HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

PUEBLA
SESION CLINICA
06 SEPTIEMBRE 2007.
COORDINADORA: DRA. PATRICIA VERA CORTES
RESIDENTES: DRA. MARIA TERESA CARRERA BALDERAS R3
DRA. AMANDA SAMARA MONROY FRAGOSO R2
DRA. DIANA ESCOBAR ORTIZ R1

FICHA DE
IDENTIFICACION

NOMBRE: FZC
EDAD: 33 aos
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Unin libre
OCUPACION: Comerciante
RELIGION: Catlica
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Tlaxcala
FECHA DE INGRESO: 04 de mayo de 2007
FECHA DE EGRESO :
11 de mayo de 2007

AHF:
Madre finada aparentemente por lcera
gstrica.

APNP:
Habita en casa rentada la cual cuenta
con todos los servicios bsicos de
urbanizacin,
hacinamiento
(+),
convivencia con animales (+).

 Hbitos higinicos y dietticos regulares

en cantidad y calidad.
Tabaquismo (+) ocasional
Alcoholismo positivo desde los 17 aos
de edad, cada fin de semana hasta llegar
a la embriaguez a base de fermentados .

APP:
Quirrgicos (+):
LAPE con cistorrafia (18/04/07)
RAFE de cadera
(23/04/07), desconoce
manejo anestsico en ambas.
Endoscopa (03/05/07) reportando lcera
duodenal activa (Forrest II-B)

Transfusiones (+):
2 PG (18/04/07)
5 PG (4/05/07)
Aparentemente sin reacciones
Niega alrgicos.

Traumticos (+):
Trauma ocular hace 2 aos por lo que
pierde la visin.
Fractura de pelvis
Estallamiento de vejiga y lesin de uretra
prosttica (por accidente automovilstico)

PA
Inicia su padecimiento el 17 de abril de 2007 al
sufrir accidente automovilstico tipo volcadura,
sin presentar prdida del estado de alerta,
siendo trasladado al hospital de Zacatln,
donde lo estabilizan y posteriormente enviado
al Hospital General de Apizaco ,donde es
intervenido
quirrgicamente
(18/05/07)
realizndole LAPE y cistorrafia; por presentar
lesin vesical .

 Posteriormente a los 8 das de su

ingreso se le realiza fijacin externa de
cadera, es dado de alta por mejora , con
fijadores externos y sonda foley a
derivacin, mismo da presenta dolor en
hipogastrio, retencin aguda de orina,
melena
y posteriormente hematuria
macroscpica por lo que acude
nuevamente al hospital.

 Donde permanece durante 8 das se

toman laboratorios de rutina

EF
TA: 120/45 mmHg FC: 120x FR: 18 x
T:
38.9C Peso 70 kg Talla: 1.70m
Paciente el cual se encuentra postrado en
decbito dorsal, consciente, desorientado, poco
cooperador.
Normocfalo sin endo ni exostosis, pupilas
isocricas normorreflexicas, reflejo corneal y
palpebral presente, narinas permeables.
Cuello cilndrico traquea central desplazable sin
adenomegalias.

 Trax ntegro, murmullo vesicular

presente, ruidos cardiacos normales
Abdomen globoso a expensas de
panculo adiposo, con herida quirrgica
supra e infraumbilical de 13 cm aprox.
Dehiscente, doloroso a la palpacin
superficial, peristalsis ausente, con datos
de irritacin peritoneal.

 Con presencia de fijadores externos en

pelvis, genitales con edema escrotal y
sonda vesical drenando orina de
caractersticas hematricas.
Miembros Plvicos con dermoabrasin
en
muslo
izquierdo,
sensibilidad
conservada, Miembros torcicos sin
alteraciones.

 Durante su estancia en urgencias se inicia

tratamiento con:
AINES (Ketorolaco,
Metamizol)
Ranitidina, Omeprazol, Amikacina,
Metronidazol
Ingresa a piso de Medicina Interna donde se
agrega Imipenem-Cilastatina
Sensidos A y B, Hidrxido de Aluminio
Enoxaparina

 Dos das despus se agudiza el cuadro

con melena abundante, hematemesis y
alteraciones hemodinmicas, se
transfunden 5 Paquetes Globulares y 1
Plasma fresco Congelado ; y se solicita
sala de urgencia con el diagnstico de:
Politraumatizado,PO de reseccin
uretral, PO de RAFE a cadera, STDA,
para Laparotoma Exploradora

 Se recibe paciente en sala, conciente con

tendencia a la somnolencia, desorientado,
diafortico, deshidratado con crneo
normocefalo, pupilas isocricas y
normorreflxicas con quemosis, narinas
permeables con SNG con gasto hemtico,
cavidad oral con apertura de 6 cm, Mallampati
no valorable, Patil Aldretti de 6 cm, Bellhouse
Dor no valorable

 Trax con presencia de catter venoso central

subclavio derecho de doble lumen permeable,
CsPs
bien
ventilados,
RsCs
rtmicos
aumentados en frecuencia, e intensidad.
Abdomen con presencia de herida quirrgica
supra e infra umbilical de aprox. 13 cm
dehiscente; con dolor a la palpacin
superficial, peristalsis disminuida,
con datos
de abdomen agudo.

 Genitales con sonda foley con gasto hemtico

presencia de fijadores externos en pelvis.
MTI con venoclisis permeable, MsIs con
vendaje compresivo, llenado capilar retardado
Presencia de evacuacin melnica abundante.
SIGNOS VITALES:
FC 142x TA 92/52 mmHg FR 25x SpO2
91% Temp 35.8 C
IMC: 24.2

PREGUNTAS....

CLASIFICACION:

ASA: UIV
RTE: A
RAQx: A
RR: NV
RCV: NV

LABORATORIO Y
GABINETE

LABORATORIOS
4/05/07

HB: 6.0 g/dl

HTO: 18.5%
VCM:92.9 fL
HCM: 30 pg
CMHC:32.3 g/dL
LEUCOCITOS: 5.1 k/ul
BANDAS: 33%
NEUTROFILOS: 33%
PLAQUETAS: 177,000 k/ul
TP: 13.9 seg.
80% DE ACTIVIDAD
INR: 1.2

TTP: 30 seg.
FIBRINOGENO: 915
GLUC: 98mg/dl
BUN: 23mg/dl
CREAT: 0.8mg/dl
UREA: 49.2 mg/dl
ALB: 2.1 g
PT: 5g
GLOB: 2.9 g

LABORATORIOS
9/05/07
HB: 3.3g/dL
HTO: 10.1 %
VCM: 89.3 fl
HCM: 28.5 pg
CMHC: 32 g/dL
LEUCOS: 5.2 k/uL
BANDAS: 15%
NEUTROFILOS: 82%
PLAQUETAS:80,000/u

 TECNICA: AGE Ketamina en infusin,

succinilcolina, fentanil, vecuronio.
Se recibe paciente en sala, se inicia
monitorizacin
tipo
II
(PANI,EKG,Pulsioximetra, PVC, Sonda
Foley , Gasometra )
Se oxigena con mascarilla facial a 5
l/min.

 Induccin con 200 mcg de fentanil IV,

150 mg de ketamina, 80 mg de
succinilcolina IV, se espera latencia de
30 segundos
Laringoscopa
directa
con
hoja
Macintosh No 4, visualizando Cormack
I, se introduce cnula orotraqueal No.
8.5

 Se infla globo con 4cc de aire, se conecta a

circuito circular con reabsorbedor de CO 2, se
auscultan campos pulmonares con adecuada
transmisin del murmullo vesicular, se fija
cnula a piel en No 22.
Inicia infusin de Ketamina a 40 mcg/kg/min,
se administra vecuronio 8 mg IV, dando paso a
procedimiento quirrgico.Se canaliza MTD con
punzocat no 17 G.

MANTENIMIENTO:
Oxgeno al 100% a 3 l/min, ketamina 40
mcg/kg/min,
Fentanil
350
mcg
IV
fraccionados, Vecuronio 12 mg IV fraccionado.
Otros Medicamentos: Gluconato de calcio 3 gr
IV, Diazepam 10 mg IV,
Soluciones: Sol Hartmann 5000 ml, sol Salina:
2500 ml., Hestar 1000 ml, PG 1727 ml, PFC
653 ml.

SIGNOS VITALES
Transanestsico

Final

TA

130-100/ 70-50 116/76

FC

108-90 x min

100 x

FR

12 13 x min

18 x

SpO2
Temp
PVC

99-100%
36- 36.2 C
10-13 cmH2O

99%
36.4C
13 cm H2O

GASOMETRIA ARTERIAL
INICIAL

pH: 7.38
PCO2: 31.8mmHg
PO2: 246mmHg
HCO3: 18.7mmol/L
EB:-5.7

Hb: 3.6g/dl
HTO: 11.7%
GLUC: 156mg/dl
LAC: 2.4mmol/L
NA: 138mmol/L
K: 4.3mmol/L
CL: 114mmol/L

GASOMETRIA ARTERIAL
FINAL

PH: 7.40
pCO2: 29.8mmHg
pO2: 262mmHg
HCO3: 18.3mmol/L
E. B: -5.6mmol/L

Hb. 7.7g/dl
HTO: 24%
GLUC: 149mg/dl
LAC: 2.2mmol/L
Na: 138mmol/L
K: 4.6mmol/L
Cl: 115mmol/L

BALANCE DE LIQUIDOS

RB: 495 ml
AYUNO: 880 ml
DIURESIS: 324 ml
EXQX: 3780 ml
TOTAL: 5479 ml
Hartman: 3140ml
Nacl 0.9%: 2500ml
BTL: +161 ml

PH: 3500 ml
PG: 1727 ml
PFC: 653 ml
HESTAR: 1000 ml
Hartmann: 1860 ml.
BPH: NEUTRO

 Se da por terminado acto quirrgico

anestsico sin accidentes ni incidentes,
se aspiran secreciones , se administra
Diazepam 10 mg IV, vecuronio 4 mg IV`,
pasa
intubado
y bajo efectos de
sedacin y relajacin a piso de Ciruga
General a cargo de Terapia Intensiva

EVOLUCION

Transfusiones (+):
2 PG (18/04/07)
5 PG (4/05/07)
3 PG (5/05/07)
1 PG (8/05/07)
1 PG (9/05/07)
5 PG (10/05/07)

Niega alergicos.

Medicina
transfusional en
situaciones de
trauma.

 Es necesario que los mdicos

encargados del cuidado de personas
que pierden sangre rpidamente y
requieren la infusin de grandes
volmenes de sangre consideren
algunos cambios en la prctica
transfusional rutinaria.

 Es indispensable tener en cuenta los

hallazgos clnicos y la fisiologa
asociada con las hemorragias.

 Los problemas clnicos que resultan

de la transfusin masiva de sangre se
asocian con la infusin de materiales
usados para aumentar el tiempo de
almacenamiento permitido de la
sangre y las alteraciones llamadas
"lesin por almacenamiento", que se
deben ver en su verdadera dimensin.

 Se han usado varias definiciones para la

transfusin masiva, las ms comunes
incluyen el reemplazo de uno o ms
volmenes sanguneos en minutos u horas
(en menos de 24 horas).
Un volumen sanguneo se estima como 75
ml/kg o cerca de 5,000 ml (10 ms
unidades de sangre total o ms de 20
unidades de glbulos rojos) en un adulto de
70 kg de peso.

 Esto puede ocurrir inesperadamente

en una emergencia quirrgica o
mdica. En la actualidad el trauma
abdominal y las heridas penetrantes
son las causas ms frecuentes.

 La
restitucin
inadecuada
del
volumen resulta en acidosis lctica,
acidemia y pobre funcin miocrdica.
La transfusin masiva es claramente
salvadora de vidas en situaciones de
emergencia en trauma.

 La sobrevida de pacientes con transfusin

masiva es de 40% a 60% y se relaciona con
el nmero de transfusiones de sangre
La senectud, los traumas craneano y
abdominal severos, la fractura de pelvis, y
las condiciones mdicas subyacentes, se
asocian con aumento de la mortalidad con
respecto a la transfusin sangunea

 La prdida de 15% del volumen

sanguneo total va seguida de una
contraccin
vascular
y
una
redistribucin
de
lquido
que
transfiere volumen desde el espacio
extravacular al vascular, sin producir
alteraciones clnicas.

 Con la prdida entre 15% y 30% del

volumen
sanguneo
hay
una
significativa constriccin arteriolar
que lleva a reducir el rendimiento
cardaco.
Casi todos los pacientes experimentan
una baja en la presin del pulso,
taquicardia significativa e hipotensin
ortosttica.

 Con una prdida mayor de 30%, el

organismo
hace
esfuerzos
por
mantener un rendimiento cardaco
para
el
corazn,
cerebro
y
suprarrenales a expensas del flujo
sanguneo a otros rganos.
El enfermo est profundamente
hipotenso y con frecuencia pierde el
conocimiento.

 En la fase aguda es mucho ms

importante mantener la volemia que la
capacidad de transporte de oxgeno.
Si se mantiene el volumen sanguneo
se puede tolerar hasta 75% de la
prdida de glbulos rojos (GR)
Puede
ser
fatal
una
prdida
descompensada mayor de 30%.

 La transfusin masiva es una

indicacin para el uso de sangre total,
pero los GR reconstituidos con
soluciones cristaloides o coloides son
adecuados para restaurar el volumen
sanguneo y la capacidad de
transporte de oxgeno.

La historia del paciente,

Los signos vitales,
La situacin clnica
El hematcrito pueden determinar la
urgencia con la que se debe dar el
soporte con GR.

 La transfusin masiva se asocia a

menudo con anormalidades de la
coagulacin

Recuento de
plaquetas/
l

Riesgo de hemorragia

> 50,000

Improbable sangrado en ciruga, trauma y

procedimientos invasivos

10,000-50,000

Improbable sangrado espontneo; probable sangrado

en ciruga, trauma y procedimientos invasivos

5,000-10,000

Riesgo de sangrado espontneo

< 5,000

Alto riesgo de sangrado espontneo

 El plasma fresco congelado (PFC)

contiene todos los factores de la
coagulacin y todos los inhibidores
naturales en un volumen alrededor de
200-250 ml, que incluyen los lbiles (V
y VIII).

 Un
ml
de
PFC
contiene
aproximadamente una unidad de
actividad
de
cada
factor
de
coagulacin.

 Una sola bolsa de plasma puede ser

suficiente para reducir el PT y PTT al rango
hemosttico;
si el PT y PTT permanecen repetidamente
elevados se pueden necesitar unidades
adicionales.
El plasma no se debe usar para tratar
prolongaciones leves de las pruebas de
coagulacin sin una evidencia clnica de
sangrado.

 6 unidades de concentrados de
plaquetas contiene un volumen
estable de factores de coagulacin
equivalente a una unidad de PFC y
puede
hacer
innecesaria
la
administracin de plasma en algunos
casos.

 La velocidad de infusin de PFC en el

adulto es usualmente 200 ml/hora y se
realiza siempre con filtro estndar.
Para nios se aplica una dosis de 1530 ml/kg en casos de hemorragia
aguda.

 La efectividad del tratamiento se

evidencia por el cese de la hemorragia
y la mejora en las pruebas de
coagulacin PT y PTT.

INDICACIONES PARA
REEMPLAZO DE
FACTORES
HEMOSTATICOS EN EL
PACIENTE
TRAUMATIZADO

 Definir el estado de coagulacin del

paciente mientras sea posible con
exmenes apropiados de laboratorio.
Pruebas
basales:
Hb,
recuento
de
plaquetas, PT, PTT y niveles de fibringeno.
Pruebas
despus
de
4
unidades
transfundidas: Hb, recuento de plaquetas,
PT, PTT, niveles de fibringeno, productos
de degradacin del fibringeno.

 Pruebas despus de cada 10 unidades: Hb,

recuento de plaquetas, PT, PTT niveles de
fibringeno, PDF, Ca, Mg, pH y lactato.
Calentamiento de fluidos: todas las
transfusiones.
Pautas clnicas

Extensin y localizacin de la lesin

Duracin del choque
Respuesta a la reanimacin inicial con fluidos
Riesgo de complicaciones, p.e., sangrado
intracraneal

 Pautas para componentes

reemplazar con:

especficos,

Plaquetas si el recuento de plaquetas es menor

de 80-100 x 109/litro.
PFC si los PT/PTT se prolongan ms de 1.5
veces lo normal.
CRIO, si el fibringeno es menor de 150 g/l.

Terapia con electrlitos (Ca, Mg) tanto como

sea necesario segn los niveles.

 Equilibrio cido bsico. La toxicidad

por los electrlitos que se usan en las
soluciones preservativas o que se
acumulan
en
la
lesin
por
almacenamiento, son de importancia
prctica en las transfusiones masivas.

 El pH de la sangre almacenada
disminuye progresivamente durante el
almacenamiento.
La carga cida recibida con la
transfusin la manejan rpidamente
los individuos que tengan volumen
sanguneo y funcionamiento heptico
y renal normales.

 La acidemia es el resultado de la
acidosis lctica como consecuencia
de un volumen inadecuado de
reanimacin y la pobre perfusin
tisular.

 Toxicidad al citrato e hipocalcemia.

La funcin del citrato contenido en el
preservativo de las bolsas de sangre
es quelar el calcio y servir como base
metablica que consume hidrgeno y
genera bicarbonato.

 El hgado de individuos normales

metaboliza rpidamente el citrato; el
producto final es el bicarbonato.
La transfusin de grandes volmenes
de sangre altera los mecanismos
homeostticos y de forma eventual
produce alcalosis metablica y reduce
el calcio ionizado en recuperacin.

 Las manifestaciones clnicas incluyen

cefalea,
parestesias periorales,
contracciones musculares,
fasciculaciones,

Falla ventricular izquierda transitoria,

Disminucin del rendimiento cardaco
Prolongacin del intervalo Q-T el
segmento ST,
Deprime
la
onda
T
en
el
electrocardiograma

 Con niveles de citrato de 60 mg/ml

puede ocurrir
fibrilacin ventricular irreversible.
En situaciones de hipocalcemia
sintomtica debida a toxicidad por
citrato, el gluconato de calcio puede
reemplazar adecuadamente el calcio
ionizado.

 Hipercalemia. La disminucin gradual

del ATP en los GR almacenados altera
la funcin de la bomba Na/K;
Adems, como las clulas se lisan
durante
el
almacenamiento,
se
produce un alza en el potasio
plasmtico.

 El nivel de potasio plasmtico

puede elevar hasta 28 mEq/l en
sangre almacenada en CPDA-1 por
das.

se
la
21

 Hipotermia. La hipotermia es un factor

significativo en la sobrevida de las
transfusiones masivas; sucede con la
infusin rpida de grandes cantidades
de sangre refrigerada.

 Los esfigmomanmetros habituales

no se deben usar porque no ejercen
una presin uniforme en toda la pared
de la bolsa.
No
se
deben
utilizar
hornos
microondas (usados para descongelar
plasma) ni la inmersin en agua
caliente porque puede producir
hemlisis por temperaturas elevadas

 Las arritmias ventriculares son ms

comunes en quienes reciben grandes
volmenes de sangre fra.
El enfermo sometido a transfusin
masiva tiene un riesgo significativo de
hipotermia debido al consumo previo
de alcohol, exposicin a un ambiente
fro durante el examen y el tratamiento
y la administracion de anestsicos.

 Nunca se deben utilizar soluciones

hipertnicas (dextrosa al 50% en agua
destilada) o hipotnicas (dextrosa al
5% en agua destilada, solucin salina
hipotnica), porque pueden producir
hemlisis;

 Tampoco se pueden usar compuestos

que contengan calcio como el lactato
de
Ringer
o
Hartmann
pues
neutralizan el efecto anticoagulante
del
citrato
de
las
soluciones
preservativas-anticoagulantes y se
producen pequeos cogulos.

 Reaccin transfusional hemoltica

aguda por incompatibilidad ABO es la
causa ms comn de muerte asociada
con transfusin

 Medicina transfusional en situaciones

de trauma.
Parte II. Transfusin masiva
Armando Corts Buelvas, M.D.
Colombia Mdica 28; 1997: 188-99

GRACIAS