PRESIDENCIA EJECUTIVA

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

I TALLER DE ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMO PREPARAR UN PLAN DE

AUTOEVALUACION?

Evaluacin de la Calidad
Tiene como objetivo
principal fomentar la
mejora de los servicios a
travs de identificar las
fortalezas y debilidades
del prestador, motivo por
el cual se realiza sobre
intervenciones en
funcionamiento.

Evaluacin de la Calidad
La experiencia demuestra que la calidad de la
atencin en salud no depende de manera
determinante de mayor tecnologa, ni de mayor
valor de los procedimientos.
Es un concepto equivocado que las grandes
entidades de salud con el equipamiento
tecnolgico de punta y altos costos, son los
nicos que pueden ofrecer calidad.
La calidad depende de la estructuracin de
procesos y del uso apropiado de la tecnologa
que le ofrezcan al usuario, lo mejor para resolver
su patologa a costos razonables.

Monitoreo y Evaluacin en
un Plan de Mejora Continua
Establecimiento de Estndares
Sistema Caractersticas
claves de
o
Estndares
calidad
Funcin

Monitoreo y Evaluacin

Indicadores y Informacin Fuentes

Disponible
umbrales
necesaria de datos Mtodo de de recoger
coleccin

Mejoramiento de Calidad
Revisin de Anlisis
estndares

Causas
races

Soluciones

Frecuencia

Resistencias y Temores a la
Autoevaluacin
ARGUMENTOS PARA RECHAZAR TODA
AUTOEVALUACIN

TRANSFORMACIN EN PREGUNTAS Y TEMAS DE

UNA AUTOEVALUACION

Nuestro establecimiento es diferente

Cul es la diferencia de nuestro establecimiento?

Eso costar mucho

Para qu estamos utilizando nuestro dinero?

No disponemos de tiempo

Para qu actividad s disponemos de tiempo?

Siempre hemos actuado as

Cmo hemos procedido hasta hoy?

Es algo demasiado terico

Cmo concebimos nuestro trabajo?

Eso puede funcionar en otra

organizacin, aqu no funcionar

Qu funciona en nuestro establecimiento? Qu

no funciona?

El nivel nacional est satisfecho con

nuestro trabajo, estamos en primer
lugar en la autoevaluacin

Quin no est contento con nuestro trabajo?

Por qu cambiar si lo que estamos

haciendo funciona bien

Hacia donde se dirige lo que funciona?

Pasos de la Autoevaluacin
Coordinacin con la
Autoridad Institucional

Primer paso: Coordinacin

con la Autoridad
Institucional
1.

Determinar servicios a evaluar segn macroprocesos

2.

Definicin de responsables por macroproceso

(evaluadores y evaluados)

3.

Emisin de documentos para la aprobacin del

proceso de evaluacin

4.

Emisin de documentos con definicin de fechas y

responsables

Definicin de responsables
por macroproceso
No evaluar el rea donde uno trabaja.
Haber tenido la conduccin del rea a
evaluar.
Definir segn perfil profesional.
Tomar en cuenta la extensin del
macroproceso

Extensin Macroprocesos

Segundo paso: Elaboracin del

Plan de Evaluacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Introduccin
Justificacin
Alcance
Base legal
Metodologa de evaluacin
Cronograma de evaluacin
Equipo de evaluacin (identificacin de
evaluador lder)

Equipo

Macroprocesos
Direccionamiento

Lider: Lic.
Manejo del riesgo de atencin
Gavi

Martes
25

Miercoles
26

Lic. Gavi - Lic.Doris

Jueves
27

Responsable(s) a Evaluar

Maana

Sr. Gondo

Lic. Gavi - Lic.Doris

Tarde

Dr. Carlos

Control de la gestin y prestacin

Lic. Gavi - Lic.Doris

Tarde

Dr. Carlos

Manejo de nutricin de pacientes

Lic. Gavi - Lic.Doris

Maana

Sra. Lidia

Gestin de la informacin

Lic. Gavi - Lic.Doris

Maana

Ing. Cesar

Gestin de recursos humanos

Lider: Dr.
Atencin ambulatoria
Ba

Equipos de Evaluadores Internos

Dr- Ba - QF. Ana

Maana

Lic. Doris

Dr- Ba - QF. Ana

Maana

Dr. Zea

Admisin y alta

Dr- Ba - QF. Ana

Gestin de insumos y materiales

Dr- Ba - QF. Ana

Maana

Sra. Cecilia

Gestin de equipos e infraestructura

Dr- Ba - QF. Ana

Tarde

Sra. Cecilia

Gestin de la calidad

Lider: Lic.
Atencin de hospitalizacin
Rosa

Dr. Carlos - Lic. Rosa

Tarde

Dr. Zea

Maana

Lic. Gloria

Dr. Carlos - Lic. Rosa

Manaa

Lic. Meza

Gestin de medicamentos

Dr. Carlos - Lic. Rosa

Maana

QF Ana

Esterilizacin, lavandera y limpieza

Dr. Carlos - Lic. Rosa

Tarde

Lic. Lucy

Emergencias y desastres

Dr. Te - Lic- Betty

Maana

Lic. Martha

Lider: Dr.
Atencin de emergencias
Te

Dr. Te - Lic- Betty

Maana

Lic. Martha

Atencin quirrgica

Dr. Te - Lic- Betty

Apoyo diagnstico y tratamiento

Dr. Te - Lic- Betty

Maana

Dr. Cruz

Referencia y contrarreferencia

Dr. Te - Lic- Betty

Tarde

Dr. Cruz

Responsable de la Autoevaluacin: Carlos

Maana

Dr. Edmundo

Tercer paso: Ejecucin de la

evaluacin
1. Discusin del Listado de Estndares de
Acreditacin entre el personal.
2. Revisin de las referencias normativas
sectoriales e institucionales.
3. Reunin de Apertura: presentacin a Alta
Direccin y Jefaturas.
4. Visita de las instalaciones por el equipo
evaluador.
5. Despliegue de las tcnicas de evaluacin
6. Reunin de Cierre.

Recopilacin de
Documentacin e
Informacin
Es conveniente
contar como material
de consulta, con los
documentos y
disposiciones legales
normativas y
reglamentarias bajo
los cuales actan los
servicios de salud.

Recopilacin de
Documentacin e
Informacin
Igualmente se debe
obtener del
establecimiento por
evaluar, la mayor
informacin general
sobre la situacin y
estado actual de sus
recursos (materiales y
humanos).

Coordinacin y Definicin
del Plan de Trabajo
La coordinacin final
del Plan de Trabajo
de la Evaluacin ser
conjuntamente entre
los Evaluadores y el
personal que
participar en el
proceso.

Coordinacin y Definicin
del Plan de Trabajo
Se definir fechas,
plazos y perodos de
visitas de evaluacin
directa a los servicios,
identificndose a las
contrapartes
institucionales que
asistirn.

Coordinacin y Definicin
del Plan de Trabajo
Se indicar y
acordar los
documentos e
informacin adicional
que debe presentarse
o proporcionarse en
el acto de
verificacin.

Criterios de Evaluacin
La seleccin de
estndares se hace
en base a la
categora oficial
asignada al Hospital /
SMA / Microrred (sus
establecimientos).

Evaluacin y Verificacin de
Estndares
La evaluacin se realiza mediante la visita a los
diferentes servicios verificando los estndares
sealados.
La evaluacin tendr en cuenta: existencia,
condiciones, caractersticas, estado y otros
aspectos del estndar.
El acto de evaluacin se har con la presencia
y participacin del personal asignado por la
institucin.

Cuarto paso: Elaboracin de

Informe Tcnico de la
Evaluacin
1. Procesamiento de datos.
2. Anlisis de resultados.
3. Elaboracin del Informe preliminar (a cargo de
evaluador lder).
4. Revisin y correccin de informe preliminar
(en conjunto).
5. Entrega de Informe Tcnico final a equipo de
gestin y personal.
6. Presentacin de resultados ante autoridades y
personal institucional.

Algunas Claves

Que se haya asignado un tiempo adecuado para la

reunin de trabajo entre los evaluadores y evaluados.

Que haya qurum de los equipos gerenciales,

prestacionales y de apoyo para las reuniones con el
equipo de evaluacin.

Que los horarios sean flexibles para permitir que el

equipo de evaluacin revise y discuta los temas a
medida que van surgiendo, para revisar los
documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es
necesario.

Algunas Claves

Que se disponga de tiempo al final de cada da para

que los evaluadores coordinen con el personal acerca
del progreso de la evaluacin.

Que se disponga de tiempo para la reunin de

apertura.

Que se disponga de tiempo para el anlisis de

resultados en la reunin de cierre.

Que las actividades diarias relacionadas con la

atencin de salud no se interrumpan.