ENCEFALOPATIA

HEPATICA

DEFINICION

La encefalopata es un complejo
sndrome neurosiquitrico, que
puede complicar la disfuncin
hepatocelular crnica y aguda.

Se caracteriza por un amplio

rango
de
sntomas
neurosiquitricos que van desde
signos menores de alteracin de la
funcin cerebral a coma.

CIRROSIS

HTP

DISFUNCION HPATICA

VASODILATACION ESPLACNICA

AUMENTO PROD
LOCAL
DE NO Y OTROS VD
T. BACTERIANA
(sint.citoquinas)

REDUCCION DEL VOL ART SANGUINEO

SHUNTS
ESTIMULACION DE ANTINATRIURETICOS PORTOSISTEMICO
SISTEMAS VASOCONSTRICTORES
RECEPTOR ALDOSTERONA

RECEPTOR VASOPRESINA V2

RETENCION DE SODIO

RETENCION DE AGUA
LIBRE DE SOLUTO

ASCITIS Y EDEMAS

HIPONATREMIA

CLASIFICACION
TIPO DE
EH

NOMENCLATURA

SEVERIDAD

Asociada a falla
heptica aguda

GRADO I, II, III,

IV

Asociada con bypass

portosistmico

SUBCATEGORIA

C
Asociada con
cirrosis e HTP o
shunt
portosistmico

Episdica
recurrente
Persistente

Ferenci P. y col. Hepatology 2002

SUBDIVISIONE
S

Precipitada
Y no precipitada

ENCEFALOPATIA HEPATICA
TIPO C
EPISODICA

PRECIPITADA: factor descompensante

ESPONTANEO: sin factor descompensante (HDA,
uremia, diurticos, drogas sicoactivas, dieta,
infeccin, estreimiento, deshidratacin, hipo o
hiperkalemia e hiponatremia)
RECURRENTE: dos episodios dentro de 1 ao

PERSISTENTE Defectos cognitivos que impactan negativamente

en su funcionamiento social y ocupacional.
Leve: EH grado I
Severa: EH grado II-IV
MINIMA

No tiene sntomas clnicamente reconocibles de

disfuncin cerebral

CAUSAS DE ASTERIXIS

UREMIA

ENCEF. HEPATICA

INGESTA DE DROGAS

TRASTORNOS NEUMUSCULARES

PARKINSON

DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE WEST HAVEN (estado de conciencia,
funcin intelectual y comportamiento)
GRADO I

Euforia o ansiedad, Leve falta de atencin

Deterioro o adicin del desempeo

GRADO II

Letargia o apata
ASTERIXIS
Desorientacin mnima para el tiempo o lugar
Cambio sutil de personalidad
Comportamiento inapropiado
Deterioro del desempeo de sustraccin

GRADO III

Somnolencia a semiestupor, pero respuesta

verbal a estmulo
Confusin
Desorientacin grosera

GRADO IV

Coma

PATOGENESIS TOXINAS
C
E
R
E
B
R
O

FALLA EN NTs MULTIPLES: GLUTAMATO, GABA,

ENDOZEPINAS, MONOAMINAS, OPIOIDES, MN

COMUNICACIONES IC ALTERADAS

Multifactorial: Amonio, hiponatremia,

SIRS, TNF alfa, IL-1B
CONTRIBUCION
ORGANO MULTIPLE

METABOLISMO DEL
AMONIO

ALTERACION DE
NEUROTRANSMISION

Glutamato: Nt excitatorio en vesiculas

presinapticas de neuronas es regulado
por el astrocitos. Alteraciones en la
neurotransmisin glutaminergica.

Activacin
de
neuroesteroides
agonistas del receptor GABA e
incremento
de
actividad
GABA
derivado del intestino por disminucin
del metabolismo heptico.

NEUROTOXICIDAD POR
ESTRS OXIDATIVO

Mediadores inflamatorios: oxido ntrico y

citoquinas proinflamatorias exacerban la
respuesta neurofisiolgica a la hiperamonemia
y altera la BHE.

Edema de astrocitos
citoquinas en cultivos

Deterioro de la funcin neurofisiolgica con

hiperamonemia durante el estado inflamatorio
desaparece despus de la resolucin de la
inflamacin
la inflamacin juega un rol en
las manifestaciones por hiperamonemia.

en

contacto

con

DIAGNOSTICO LABORATORIAL

Incremento del amonio arterial se puede

encontrar en 90% de pacientes con EH
Puede estar aumentado en pacientes con
cirrosis heptica sin signos de EH
En pH normal el NH4 es ms ionizado
pequeos cambios de pH aumentan el
NH3 que pasan la BHE
Mediciones no ayuda a
evaluar la
evolucin de la EH ni respuesta a tto,
pero puede mejorar con correccin del
pH

DIAGNOSTICO CON PRUEBAS

NEUROFISIOLGICAS: EEG

Cambios en EEG no son especficas

de EH.
Cambios clsicos en EEG : ondas de
baja frecuencia y alta amplitud y las
ondas trifsicas
Pba de potenciales evocados ms
sensible es el pico P300 obtenido de
estmulos auditivos y demuestra
cambios sutiles en funcin cerebral

DIAGNOSTICO CON TECNICAS

DE NEUROIMAGEN

TAC:
evaluacin
de
sntomas
neurolgicos agudos, rol de la atrofia
cerebral??.

RMN: anormalidades simtricas de alta

seal en el globus pallidum en T1,
correlacionado a niveles de amonio en
sangre y EH. La hiperintensidad puede
ser explicado por el depsito de
manganeso
(manifestaciones
extrapiramidales).

DIAGNOSTICO CON TECNICAS

DE NEUROIMAGEN

RMN
con
espectroscopia:
demuestra
que
el
pico
glutamina/glutamato est alto en
EH crnica con disminucin del
myo-inositol y la seal colina.

DIAGNOSTICO CON TECNICAS

DE NEUROIMAGEN

Tomografia con emisin de

positrones: distribucin regional
de radionucletidos estudia
flujo
sanguneo
cerebral,
consumo de glucosa y oxgeno,
disponibilidad neuroreceptora y
utilizacin neurotransmisora

EVALUACION

Criterios de West Haven para EH I-IV

Escala de Glasgow para grado III-IV.

Ferenci P. y col. Hepatology 2002

EVALUACION

EH MINIMA
Al menos 2 de los siguientes pruebas
sicomtricas:
NCT-A
NCT B
Pruebas de diseo de bloques
Pruebas de simbolos digitales
Pruebas
neurofisiolgicos:
EEG
con
frecuencia dominante potenciales evocados
auditivos P 300
Ferenci P. y col. Hepatology 2002

TRATAMIENTO DEL
AMONIO

1.

OBJETIVO: Disminuir el sustrato del

amonio
EVITAR
RESTRICCION
PROTEICA:
recibir la mx protena tolerada 1,2 gr/k/d
(r: 1- 1,5 gr/k/d). 40 a 70 gr/d
(Cordoba J, J Hepatol. 2004).
FUNDAMENTACION:
Restriccin de N agrava desnutricin y
empeora pronstico.
Balance
+
de
N
promover
la
regeneracin heptica incrementar la
capacidad
muscular
de
detoxificar

2.

REMOCIN DE SUSTRATO
A. Limpieza Intestinal:
FUNDAMENTACION:
Las toxinas responsables de EH estn en
el intestino
Disminucin de movimiento intestinal
Reduccin del contenido luminal del
amonio, del contenido bacteriano y de
menor amonio sanguneo.
RECOMENDACIONES
Uso de disacridos no absorbibles
Uso de enemas e irrigacin con 5-L
solucin de manitol, 1 g/kg, (Rolachon A.
Gastroenterol Clin Biol 1994)

TRATAMIENTO DEL
AMONIO

1.

OBJETIVO: Disminucin de
amoniognesis
USO DE ANTIBIOTICOS: alternativa de
disacaridos no absorbibles.
FUNDAMENTACION
Neomicina
efecto
en
las
bacterias
colnicas, y deteriora la actividad de la
glutaminasa en vellocidades intestinales.
Toxicidad por uso prolongado causa
perdida auditiva y falla renal.

Metronidazol
afecta
diferentes
poblaciones bacterianas Puede surgir
malabsorcin intestinal o superinfeccin
por
Staphylococos.
Puede
haber
neurotoxicidad.
RECOMENDACIONES
Manejo agudo: Neomycin (3-6 g/day p.o.)
por perodo de 1-2 semanas.
Manejo crnico:
Neomycin (1-2 g/day
p.o.) con monitoreo perodico renal y
auditivo. Puede ser combinado con
lactulosa en casos problemticos. El
Metronidazole debe ser iniciado a dosis

2.

USO
DE
DISACARIDOS
NO
ABSORBIBLES:
Lactulosa
es
el
tratamiento de primera lnea
FUNDAMENTACION
Cuidadoso escurtinio de estudios que se
basan en
el
uso de
lactulosa
(galactosido-fructose)
llevan
a
la
conclusin que no existe evidencia clara
de su beneficio (Als-Nielsen y col. BMJ
2004)
Mecanismo: Lactulosa no hidrolizado por
disacaridasas intestinales llega al colon
donde las bacterias la metabolizan a cido
actico y cido lctico. Acidificacin

RECOMENDACIONES
Manejo agudo: lactulosa 45 ml p.o., es
seguido por una dosis
cada hora hasta
que la evacuacin ocurra. Luego la dosis
es ajustada hasta lograr 2 a 3
movimientos por da ( 15-45 ml cada 812 h). Solo 1 estudio evalu la
efectividad de enema de Lactitol (Uribe
M. Hepatology 1987).
Lactulose por enema (300 ml en 1 L de
agua) es retenido por 1 h, con el paciente
en Trendelenburg
Manejo crnico: no requiere el uso
horario. Lactosa puede ser usado en

3.

MODIFICACIN
DE
BACTERIAS
INTESTINALES: Uso de Lactobacillus
acidophilus no demostr mejora de EH.
FUNDAMENTACION
Actualmente el Enterococcus faecium
SF 68 productor de cido lactico, ureasa
negativo, inhibe el crecimiento de otras
bacterias protolticas.
Beneficio de Enterococcus faecium M74 + selenium.
Boca M. en Cas Lek Cesk. 2004
RECOMENDACIONES
No se ha reportado beneficios para el

TRATAMIENTO DEL
AMONIO

OBJETIVO: Fijacin metabolica

del amonio

1.

ORNITHINE ASPARTATE: provee de

sustrato para el ciclo de la urea
(ornitina) y la sntesis de glutamina.
Est disponible en formulaciones va
oral y parenteral los resultados en su uso
son alentadores

2.

BENZOATO DE SODIO: fijador

metablico del amonio, Uso oral
(10g/d) y parenteral.

3.

4.

REEMPLAZO DE ZINC:
Frecuente el deficit de Zinc
Zinc acetate a dosis de 220 mg b.i.d.

ALFAKETO ANALOGOS DE
AMINOACIDOS
Derivados de aminoacidos
deaminados, conocidos como Keto
acidos pueden combinarse con amonio
para regenerar aminoacidos.

MANEJO DE NTs FALSOS

1.

FLUMAZENIL (antagosnista de recpetor

de Bz) puede tener un rol terapeutico en
pacientes seleccionados.
FUNDAMENTACION

Falla heptica lleva a acumulacin

de sustancias que se unen a
complejo receptor en el cerebro
llevando a inhibicin neural.

Flumazenil puede ser administado en EH

por sospecha de ingestin de
benzodiacepinas.
Flumazenil no efecto en la recuperacin o
sobrevida de EH. Pero mejora EH por

2.

BROMOCRIPTINA
Alteraciones
de
neurotransmisin
dopaminergica fue postulada hace dos
decadas
Recientes observaciones de acumulacin
de MN en ganglios basales ha vuelto ha
postular esa teora. Estos cambios pueden
relacionarse
a
la
sintomatologa
extrapiramidal. Reportandose mejora con
bromocriptina .
RECOMENDACION
Bromocriptina (30 mg p.o. b.i.d.) es
indicado para pacientes que no responden

MANIPULACION DE
CIRCULACION
ESPLACNICA

Presencia de shunts portosistmicos

espontneos deben tomarse en cuenta en
presencia de episodios recurrentes de EH
a pesar de tratamiento convencional.
FUNDAMENTACION
Shunts pueden ser ocludos por tcnicas
radiolgicas, incluyendo colocacin de
coils oclusivos.
RECOMENDACIN
Oclusin de colaterales portosistmicas
se podran realizar en centros

MANEJO DEL SIRS

OBJETIVO: Reducir SIRS.

Indometacina
previene el edema
cerebral
Indometacina
normaliza PI en IHA

Chung C. y col. Hepatology

2000

MARS mejora grado

EH.
MARS mejora
perfusin cerebral
Anticuerpos tnf alfa,
antioxidantes ???

Mitzner SR y col. The Apher

2001

Clemmense J y col.
Hepatology 1997

Schmidt LE y col. Liver

Transp 2001

MEDIDAS ESPECIFICAS
Nutricion: en caso de EH grado II-IV, NPO
por 24-48 h y glucosa EV es administrada
hasta mejora.
Nutricin Enteral debe ser iniciada tan
pronta pueda el paciente. Inicia con
protena a dosis de 0.5 g/kg/day, con
incremento progresivo a 1-1.5 g/kg/d.

Si no hay respuesta. Considerar oclusin de

shunts, uso de lactulosa combinado con
neomicina, adicin oral de zinc.

ENCEFALOPATIA MINIMA O SUBCLINICA

Tratamiento puede ser institudo en casos

seleccionados
Recientes estudios sugieren un pequeo
pero significativo impacto en la calidad de
vida, incluyendo dificultad para dormir.
Pacientes con significativo defict un
programa terapeutico basado en la
manipulacin de la dieta y/ o disacaridos no
absorbible.