncleo irregular y
nuclelos prominentes

L3: cromatina nuclear con punteado

fino,
nuclelos
prominentes,
citoplasma azul intenso con
vacualizacin llamativa

Leucemia Linfoide Aguda

Clasificacin por caractersticas
inmunolgicas y del cariotipo

citolgicas,

La mayora deriva de clulas B progenitoras

15%
Clulas T progenitoras
1%
Clulas B relativamente maduras

80%

se identifican anomalas cromosmicas

Leucemia Linfoide Aguda: Clasificacin MIC

Morfologa

Inmunofenotipo

Cariotipo

LA de clulas B
tempranas

L1 o L2

CD 19 HLA-II
Enzima
desoxinucleotidil
transferasa terminal

t 4:11
t 9:22

LA comn /
Calla

L1 o L2

CD 10

t 9:22
t/del brazo corto de 12 y
brazo largo del 6

LA Pre-B

L1

CD 10 +/-

LA B

L3

CD 19
HLA-II
CD 10 +/-

Brazo largo del cromosoma 6

t 8:14 t 2:8
t 8:22

LA
linfoblstica de
c T tempranas

L1 o L2

CD 7
CD 2
TdT

t/del brazo corto 9

LA
linfoblstica T

L1 o L2

CD 7
TdT CD2

Brazo largo del cromosoma 6

t 11:14

t 1:19

t 9:22

Leucemia Linfoide Aguda

La
mayora
presenta
enfermedad diseminada
Afectacin difusa de MO
y blastos en sangre
perifrica
Bazo, hgado y ganglios
linfticos afectados

Leucemia Linfoide Aguda:

Manifestaciones clnicas
Primeros sntomas: inespecficos
Anorexia, irritabilidad y letargia
Desarrollo de palidez, hemorragia y
fiebre
En ocasiones linfadenopata llamativa
Esplenomegalia en el 60%
Hepatomegalia (menos frecuente)
Dolores seos y artralgias (25%)
LLA de clulas T: masa mediastnica
anterior

Leucemia Linfoide Aguda:

Diagnstico
BH

Anemia
Trombocitopenia
50%
< 10,000
leucocitos/mm3
20%
> 50,000
leucocitos/mm3

Frotis de sangre perifrica: blastos

Examen de MO: 30% linfoblastos
leucmicos
Biopsia de MO y estudios
citognicos

Leucemia Linfoide Aguda:

Diagnstico
Rx Trax: masa mediastnica
Rx seas: alt. de trabculas
medulares, defectos de la
cortical o reabsorcin sea
subepifisiaria
PL: examen de LCR
Antes de iniciar Tx medir Ac.
rico y funcin renal

Leucemia Linfoide Aguda:

Diagnstico diferencial

Anemia aplsica
Mielofibrosis
Mononucleosis infecciosa
Artritis reumatoide
Infiltracin de MO por
otras clulas malignas
(neuroblastoma,
rabdomiosarcoma, sarcoma
de Ewing y retinoblastoma)

Leucemia Linfoide Aguda:

Tratamiento
Pacientes con riesgo normal o medio de recidiva:

1 - 10 aos de edad
Recuento leucocitario > 100,000/mm3
Ausencia de masa mediastnica o de leucemia de SNC
Un inmunofenotipo de progenitores de clulas B

Quimioterapia de induccin a la remisin

Tx profilctico del SNC
Quimioterapia de mantenimiento

Tx de LLA de bajo riesgo

Induccin de la remisin (4-6 semanas)

Vincristina 1.5 mg/m2 IV/semana

Prednisona 40 mg/m2 VO/das
Asparginasa 10,000 U/m2/da cada 2 semanas IM

Tx de la LLA de bajo riesgo

Tx intratecal:
Metotrexato
Hidrocortisona
Citarabina
Semanalmente x 6 durante la induccin y despues
cada 8 semanas durante 2 aos

Tx de la LLA de bajo riesgo

Tx sistmico de mantenimiento
6 - mercaptopurina 50 mg/m2/ da VO
Metotrexato 20 mg/m2/ semana VO, IV, IM
De refuerzo
Vincristina 1.5 mg/m2 IV cada 4 semanas
Prednisona 40 mg/m2/da VO x 7 das cada 4
semanas

Leucemia linfoide aguda

Sin Tx profilctico, el SNC es
el lugar inicial de recidiva en
>50% de los casos
La MO
es el lugar de
recidiva ms frecuente
Recidiva de MO durante el
Tx
quimioterapia
intensiva + Trasplante de MO

Leucemia linfoide aguda:

RECIDIVA EXTRAMEDULAR
SNC

Hipertensin intracraneal: vmitos, cefalea,

edema de papila y letargia
Convulsiones
Parlisis aisladas de pares craneales
La irradiacin craneal es el nico Tx que
erradica la leucemia del SNC

Leucemia linfoide aguda:

RECIDIVA EXTRAMEDULAR
Testicular
Tumefaccin indolora
Requiere biopsia para confirmar el Dx
Tx: irradiacin de gnadas, reforzar o reiniciar Tx
sistmico y repetir el Tx intratecal

PRONSTICO DE LA LLA
80% curacin
Factores Px:

Funcin del riesgo

Recuento leucocitario inicial
Edad en el momento del Dx
La hiperdiploida con > 50 cromosomas se asocia a
buen Px
Cromosoma Filadelfia t 9:22 y la t 4:11 son de mal Px

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

15 - 20% de las leucemias de la infancia
Asociada a trastornos genticos:

Sx de Down, Sx de Diamond-Blackfan, anemia aplsica

de Fanconi, Sx de Bloom, hemoglobinuria paroxstica
nocturna, Sx de Li-Fraumeni y neurofibromatosis

Exposicin a frmacos:

Alquilantes, epipodofilotoxinas y nitrosureas

Exposicin a radiacin ionizante

LLM: Manifestaciones clnicas

Anemia
Fatiga, palidez, insuficiencia cardiaca
Trombocitopenia
Hematomas, petequias y hemorragia gingival
Neutropenia
Fiebre secundaria a infeccin

LLM: Manifestaciones clnicas

Hepato/esplenomegalia
Adenopata linfticas
Hipertrofia gingival
Cloromas (orbitario o epidural)
Recuento leucocitario normal, alto o bajo

LLM: Diagnstico

> 25% de mieloblastos en MO

LMA: Clasificacin FAB

Mieloblstica, sin maduracin
Mieloblstica con maduracin
parcial

M0 y M1
M2

Promieloctica hipergranular
Mielomonoctica
Monoctica
Eritroleucemia
Megacarioctica

M3
M4
M5
M6
M7

LMA: Anomalas cariotpicas

t 15:17
Leucemia
promieloctica aguda
Inversin
del
cromosoma 16
Leucemia
mielomonoctica

LMA: Tratamiento
Induccin de la remisin

Antraciclina
Arabinsido de citosina

10 % fallece por fracaso de la induccin, infeccin masiva

o hemorragia

Antibiticos de amplio espectro

Antifngicos
Hemoderivados
Apoyo nutricional

Txdesoporte

LMA: Tratamiento

Profilaxis del SNC con quimioterapia intratecal

Trasplante de clulas madre de MO o de sangre
periferica (donante HLA compatible)

LMA: Pronstico

Pacientes con donante emparentado compatible:

70% de curacin (QTx + TMO)
Quimioterapia aislada : curacin del 50%

Leucemia Mieloide Crnica Juvenil o

Leucemia Mielomonoctica Juvenil
Trastorno monoclonal de la clula madre que
afecta a < 2 aos de edad
Clx:
Lesiones cutneas (eccema, xantoma, manchas
caf con leche)
Adenopatas linfticas
Hepatoesplenomegalia

Leucemia Mieloide Crnica Juvenil o

Leucemia Mielomonoctica Juvenil
Dx:
Monocitosis en sangre perifrica
Precursores de monocitos en la MO
Recuento de blastos en sangre periferica < 5%
Recuento de blastos en MO < 30%
Trombocitopenia, anemia y leucocitosis
Eritrocitos con caractersticas fetales: Hb fetal
La mayora tiene citogentica normal

Leucemia Mieloide Crnica Juvenil o

Leucemia Mielomonoctica Juvenil
Tx:
Trasplante de MO
50% presenta recidiva
Tx con quimioterapia es
limitado

Leucemia mieloide crnica

Trastorno clonal de la clula madre hematopoytica

caracterizada por una traslocacin especfica t9:22 (q34:q11)
conocida como cromosoma Filadelpia
3-5% de las leucemias
Evolucin bifsica o trifsica

Leucemia mieloide crnica

Hiperplasia mieloide
Aumento del nmero de clulas mieloides en diferenciacin
en sangre perifrica y MO
Cromosoma Filadelfia

Leucemia mieloide crnica

Clx:
Comienzo insidioso
Esplenomegalia
Hipermetabolismo: prdida de peso, anorexia y sudoracin
nocturna
Rara vez sntomas de leucostasis

Leucemia mieloide crnica

Dx:

recuento leucocitario que puede ser > 100,000/mm3

Frotis: todas las formas de clulas mieloides

plaquetas

vitamina B12

acido rico

fosfatasa alcalina linfocitaria

Leucemia mieloide crnica

Dx:
MO hipercelular con clulas mieloides normales en todas las
fases de diferenciacin

megacariocitos

Eosinofilia
Basofilia

Leucemia Mieloide Crnica

Tx:
Fase crnica:
Quimioterapia con hidroxicarbamina
Interfern
produce remisin citogentica en 20%
Trasplante algeno de MO
supervivencia del 80%

Leucemia Mieloide Crnica

Tx:
Crisis blstica linfoide
Tx convencional de LLA
Crisis mieloide
Es refractaria al Tx habitual de LMA

Linfoma

Proliferacin neoplsica de los linfocitos intermediarios de

la segunda maduracin linfoide B
EUA
tercer cncer mas frecuente en nios
Incidencia anual= 13.2 nios por milln
Dos categoras:
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin
EUA
5% de todos los Ca. en
< 15 aos
3 formas:
Infantil (< 14 aos)
Adulto joven (15-34 aos)
Adulto mayor (55-74 aos)
Probable causa infecciosa: VEB
En < 10 aos predomina en varones
En la adolescencia es igual en
ambos sexos

Enfermedad de Hodgkin
Existencia previa de inmunodeficiencia
Predisposicin gentica
Clula de Reed- Sternberg
clula grande con ncleos
mltiples o multilobulados
4 subtipos histolgicos:
Predominio linfoctico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Linfocitopenia

Enfermedad de Hodgkin
Se origina en tejido linfoide y se extienda a las reas
ganglionares adyacentes de forma organizada (cervicales y
supraclaviculares)
Evolucin lenta y prolongada
Propagacion hematgena: afectacin de hgado, bazo, hueso,
MO, cerebro
Produccin de citocinas:
IL-1 e IL-2
fiebre y sudoracion nocturna
FNT
prdida de peso

Enfermedad de Hodgkin
Clx:
Adenopata firme e indolora de localizacin cervical o
supraclavicular
Masa en mediastino anterior
Rara vez hepatoesplenomegalia
Puede haber datos de:
OVA
Derrame pleural o pericrdico
Disfuncin hepatocelular
Infiltracin de MO
Sx nefrtico

Enfermedad de Hodgkin
Sntomas generales
Fiebre inexplicable
Prdida de peso
Sudoracin nocturna que empapa al paciente
Deterioro de la inmunidad celular
Infeccin concomitante tuberculosa o mictica
30% cursa con infeccin por VVZ

Enfermedad de Hodgkin
Dx:
Rx trax
Biopsia del ganglio (preferible por extirpacin)
Estudio con microscopio
Inmunocitoqumicos
Cultivo
Citogenticos

Enfermedad de Hodgkin
Determinar la extensin

estadificacin

BH completa
VSG
Ferritina srica
Cobre srico
PFH
Tx trax
TAC trax y abdomen con contraste
Gammagrafa con Galio
Biopsia de MO

Enf. de Hodgkin: Sistema de estadificacin de Ann Arbor

Estadio I

Afectacin de una region ganglionar, un solo rgano o lugar

extralinftico

Estadio II

Afectacin de 2 o ms regiones ganglionares en el mismo lado

del diagframa, o afectacin localizada de un solo rgano o sitio
extralinftico y de una o ms regiones ganglionares en el
mismo lado del diafragma

Estadio III Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del

diafragma, que puede acompaarse de afectacin localizada de
un rgano o lugar extralinfticos o de afectacin del bazo
Estadio IV Afectacin difusa o diseminada de uno o mas rganos o tejidos
extralinfticos, con o sin afectacin ganglionar asociada
Cada estadio se divide en A o B, en funcin a la ausencia o presencia de
sntomasgenerales,fiebreoprdidadepeso

Enfermedad de Hodgkin: Tx
Depende del:
Estadio
Edad
Existencia o no de Sntomas B
Presencia de adenopata voluminosas

Enf. de Hodgkin en estadio precoz

(I,II y IIIA)
Radioterapia exclusiva (3,500-4,500 cGy)
curacion entre 40-80%
Si sufre recidiva
radiacion adicional

Poliquimioterapia y/o
curacin 90%

Efectos adversos:
Retraso en el crecimiento
Insuficiencia tiroidea
Disfuncin cardiopulmonar

riesgo
para Ca. mama

Enf. de Hodgkin en estadio precoz (I,II y IIIA)

Quimioterapia

Mostaza nitrogenada
Oncovin (Vincristina)
Procarbazina
Prednisona

Adriamicina (Doxorrubicina)
Bleomicina
Vinblastina
Dacarbazina

Enfermedad avanzada (IIIB y IV)

Quimioterapia: MOPP y ABVD
Tx de RECIDIVAS:
Suelen responder al Tx adicional con quimioterapia o
radioterapia o ambas
Si no responden
son candidatos a quimioterapia
mieloablativa y al rescate con autotrasplante de clulas
madre o de MO

Enfermedad de Hodgkin: Pronstico

Tasas de supervivencia libre de enfermedad

60%
Tasas de curacin globales
precoz y 70% en los avanzados

90% en estadio

Linfoma no Hodgkin
Proliferacin clonal maligna de los linfocitos T o B
EUA: incidencia de 9.1 por millon en < 15 aos de
edad en la raza blanca y 4.6 por milln en la raza
negra
Su incidencia aumenta a lo largo de la vida

Linfoma no Hodgkin: Anatoma

Patolgica y Patogenia
VEB
linfoma de Burkitt
Existencia previa de inmunodeficiencia
La mayora de los casos peditricos son
neoplasias difusas de alto grado de
malignidad

Linfoma no Hodgkin: Anatoma

Patolgica y Patogenia
3 subtipos histolgicos:
Linfoblstico
origen en clulas T
De clulas grandes
origen en celulas T o B
De clulas pequeas no hendidas
Subtipos:
Origenen
Burkitt
clulasB
No

Burkitt

Linfoma no Hodgkin:
Manifestaciones clnicas
Linfoma linfoblstico:

Tumor intratorcico (masa mediastnica)

Disnea
Dolor torcico
Disfagia
Derrame pleural
Sx. de vena cava superior
Adenopatas cervicales o axilares
Afectacin primaria del hueso, MO, testculos, piel,
SNC

Linfoma no Hodgkin:
Manifestaciones clnicas

Linfoma de clulas pequeas no hendidas

Tumor abdominal en el 80% de los casos

Dolor y distensin abdominal
SNC, MO, ganglios linfticos perifricos
Afectacin maxilar menos frecuente

Linfoma no Hodgkin:
Manifestaciones clnicas

Linfomas de clulas grandes:

Muchas localizaciones
Abdomen y mediastino
Piel, hueso y tejidos blandos
Afectacin del SNC rara

Linfoma no Hodgkin:
Laboratorio
Varan dependiendo el sitio y rganos
afectados
Sx de lisis tumoral:
ac. rico (LCPNH)
DHL
BH
TAC y RM de trax y abdomen

Linfoma no Hodgkin: Diagnstico

Obtener mltiples muestras de biopsia por puncin o una gran
cua del tumor

Estudios pretratamiento:
BH completa
ES, ac. rico, DHL, creatinina, calcio y fsforo
PFH
Rx trax, si es anormal TAC trax
US o TAC de abdomen y pelvis
Gammagrafa con Galio o gammagrafa sea
Aspiracin y biopsia de MO bilateral
Citologa de LCR

Estadificacin de linfomas no
Hodgkin
Estadio I (Enf. Localizada)

Tumor nico (extralinftico) o una zona anatmica (linftica) a

excepcin del mediastino o abdomen

Estadio II (Enf. Regional)

Tumor nico (extralinftico) con afectacin ganglionar regional

Dos o ms zonas ganglionares en el mismo lado del diafragma
Dos tumores nicos (extraganglionares) con o sin afectacin
ganglionar regional en el mismo lado del diafragma
Un tumor primario del ap. digestivo, con o sin afectacin exclusiva
de ganglios mesentricos asociados que requieren una reseccin
amplia (>90%)

Estadificacin de linfomas no
Hodgkin
Estadio III (Enf. Extensa)

Dos tumores nicos (extraganglionares) a ambos lados del

diafragma
Dos o mas zonas ganglionares por encima y por debajo del
diafragma
Cualquier tumor intratorcico (mediastnico, pleural, tmico)
Cualquier enfermedad intrabdominal primaria extensa

Estadio IV (Enf. Diseminada)

Cualquiera de las anteriores con afectacin inicial del SNC o de la

MO en el momento del Dx

Linfoma no Hodgkin: Tx y Px
Poliquimioterapia
Sx lisis tumoral ( K, ac. rico, fsforo y
complica el Tx

Hidratacin apropiada + Bicarbonato de sodio

alcalina diluida
Alopurinol
Correccin de alteraciones electrolticas

calcio)
orina

Linfoma no Hodgkin: Tx
6 ciclos de:

3 ciclos de CHOP + 6
meses de:

Ciclofosfamida
H (vincristina)
O (metotrexate)
Prednisona

Mercaptopurina
Metotrexato

GRACIAS POR SU ATENCIN