Embolia Pulmonar: Estamos

haciendo lo que decimos?

Dr. Betulio Chacin - Neumonlogo
Universidad del Zulia - Policlnica Amado

Sociedad
Venezolana de
Neumonologa
y Ciruga de
Trax

Conflicto de Intereses

He recibido financiamiento para proyectos de

investigacin por Novartis y Astra Zeneca.
He recibido pagos por honorarios de Takeda,
GSK, Boehringer Ingelheim, Novartis, Astra
Zeneca, Abbott, Bayer, Pfizer, MSD y Jancen
Cilag.
Miembro del Board Respiratorio de Boehringer
Ingelheim de Venezuela.

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

Tromboembolismo venoso

Rudolf Virchow, 1856

Tromboembolismo venoso
SNC

70% de los
pacientes con
TEP tienen
TVP

Pepke-Zaba J. Circulation 2011; 124: 1973-198

TEP agudo vs TEP crnico

Angio TAC

Gammagra
ma V/Q

Factores predisponentes para TEV

2-9

> 10

2-9
<2

Provocado vs no
provocado

<2
Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315

TEV Provocado Vs No Provocado

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Datos de inters prctico.

50% de los pacientes con TVP tienen TEP

asntomtico.

70% de los pacientes con TEP tienen TVP.

TEP agudo tiene una fatalidad entre 7 y 11%.

1 a 3,8% de los pacientes con TEP agudo

desarrollan TEP crnico.

Pepke-Zaba J. Circulation 2011; 124: 1973-198

Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315

Es importante el TEV?: muertes x ao

600000
500000
400000
300000

3 causa de
enfermedad
cardiovascula
r

200000
100000
0

Cohen AT Thromb Haemost 2007; 98: 756-7

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

Fisiopatologa

Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315

Fisiopatologa del TEP

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Fisiopatologa del TEP

Diagnstico: sntomas y signos

TEP confirmado
(219)

TEP excluido (546)

Sntomas
Disnea

80%

59%

Dolor pleurtico

52%

43%

Dolor subesternal

12%

8%

Tos

20%

25%

Hemoptisis

11%

7%

Sncope

19%

11%

Taquipnea ( 20)

70%

68%

Taquicardia (> 100)

26%

23%

Signos TVP

15%

10%

7%

17%

Signos

Fiebre (> 38,5C)

Cianosis

11%
9%
Torbicki A. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

Es mejor hacer lo que decimos o

Aplicar la evidencia.?
Aplicando las Guas para el Diagnstico y
Tratamiento del Trombo-Embolismo Pulmonar
Agudo

Ante un paciente con sospecha de TEP

Lneas generales para el diagnstico de

pacientes clnicamente sospechosos de TEP

Evaluar objetivamente los Pre-Test Clnicos de

Probabilidad de TEP para cada paciente.
El Dmero-D debe ser determinado solo si la
probabilidad de los Pre-Test Clnicos son bajos
o intermedios.
Las imgenes diagnsticas de trax deben ser
usadas para evaluar Post-Test la probabilidad
de TEP en la mayora de los pacientes, cuando
dicha probabilidad no sea suficientemente
baja ni suficientemente alta para la toma de
decisiones teraputicas.

Lneas generales para el diagnstico de

pacientes clnicamente sospechosos de TEP

Evaluar objetivamente los Pre-Test Clnicos de

Probabilidad de TEP para cada paciente.
El Dmero-D debe ser determinado solo si la
probabilidad de los Pre-Test Clnicos son bajos
o intermedios.
Las imgenes diagnsticas de trax deben ser
usadas para evaluar Post-Test la probabilidad
de TEP en la mayora de los pacientes, cuando
dicha probabilidad no sea suficientemente
baja ni suficientemente alta para la toma de
decisiones teraputicas.

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

Evaluacin de probabilidad de TEP en la

sala de emergencias: Escala de Wells

TEP poco probable

4pts
TEP probable > 4pts

Baja probabilidad < 2 pts

Intermedia probabilidad 2
6 pts
Alta probabilidad 6 pts

TEP agudo
Disnea sbita y
dolor punzante
paraesternal
derecho: 3
puntos

Frecuencia
cardiaca 116
lpm: 1,5
puntos

TEP agudo

Wells
>4
ptos

Evaluacin de probabilidad en la sala de

emergencias: Escala Revisada de Gnova

TEP poco probable

5pts
TEP probable > 5pts

Baja probabilidad < 4 pts

Intermedia probabilidad 4
10 pts
Alta probabilidad 11 pts

Evaluacin de probabilidad en pacientes

hospitalizados: Escala de PISA

Alto:

Disnea sbita
Dolor torcico
Desmayo

Y uno o mas de estos

tres hallazgos
radiogrficos:

Amputacin de arteria
hiliar
Oligohemia focal
Consolidacin
subpleural

Intermedio:

Uno o mas de estos

tres sntomas no
explicados:

Uno o mas de los

sntomas anteriores,
solos o con hallazgos
ECG de sobrecarga
aguda del ventrculo
derecho.

Bajo:

Ausencia de los
sntomas anteriores o
cuando es
identificado un
diagnstico
alternativo que
explique esos
sntomas.

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

Severidad del TEP

Konstantinides SV Eur Heart J 2014 ESC

Pronstico

Riesgo bajo: 0 ptos

Riesgo alto: 1pto
Sam A. Eur Respir J 2011; 37: 762-766

Clasificacin de riesgo del TEP

Riesgo de
mortalidad
temprana

Parmetros de riesgo y puntaje del PESI

simplificado
Shock o
Marcadores
hipotensin
cardiacos

PESIs 1

Disfuncin VD
ecocardio

Alta

Intermedia
alta

Ambos positivos

Intermedia
baja

Baja

Uno o ninguno
positivo
Innecesario evaluar

Konstantinides SV Eur Heart J 2014 ESC

Severidad del TEP

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

Diagnstico del TEP basado en el riesgo

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Severidad del TEP

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Esquema

Epidemiologa y Factores de Riesgo

Fisiopatologa
Guas para Dx y Tto de TEP
Valoracin de Probabilidad
Valoracin de Severidad
Obteniendo el Diagnstico
Medidas Teraputicas

TEP de riesgo alto sin Shock ni Hipotensin

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

TEP de riesgo bajo o intermedio

Considerar
eco doppler
compresin
de miembros
inferiores: +
en 30-50% de
TEP

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Conducta ante un TEP confirmado

Konstantinides SV. European Society of Cardiology Guideline. Eur Heart J

Tratamiento

Fases y Objetivos del Tratamiento

Fase Inicial: Reducir la mortalidad y las

recurrencias tempranas mediante la
anticoagulacin inicial (primeros 510 das)
Largo Plazo: Reducir las recurrencias tardas a
largo plazo (principalmente 36 meses) y
Anticoagulacin Extendida (mas all de los
primeros 36 meses).

Tratamiento
1.

Soporte hemodinmico y respiratorio: hidratacin

modesta
(500
ml),
inotrpicos
(norepinefrina,
adrenalina, dobutamina, dopamina?), vasodilatadores
pulmonares (xido ntrico, levosimendan?), oxgeno.

2.

Trombolisis: si PAS < 90 mmHg, estreptokinasa

250.000 UI en 30 minutos y luego 100.000 UI/hr durante
12 a 24 horas o 1.500.000 UI en 2 horas (preferible).
Ideal en las primeras 48 horas, pero puede aplicarse en
las primeras 2 semanas.

3.

Embolectoma
quirrgica
o
percutnea: en
pacientes de alto riesgo con trombolisis contraindicada.

Konstantinides SV Eur Heart J 2014 ESC

Anticoagulacin parenteral

Konstantinides SV Eur Heart J 2014 ESC

Bases del Tratamiento con NAO

Drug

Trial

Rivaroxaban EINSTEIN-PE

Design

Open

Treatments
Rivaroxaban (15
mg twice daily
for 3weeks, then
20mg once
daily)

Duration

3, 6 or 12
months

Patients

4832 patients
with PE

Apixaban

AMPLIFY

Double blind

6months

1836 patients
with PE

Enoxaparin/warfa
rin

HOKUSAI

Double blind

<12months
UFH or
LMWH/warfarin

Dabigatran

RE-COVER I
and REDouble blind
COVER II

Enoxaparin/dabig
atran (150mg
twice daily)
Enoxaparin/warfa
rin

Anatomical
extension of
PE
NT-proBNP
levels (2989
patients)

LMWH/edoxaban
(60mg once
daily)

Edoxaban

Anatomical
extension of
PE
Tertiles of
severity

Enoxaparin/warfa
rin
Apixaban (10mg
twice daily for 7
days, then 5mg
twice daily)

Severity
evaluation for
PE

6months

3319 patients
Right ventricle
with PE
dilation at CT
(1002
patients)
1602 patients
with PE

Not reported

Giancarlo Agnelli and Cecilia Becattini. Anticoagulant treatment for acute pulmonary embolism: a pathophysiologybased clinical approach. Eur Respir J 2015 45:4, 1142-1149

Ventajas de los nuevos anticoagulantes

Siegal DM. Blood 2014; 123(8): 1152-58

Conclusiones

Se necesita la integracin de los Pre-Test

Clnicos, la valoracin de riesgos, y los
estudios de laboratorios y de imgenes para
obtener un mayor acercamiento diagnstico y
teraputico del TEP basado en la evidencia
clnica.
Las escalas de Wells y Gnova deben usarse
en el paciente ambulatorio y en sala de
emergencias, mientras que la escala de PISA
tiene utilidad en el paciente hospitalizado.
TEP Probable debe tener una inmediata
valoracin de severidad para descartar
inestabilidad hemodinmica.

Conclusiones

El Dmero-D se solicita en los casos de TEP

con probabilidad Clnica Intermedia o Baja o
TEP Improbable.
La AngioTAC Helicoidal Multicorte es el
procedimiento de eleccin en TEP con
Probabilidad Clnica Alta y cuando el Dimero-D
es positivo en los casos intermedios o bajos.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica
o donde la AngioTAC no esta disponible, se
solicita EcoCargiograma para demostrar
sobrecarga de ventrculo derecho.
Las opciones de tratamiento van desde la
reperfusin en pacientes inestables

Invitacin