DIALIS PERITONEAL.

Historia
El lavado peritoneal
aparece con Hales
1744 para mejorar l
ascitis recurrente

130 aos despus Weber

comprueba el efecto
atrayente de agua de
soluciones hipertnicas y
absorcin de sustancias

1923 Putnam define la

fisiologa y transporte
peritoneal como
membrana viva
capacitada para dilisis

Las primeras
experiencias de dilisis
se realizan en 19231945 llamada Dilisis
Interna

Durante los aos

sesenta se mantuvo
el uso de catteres
temporales

1973 Tenckhoff inicio

el desarrollo del
catter permanente

Funciones del rin

Urinaria

Formaci
n de la
Orina

No
Urinaria
Funcin
reguladora
(Homeostasis)
Osmolaridad
Electrolito
s
Agua
Corporal
Presin
Arterial
EAB
Endocrina

Fisiologa Renal

Aparato Urinario General

La Nefrona
Estructura de la Nefrona:
Glomrulos.
Tbulos Renales.
Aparato Yuxtaglomerular.
Las tres microcirculaciones.

Estructura del Glomrulo

Porcin vascular:
Arteriola aferente:
Es la que entra.
Mayor calibre, alta presin y alto FS.

Capilares glomerulares:
Son capilares que manejan altas presiones.

Arteriola eferente:
Es la que sale.
Menor calibre y de menor presin.

Porcin Epitelial:
Cpsula de Bowman:
Hoja visceral (en contacto con los capilares
glomerulares).
Hoja parietal (adyacente al sistema tubular)

Espacio de Bowman:
Espacio que queda entre las dos hojas, lugar
donde cae el Ultrafiltrado.

Funcin de los riones

Control de
la volemia

Formacin
de orina

Control de la
concentracin de
electrolitos

Control de
la
Osmolarid
ad
Plasmtica

Control de la
presin arterial
sistmica
Control del
equilibrio
cido-Base

Gluconeognesis

Funcin
Endocrina (SRAA,
eritropoyetina,
PG, cininas)

FUNCIN DEL APARATO EXCRETOR URINARIO

Formacin de Orina
Filtracin

Reabsorcin

Excrecin

Glomrulo Renal

Tbulo Renal

Tbulo Renal

Es un proceso de
aclaramiento o
depuracin del
plasma, al atravesar el
rin.

GLANDULA SUPRARRENAL
CORTEZA SUPRARRENAL : 3 zonas
Zona glomerular : Es la ms externa (15%). Sntesis y
secrecin de Mineralocorticoides (Aldosterona). Funcin
Incrementa regula la reabsorcin Na+ Incrementa regula
la secrecin K+.
La aldosterona acta sobre las clulas principales de los
tbulos colectores.
Zona fascicular : Es la parte media y gruesa ( 80% ). Sntesis
Y secrecin de los Glucocorticoide (cortisol corticosterona y
cortisona) los cuales regulan el metabolismo de los glcidos.

Zona reticular : Es la ms interna ( 5% ). Sintetiza y secreta

pequeas cantidades de gonadocorticoides, produccin de
andrgenos ( Dehidroepiandosterona, androstenodiona ).

MEDULA SUPRARRENAL :
Corresponde a la porcin interna de la glndula suprarrenal, sus
clulas Cromafines, productoras de catecolaminas Adrenalina (
Epinefrina ) y Noradrenalina ( norepinefrina). Son hormonas
simpaticomimticas, permiten al organismo resistir al estrs.

Las Hormonas corticosuprarrenales se sintetizan a

partir del colesterol.

Funciones:
El rin es un rgano de filtracin de la sangre. Produce la
Orina. Las funciones bsicas del rin son de cuatro tipos:
1. Funcin excretora: excrecin de productos de reacciones metablicas.
Ejem. urea, creatinina, etc.
2. Funcin reguladora: regula el volumen y
[regulacin del medio interno: Homeostasis]

composicin

de los lquidos

3. Funcin endocrina: sntesis de eritropoyetina, sntesis de metabolitos activos

de la vitamina D, sistema Renina-angiotensina, y prostaglandinas.
4. Funcin metablica: gluconeognesis.

FUNCIONES DEL RION:

1. Excrecin de productos metablicos de desecho y
de sustancias ingeridas
2. Regulacin del equilibrio hdrico y electroltico.
3. Regulacin de la osmolalidad de los lquidos corporales y
concentracin de electrolitos.
4. Regulacin del equilibrio cido-base.
5. Regulacin de la presin arterial.
6. Secrecin, metabolismo y excrecin de hormonas.
7. Gluconeognesis.
8. Regulacin de la produccin de eritrocitos.
9. Regulacin de la formacin de 1,25 dihidroxicolecalciferol, 1,25
dihidroxivitamina D3, calcitriol.

FUNCIN DE EXCRECIN
Excrecin de productos metablicos de desecho
- Urea ( Metabolismo de aa. )
- Creatinina (Creatina muscular)
- Acido rico (Ac. Nucleicos)
- Bilirrubina ( Degradacin de la Hb )
- Metabolitos hormonales
Elimina toxinas
Elimina sustancias extraas que se han producido
Excrecin sustancias ingeridas (plaguicidas, frmacos y los aditivos de
los alimentos

Cundo los riones funcionan mal?

En las enfermedades renales crnicas o en
insuficiencia renal aguda, estas funciones
homeostticas desaparecen y rpidamente permiten
que se acumulen productos nocivos de desecho en el
organismo, lo cual en la mayora de los casos
condiciona elevaciones de tensin arterial, retencin
en el organismo de potasio, cidos y lquidos.

DILISIS PERITONEAL (DP)

Procedimiento que permite depurar toxinas,
electrolitos y eliminar lquido en pacientes
que sufren ERC terminal de distintas
etiologas.
COMPONENTES CLAVE:
1) CATTER
2) DIALIZADO
3) DIALIZADOR (MEMBRANA SEMIPERMEABLE)

Dilisis

Proceso mediante el cual

se extraen las toxinas
que el rin no elimina
ya sea por infeccin,
porque no funcione o por
otra causa desconocida

QUE ES LA DIALISIS PERITONEAL?

Es el movimiento o paso
de partculas a travs de
una
membrana
semipermeable natural.
Estas partculas pueden ser
elementos simples o
moleculares,
como
por
ejemplo electrolitos, agua,
urea,
creatinina,
aminocidos o protenas.

Lic. Fanny Baquedano Romero

DILISIS PERITONEAL:
MECANISMOS

DILISIS PERITONEAL (DP)

PERMANENCIA

INFUSIN

DRENAJE

DIALISIS PERITONEAL

Es un tratamiento que
consiste en:
1. Infusin
2. Permanencia
3. Drenaje

Lic. Fanny Baquedano Romero

DIFUSIN>principio

fsico por el que se eliminan peq. mol.

(solutos). La sangre que tiene alta concentracin de molculas que se
desean depurar fluye a travs de los capilares del peritoneo y un lquido
"limpio", llamado dializante, fluye al otro lado del filtro en sentido
contrario. Los solutos se mueven del lugar de mayor concentracin al de
menor concentracin (a favor del gradiente).

CONVECCIN>(arrastre por solvente) es el principio

fsico por el cual se eliminan molculas de tamao pequeo y
mediano. Es el paso pasivo de solutos por su arrastre al paso de
agua, y depende nicamente de la permeabilidad de la membrana
a los diversos solutos

ULTRAFILTRACIN>utiliza la presin positiva en el lado

de la sangre y la presin negativa en el lado de los lquidos de reposicin
para generar un movimiento transmembrana de los FLUIDOS. El
gradiente, de positivo a negativo, da como resultado la eliminacin de
lquidos del paciente.

ABSORCIN>produce

una eliminacin limitada y

selectiva de algunas molculas de la sangre.
Los altos niveles de absorcin, que causan algunos filtros, pueden
no resultar tiles y entorpecer la terapia.

Aspectos
Clnicos.

DIALISIS PERITONEAL
Indicaciones de DP Ambulatoria

Para pacientes crnicos

Para todas las edades (nios y ancianos)
Para todas las causas de ERC
Pacientes en espera de un trasplante
Para preservar por ms tiempo de la funcin renal residual
Para los pacientes que se hipotensan durante la hemodilisis
Para pacientes con problemas cardiacos
Para pacientes que tienen contraindicacin de usar heparina
Para pacientes que necesitan el da libre para trabajar o
estudiar
Para pacientes muy anmicos
Para pacientes que tienen enfermedades transmisibles.
Para pacientes que viven lejos del hospital
Para los pacientes que viajan dentro o fuera del pas

Lic. Fanny Baquedano Romero

La uremia
conlleva
prdida de
las
mltiples
funciones
de los
riones,

Por lo que es
dificil
encontrar
una unica
toxina
representant
e
Para una
completa y
correcta
prescripcion
de dialisis.

DIALISIS PERITONEAL
Contraindicaciones absolutas para DP
Ambulatoria
Mdicas:
Enfermedad inflamatoria intestinal severa:

diverticulitis aguda
enfermedad isqumica
absceso abdominal
Cavidad abdominal no til para dilisis peritoneal

Fstula peritoneo pleural

Adherencias abdominales mltiples
Psicosocial
Abandono familiar
Trastorno psictico o depresivo severo
Incapacidad mental severa sin apoyo
Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE SELECTIVA
EVALUACION PRELIMINAR:
Orientacin, conocer perspectivas
del paciente.
ENTREVISTA FORMAL:
-Ficha : Examen fsico
Aptitudes y destrezas
Razonamiento
VISITA DOMICILIARIA (*)
* opcional

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE
SELECTIVA
CONCLUSION DIAGNOSTICA:
1. Apto
2. Apto con limitaciones
superables
3. No apto

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE SELECTIVA
DETERMINACION DEL
INGRESO DEL PACIENTE:
-Participacin del Equipo
Multidisciplinario

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE QUIRURGICA
PRE IMPLANTE:
-Historia clnica:Anlisis
-Preparacin fsica y psicolgica
-Ambiente.
IMPLANTE:
Asistencia e instrumentacin
POST IMPLANTE:
-Curaciones
-Prueba de permeabilidad
del Catter.
Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

Cateter Tenckoff

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE DE ENTRENAMIENTO
PROGRAMA DE
ENTRENAMIENTO:

* Asepsia

-Enseanza individualizada* Lavado de manos

-Ficha de contenido
-Informe final
VISITADOMICILIARIA:
-Se corrobora adaptacin del
ambiente.

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE DE TRATAMIENTO
INICIO DE DIALISIS

Bajo supervisin, durante una semana

CONSULTAS DE ENFERMERIA
INSTALACION DE PROTOCOLOS:
ANEMIA
OSTEODISTROFIA
NUTRICION

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

FASE DE SEGUIMIENTO
CONTROL DE LA EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO
Indicadores de calidad
Consulta, KTV, DCr., PET, Eval. Nutricional, Hb.
CONTROL DE INFECCIONES
V.Domiciliarias, Reentrenamiento,
evaluacin de Orificio de Salida
Tasas, cultivos, etc

CALENDARIZAR
CADA 6 MESES
DESPUES DE
COMPLICACIONES

Lic. Fanny Baquedano Romero

VENTAJAS

Lic. Fanny Baquedano Romero

Equilibrio contnuo bioquimico.

Menor restricciones dietticas y de liquidos.
Aumento de Hb y Hcto.
Mejor control de la presion arterial.
No sindrome post - dilisis.
Menos transfusiones.
Mayor flexibilidad en el estilo de vida.
Mejor adaptacion psicosocial.
Mejor condicin para el trasplante.
No necesita acceso vascular.

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

VISITA
DOMICILIARIA
Es una actividad de asistencia de salud
para el individuo, familia y comunidad
La enfermera del programa de dilisis
peritoneal utiliza esta actividad como
instrumento para la vigilancia de las
condiciones sanitarias que puedan poner
en riesgo la salud del paciente tanto en el
hogar como en el trabajo.
Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

CONSULTA DE ENFERMERIA

Conjunto de Acciones de Enfermera

destinadas a formular el diagnstico,
pronstico y establecer el Plan de cuidados
individualizado
del
paciente
en
el
tratamiento
de
Dilisis
Peritoneal
ambulatoria

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

CAPD

ilisis
Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

CAPD
Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

Lic. Fanny Baquedano Romero

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

Ventajas de la DP Automatizada Prcticas

Reduccin de procedimientos

Lic. Fanny Baquedano Romero

En los pacientes que requieren ayuda (nios,

ancianos, discapacitados, etc.), una sola conexin
al da reduce el trabajo del asistente.
La terapia permite realizar ms actividades diurnas
Pacientes que no han tenido apego a la
prescripcin en otros regmenes, especialmente
DPCA.
Control metablico con insulina intraperitoneal en
pacientes diabticos

PROGRAMA DIALISIS PERITONEAL

Ventajas de la DP Automatizada - Estilo de vida

Reduccin de los procedimientos de dilisis durante el

da:

Los estudiantes y los nios mejoran su capacidad

para mantener interacciones sociales normales.
Los adultos activos pueden conservar su empleo y/o
cuidar de los nios/otros miembros de la familia con
una mnima interferencia de la terapia.
Los pacientes pueden viajar por trabajo o placer.
Los pacientes se mantienen en condiciones ptimas
para integrarse a protocolos de trasplante renal

Lic. Fanny Baquedano Romero

TIPOS: DILISIS
PERITONEAL

DP CONTINUA
AMBULATORIA
Consiste en 3 4 intercambios distribuidos durante el da, con
periodos de estancia de unas cuatro horas (con ciclo nocturno de 10
horas) y con volmenes intra-peritoneales de 2-3 litros.
DRENAJE: 10-20 min / LLENADO: 5-10min
A pesar del bajo flujo total de solucin de dilisis, su eficacia es
relativamente alta debido a su naturaleza continua y al equilibrio de
solutos entre el plasma sanguneo y la solucin dialtica.

DP CICLICA
AUTOMATIZAD
A
Utiliza una cicladora, que reemplaza a los intercambios manuales
Consta de varios ciclos nocturnos (de 3-6) en 8-9hrs y termina con
un ciclo final diurno de entre 12 y 14 horas, en el que el paciente est
desconectado de la mquina.
La cicladora se programa con los volmenes intraperitoneales, el
tiempo de estancia de cada ciclo y la seleccin del ciclo final (diurno).

DP CICLICA
INTERMITENTE
Son mltiples cambios automatizados de corta duracin durante
periodos de 8-10 horas nocturnas y de frecuencia varable de
acuerdo a las necesidades metablicas del paciente, (3-4 x semana).
Esta tcnica no es eficaz a largo plazo debido a su intermitencia y el
bajo aclaramiento total de solutos.
Se recomienda especialmente en ancianos con poca masa corporal,
que no toleran lavados durante el da (ERGE, hernias abdominales) y
pacientes que no tienen condiciones para realizarse DPCA.

1) CATTER
DE TENCKHOFF (COLA DE
COCHINO): tubo de silicona con mltiples orificios
distales. 3 porciones: intraperitoneal, intramural, y externo.

Tipos de
catter

Uno o dos
manguitos

Preesternal

Trayecto
Intraperitone
al

Es la pieza clave
para el
intercambio
reiterativo de
liquido del
peritoneo
Trayecto
parietal
curvo
(cuello de
cisne)

Catter
tipo
Missouri

2) DIALIZADO : SOLUCIN DE DILISIS:

Glucosa:
1.5% (1.5g x cada 100ml): AMARILLA
2.5% (2.5g x cada 100ml): VERDE
4.25:% (4.25g x cada 100ml): ROJA
Icodextrina 7.5%

La de 1,5% es aprox. un
lquido neutral (ni agrega ni
quita lquido al cuerpo) y es
usada para los pacientes
interesados sobre todo en a
la eliminacin de desechos
ms que en la regulacin de
fluidos.
Concentraciones ms altas
conducen a mayor retiro de
agua y desechos en la
cavidad
abdominal,
aumentando
tanto
el
intercambio temprano como

3) DIALIZADOR
(PERITONEO)

Cavidad peritoneal:espacio entre el

PParietal Y PVisceral. Presenta 10 ml
de lquido. Puede acumular grandes
volmenes.
Membrana peritoneal:membrana
serosa, formada por una capa simple
de clulasmesoteliales con
microvellosidades que aumentan el
rea de superficie. 1-2m2
Vascularizacin:
PV:
arteria mesentrica superior y V.
porta.
PP:
art. intercostales y epigstricas y VCI

Como Se
Realiza El
Proceso?

El catter semirrgido se coloca

por puncin despus de una
incisin mnima en la piel, con o
sin lquido peritoneal
A)
administrado
previamente
por
Semiquirrgi
una cnula
calibre 16-18.
ca:de
Incisin
El catter
crnico (en
general, de
dos
manguitos)
precisa una
colocacin
ms
cuidadosa.

de piel y
hemostasia
Puncin con
cuidadosa,
trcar a
sobre el
ciegas con
msculo
punta
recto anterior dirigida hacia
(lnea
pelvis menor
paramedia) o
para entrar
sobre los
en peritoneo;
oblicuos
luego
(para catter introducir el
recto), hasta
catter.
llegar a la
fascia
anterior

B) Quirrgica: hasta la
fascia muscular.
Diseccin muscular
hasta la fascia
Comproba
posterior.
Apertura
r que el
cuidadosa
peritoneo
de la
est libre
fascia y
de
del
adherenci
peritoneo
as e
subyacent
introducir
e.
el catter.

VALORACON
DILISIS PERITONEAL

Instrumentos que nos ayudan a conocer y actuar sobre el peritoneo, y

de vital de importancia para la adecuacin de la dilisis y as poder
prescribir una dilisis personalizada para cada paciente.
Fundamentos: observacin de fenmenos fsicos-qumicos,
resultantes de procesos de difusin y conveccin que ocurren en
la cavidad peritoneal al poner en contacto a travs de la membrana
peritoneal dos elementos lquidos de diferentes concentraciones y
presiones.

1) VOLUMEN RESIDUAL
2) ULTRAFILTRACIN RESULTANTE
3) CAPACIDAD DE TRANSPORTACIN DE SOLUTOS
Test de equilibrio peritoneal

1) VOLUMEN
FuncinRESIDUAL
renal que conservan

los pacientes con dilisis.

Utilidades:
a) FUNCIN DEPURATIVA: mejora la dosis de dilisis
aportada por la tcnica. Elimina sustancias txicas de
elevado peso molecular con mayor facilidad que la dilisis
convencional.
b) CONTROL DEL VOLUMEN EXTRACELULAR: a travs
de la eliminacin de sodio y agua.
c) FUNCIN ENDOCRINA: colabora en el control de la
anemia y de la osteodistrofia renal mediante la sntesis de
eritropoyetina y vitamina D activa.

KT/V UREA
Medida clave tanto al inicio de la DP como en el seguimiento, es ms
predecible y reproducible:
Indicador de dilisis adecuada, se basa en la cintica de la urea. Se
calcula el aclaramiento o eliminacin de urea por va renal y peritoneal, en
un tiempo determinado, generalmente semanal, y con relacin a la
superficie corporal del paciente.
Conocer la eliminacin renal y peritoneal. El aclaramiento describe
cuanta sangre se limpia cada da o semana. El aclaramiento total es el
aclaramiento renal mas el dializado. Este puede verse reducido al
disminuir el volumen de orina residual.
KT/V = 7(CR NU + CP NU) / VD
K: Aclaramiento de urea (litros/semana).
T: Nmero de das de dilisis a la semana.

 Para todos estos clculos existen

en
la
actualidad
programas
informticos que facilitan y minimizan
el tiempo de trabajo empleado para
ello.

3) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE
SOLUTOS

(TEST
DEbasado
EQUILIBRIO
PERITONEAL)
Concepto:
Prueba
en la relacin
de
concentracin dializado/plasma (D/P) de un
soluto durante un intercambio peritoneal y en
medida del volumen drenado, permitiendo
categorizar a los pacientes segn las
caractersticas de su peritoneo. La membrana
peritoneal es diferente en cada persona.
Segn el sencillo mtodo del colador, una
membrana poco porosa necesita ms tiempo
para el paso de substancias y la muy porosa
necesita menos tiempo.
Objetivo: Conocer las caractersticas y la
capacidad de transporte de solutos y liquido
de la membrana peritoneal.

3) CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE
SOLUTOS

(TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL)

Caractersticas:
Mtodo simple y fcil de realizar, nos ayuda a determinar el tipo
de dilisis adecuada, el comportamiento peritoneal a largo plazo,
la transferencia de urea, creatinina, glucosa, protenas, Na y K.
Aplicaciones:
* Diagnstico y seguimiento peridico.
* Evaluacin y pronostico:
1. Alteracin de la capacidad de la membrana.
2. Perdida de funcin renal residual.
3. Tratamiento insuficiente.
* Planificacin de tratamiento dialtico.
* Eleccin de modalidad: DPCA DPC

ALTO:

Dilisis adecuada y UF insuficiente, necesitar: DPA / Da seco, permanencias

cortas (60 min o menos), ms intercambios y vol., y concentracin de glucosa alta.
MEDIO-ALTO:

Dilisis y UF adecuada, necesitar: DPCA o DPA / Da hmedo, de 60

a 90 min de permanencia, puede necesitar ms volumen y un intercambio de
concentracin mayor, conveniente un intercambio diurno adicional.
MEDIO-BAJO: Dilisis adecuada o inadecuada y buena UF, necesitar: DPCA o
DPA / Da hmedo, de 90 a 120 min. de permanencia, puede requerir intercambio
diurno adicional.
BAJO: Dilisis inadecuada y UF excelente, necesitar: DPCA o DPA / Da hmedo,
con permanencias largas, puede requerir intercambio diurno adicional Hemodilisis

Complicaciones
Infecciosas
Mal
posicio
nes

Peritonitis

Atrapamient
o del catter

Extrusi
n

No
Infeccios
as
Fuga
Inicial
Fuga
Tarda

Peritonitis

Es una de las
complicaciones
mas importante de
la DP

Con la propia
tcnica y es la mas
cuestionada en su
desarrollo.

Los aparatos para

hacer la conexin,
indicados en
pacientes:

Poca destreza manual,

dificultades visuales no
mejoran claramente la
incidencia de peritonitis.

 2/3 de las infecciones por S. E pidermidis

Va Intraluminal

Va Hematogena

Aparecen S. Viridam o Mycobacterium

Tuberculosis .
Forma tpica es peritonitis Linfomonocitaria
(neutrofica)
Se realiza por Biopsia Perineal

Puede causar peritonitis por germen S.

aureus y Pseudomona.

Infeccin de Orificio o
del Tnel
del Catter
Vas
de Contaminacin

Infecciones Fngicas

Infecciones Estriles

Aparece en sujetos multitratados

con antibiticos o
inmunodeprimidos
El Microorganismo mas Frecuente
es del Genero Cndidas
TX: resulta difcil por lo que se
considera extraccin del catter

No hay deteccin del germen

causal de la infeccin
Se debe diferenciar de la
peritonitis Eusinofila

Gua de Signos para Peritonitis

Liquido
Turbio

Presencia de
100 o mas
clulas/mm3,
50% de
neutrofilos con
un recambio de
3-4 horas.

Dolor Abdominal

Shock

Diarrea

Vomito

Rebote
Doloroso

Fiebre

Nauseas y
Malestar Gral.

No Infecciosas
Escape o Fuga Inicial
Fuga Tarda

Atrapanamiento del Catter

Las Mal Posiciones

La Extrusin

DIALISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA
DIPAC

POR UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA

Lic. Fanny Baquedano Romero

DILISIS PERITONEAL

BIBLIOGRAFA
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/99d155829737ee1
0e04001011e01082b.pdf
Guas Clnicas Dilisis Peritoneal. MINSAL 2008.
Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna,
Krediet and Nolph
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3
606

HVLET

Gracias!