Convulsiones en Pediatra

Ivn Espinoza Quinteros.

Neuropediatra , UPCH.
Setiembre, 2003.

Trminos importantes
Epilepsia
epilesia

Epi
lambanein
Seizures

= encima
= agarrar, apoderarse.
: Ataque sbito.

Definicin de Crisis y Epilepsia.

Crisis Epilpticas:
Episodios de disrupcin sbita en la funcin
cerebral asociada a descargas elctricas
sincrnicas de frecuencia anormalmente alta
en regiones definidas del cerebro.

Epilepsia:
Condicin patolgica caracterizada por la
recurrencia de tales convulsiones.

Aspectos Etiolgicos.
Anormalidades Estructurales.
Alteraciones Cromosmicas.
Desrdenes del Metabolismo.
Causas Infecciosas y Post-infecciosas.

Clasificacin Internacional de las

Crisis Epilpticas.
I. Crisis Parciales.
A. Crisis parciales simples.
1. Con signos motores:

Crisis Parcial motora sin marcha

Crisis con marcha (Jacksoniana)

Versiva

Postural

Fonatoria
2. Sntomas somatosensoriales o sntomas sensoriales
especiales:

Somatosensoriales

Visuales

Clasificacin de Crisis ...

Auditivas
Olfatorias
Gustativas
Vertiginosas

3. Con sntomas o signos autonmicos.

4. Con sntomas squicos:

Disfsicas

Dismnsicas (dej-vu)

Cognitivas

Afectivas

Ilusiones

Alucinaciones estructuradas

Clasificacin de Crisis ...

B. Crisis parciales complejas.
1. De inicio parcial simple seguido por alteracin de
conciencia:

Parcial simple seguido por alteracin de conciencia

Con automatismos
2. Con deterioro de la conciencia desde el inicio:

Con deterioro de la conciencia slo

Con caractersticas motoras, somatosensoriales

autonmicas o squicas

Con automatismos

Clasificacin de Crisis ...

C. Parciales secundariamente generalizadas.
1. Parciales simples secundariamente generalizadas.
2. Parciales complejas secundariamente generalizadas.
3. Parciales simples que evolucionan a convulsiones parciales
complejas y que posteriormente se generalizan.

Clasificacin de Crisis ...

II. Crisis Generalizadas.
A. Ausencias
1. Crisis

de ausencia tpicas:
Compromiso de conciencia slo
Con leve componente clnico
Con componente atnico
Con componente tnico
Con automatismos
Con componente autonmico

2. Ausencias atpicas:

Cambios en el tono que son ms pronunciados que en A.1

Inicio o final que no es abrupto

Clasificacin de Crisis ...

B.
C.
D.
E.
F.

Crisis
Crisis
Crisis
Crisis
Crisis

Mioclnicas.
Clnicas.
Tnicas.
Tnico-clnicas.
Atnicas.

III. Crisis no clasificables.

Clasificacin Internacional de
Epilepsia y Sndromes Epilpticos.
I. Epilepsias relacionadas a localizacin.
A. Idiopticas.
1. Epilepsia Benigna de la Infancia con descargas centrotemporales.
2. Epilepsia de la Infancia con paroxismos Occipitales.
3. Epilepsia primaria de la lectura.

B. Sintomticas.
1. Epilepsia caracterizada por c. parciales simples con caractersticas:

Originadas en lbulo frontal

Originadas en lbulo parietal

Originadas en lbulo temporal

Originadas en lbulo occipital

Originadas en lbulos mltiples

Lugar de inicio desconocido

Clasificacin de Epilepsia y ...

2. Epilepsia caracterizada por c. parciales complejas que son ataques
con alteracin de la conciencia frecuentemente con automatismos:

Originadas en lbulo frontal

Originadas en lbulo parietal

Originadas en lbulo temporal

Originadas en lbulo occipital

Originadas en lbulos mltiples

Lugar de inicio desconocido

3. Epilepsia caracterizada por c. p. secundariamente generalizadas:

Originadas en lbulo frontal

Originadas en lbulo parietal
Originadas en lbulo temporal
Originadas en lbulo occipital
Originadas en lbulos mltiples
Lugar de inicio desconocido

Clasificacin de Epilepsia y ...

C. Criptognicas.

II.

Epilepsias y sndromes generalizados.

A. Idiopticas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Convulsiones Neonatales Familiares Benignas.

Convulsiones Neonatales Benignas.
Epilepsia Mioclnica Benigna de la Infancia.
Epilepsia de Ausencia Infantil.
Epilepsia de Ausencia Juvenil.
Epilepsia Mioclnica Juvenil.
Epilepsia con CTCG al despertar.

Clasificacin de Epilepsia y ...

B. Criptognicas o Sintomticas.
1.
2.
3.
4.

Sndrome de West.
Sndrome de Lennox-Gastaut.
Epilepsia con convulsiones Astticas-mioclnicas.
Epilepsia con ausencias mioclnicas.

C. Sintomticas.
1. Etiologa inespecfica:

Encefalopata mioclnica temprana

2. Sndromes especficos.

Clasificacin de Epilepsia y ...

III. Epilepsias y sndromes sin determinacin de
naturaleza focal o generalizada.
A. Con crisis tanto generalizadas como focales:
1. Convulsiones Neonatales.
2. Epilepsia Mioclnica de la Infancia Severa.
3. Epilepsia con ondas de descarga continua durante sueo de ondas
lentas.
4. Afasia epilptica adquirida.
5. Otras epilepsias indeterminadas.

B. Sin caractersticas focales o generalizadas

inequvocas.

Clasificacin de Epilepsia y ...

IV. Sndromes Especiales.
A. Crisis relacionadas a situaciones especficas:
1. Convulsiones Febriles.
2. Crisis aisladas o Status epilepticus aislados.
3. Crisis que ocurren slo cuando existe un evento metablico o txico
agudo debido a factores tales como alcohol, drogas, eclampsia,
hiperglicemia no cetsica, uremia, etc.

Crisis Parciales.
Simples : Sin prdida de conciencia.
Complejas : Fijacin de mirada, movimientos de chupeteo o
deglutorios, alucinaciones, risa, temor, o movimientos
tales como andar o correr. Se asocia un estado de
confusin o alteracin de conciencia.
Exploracin neurolgica suele ser normal. Todd (24 horas).
EEG (Diagnstico y clasificacin): Ondas agudas y puntas focales.
Falsos positivos (3%).
TAC.
30 50 % idiopticas.
Otras : Traumatismo o asfixia perinatal, meningitis, traumatismo
craneal, encefalitis post-natal, enfermedad cerebro-vascular,
cisticercosis, Sndromes neurocutneos, TORCHS, neoplasias, PC,
enfermedades por depsito, trastornos metablicos.
CBZ, DPH, FNB.

Crisis Parciales...
Epilepsia Focal Benigna de la Infancia.
Crisis Rolndicas.
De tipo familiar, idioptica.
Se inicia durante la edad escolar (4 - 12a) desaparecen al llegar a la
adolescencia en el 85% de los casos.
Transicin sueo vigilia. Actividad motora focal : boca, cara, anartria
y salivacin.
EEG : Regin Temporal Central.

Gran mal : Crisis Tnico-clnicas

generalizadas.
Puede existir aura.
Inicio sbito con prdida del estado de conciencia, espasmo
tnico de todos los msculos, cianosis.
Contracciones clnicas en todos los grupos musculares. MMSS.
Post-ictal : letrgico, dolor muscular.
Descenso de umbral epileptognico : Fatiga, deprivacin de
sueo, tensin emocional, afeccin febril, teofilina,
antihistamnicos, anfetaminas.
Evaluacin neurolgica normal. Lengua, vrtebras.
EEG : puntas de onda simtricas o descargas de punta-onda en
ambos hemisferios. 10 cps. Enlentecimiento post-crtico.
Pruebas de activacin : Privacin del sueo, hiperpnea,
estimulacin luminosa intermitente.

Gran Mal ...

H.C. Poco clara y EEG normal
Observacin.
Familiares, Metablicas.
Lesin Estructural : poco probable.
Glicemia, Calcemia, electrolitos, Urea, txicos, drogas, T4 y TSH,
aminoaciduria, aciduria orgnica, TAC.
FNB, DFH, CBZ, Acido Valprico.
Factores desencadenantes.

Crisis de Ausencia (Petit mal).

Crisis caracterizada por compromiso del estado de conciencia y falta
de respuesta con cese de la actividad.
Simple (10%), componente clnico leve, tnico, atnico, automatismos
(60%), autonmico o vegetativo.
Descargas de punta - onda a 3 Hz. Duracin 5 30 segundos.
Frecuencia : 10 100 por da.
Desencadenadas por hiperventilacin, factores emocionales,
intelectuales, metablicos.
Se inician entre los 4 y 12 aos de edad, preponderancia del sexo
femenino (50 75%), historia de ensueos, disminucin del
rendimiento escolar, no otros problemas neurolgicos.
Historia Familiar.
Acido Valprico, Etosuximida, combinacin.
Clonazepam, Acetazolamida
Remisin en el 90%.

Crisis Rebeldes al Tratamiento.

Suspensin de medicamento.
Dosaje srico del Frmaco anticonvulsivante.
Reconsiderar Diagnstico (Ausencias crisis parciales).
Factores desencadenantes. (estrs, ansiedad, privacin y exceso de
sueo, estimulantes, antihistamnicos, teofilina, dieta sobrehidratante, carbohidratos). 17%
Revisin de teraputica : Cambio de AC (hospitalizado).
Mejora : Disminucin de crisis.
Vigilar : nmero de crisis y efectos secundarios.
Reseccin del foco epileptognico : ltimo recurso. No RM, foco
accesible, mnimo riesgo de dficit post-quirrgico, determinacin de
predominio hemisfrico, estudio neuropsicolgico.
Lobectoma temporal, seccin de cuerpo calloso.

ER: Primera Crisis Afebril.

Anamnesis de preferencia directa o un testigo ocular.
Revisin de antecedentes : Factor prenatal, perinatal, traumatismo,
infeccin, cefaleas o dficit progresivo, hbito diettico, crisis en la
familia.
Signos neurolgicos que sugieran etiologa, fondo de ojo, maltrato.
Glucosa, Calcio (6/1000). Segn historia : electrolitos, rea, PFT, nio
anmico (Pb y drepanocitos), pruebas toxicolgicas, Frmacos
(teofilina, INH, antihistamnicos, anticolinrgicos, antipsicticos,
anestsicos locales, alcanfor, fenilpropanolamina, insecticidas clorados,
cocana, anfetamina).
EEG (excepto trastorno metablico).
TAC : anomalas neurolgicas, historia sugerente de lesin, EEG que
muestra lesin focal.
Tratamiento : crisis focales, duracin mayor de 15 minutos, exploracin
anormal, EEG con actividad epileptiforme. (70 %). Evaluar con padres
riesgo beneficio. Mnimo 2 aos.

ER : Status Convulsivo.
Crisis epilpticas recurrentes sin recuperacin de la conciencia
o crisis de duracin mayor de 30 (10) minutos.
Abreviar historia clnica: descripcin de crisis, historia de
crisis, cumplimiento de medicacin, TEC, afeccin febril
reciente, drogas, txicos, enfermedad subyacente.
Exploracin rpida: ABC, O2, distribucin de actividad crtica,
equimosis, petequias, venopuncin, papiledema, hemorragias
retinianas, VMG o tumor.
Hipertona y Babinski pueden deberse a actividad crtica.
Dw o salino.
Hipoglicemia < 70 o desconocida : Dx 10% 2 cc/k
Hemograma, Ca, Ur, electrolitos,
DZP :
EV 0.3 mg/k intervalos de 5 - 10 minutos
IR 0.5 mg/k
Piridoxina 100 mg EV (< 1 ao).

ER : Status ...
Fenitona 15 18 mg/k en 20 minutos. (FNB)
DPH : disturbios de conduccin, hipotensin.
Fenobarbital : 20 mg/k en 20 minutos
FNB : depresin respiratoria, hipotensin.
Midazolam en infusin : hipotensin, depresin respiratoria (UCI)
cido Valprico : 40 mg/k (IR)
Pentobarbital (250 mg / 250 cc salino) 5 mg/k 1 - 2 mg/k/h.
Anestesia General (Halotano).
Manitol 20% : 0.5 1.0 gr/k
EEG para verificar suspensin.
Mantenimiento
Crisis crnicas o encefalopata crnica
DAC
Suspensin de medicamentos
DAC
TEC
TAC
Febril
PL, ATB
No evidente
TAC, PL, txicos

ER : Convulsin Febril.
Evaluacin, ABC, DZP, Fiebre, DZP, Protocolo de Status.
TCG o clnicas (90%), pacientes de 6 meses a 5 aos, sin antecedente
previo de convulsin afebril, se presenta durante primeras 24 horas de
la fiebre, dura menos de 15 minutos y no deja secuelas. Antecedentes
familiares.
Diagnstico Diferencial : Infeccin SNC, Epilepsia motivada por la
fiebre, Hemorragia Subaracnoidea, Toxina Shiga u otras.
Indicacin de PL : edad < 18 meses, F > 24 hrs, tnica o atnica,
status, crisis parciales, signos menngeos.
Contraindicaciones de PL : HTEC descompensada, infeccin de piel,
discrasia sangunea.
Recurrencia : Alteracin neurolgica previa, CF en familiares de primer
grado, duracin mayor de 15 minutos, crisis parciales, dficit
posterior, edad < 1 ao, segundo episodio en 2 meses.
Administrar FNB 3 5 mg/k/d Valproato.

Sndrome de West.
Espasmos Infantiles : Flexor extensor o mixto. Grito.
Ipsarritmia : Irregulares, difuso, asimtrico, alto voltaje, ondas lentas
interpuestas con ondas gruesas y picudas en forma aleatoria.
Retardo Mental.
Inicio entre 3 y 7 meses nunca despus del ao. Difcil tratamiento.
Dx. Diferencial : mioclona benigna, epilepsia mioclnica benigna,
encefalopata mioclnica temprana, encefalopata epilptica infantil
temprana, sndrome de espasmos lateralizados peridicos.
Sintomtico (85%) Criptogentico (15%)
Disturbios en sinaptognesis cortical, disfuncin troncal, interaccin
cortico-subcortical anormal, eje encfalo-suprarrenal anormal.
Tratamiento : ACTH, hidrocortisona, prednisolona, Vigabatrina,
Valproato, Nitrazepam, Ciruga.
Desarrollo normal 12 25%
Epilepsia, autismo. 25 % evolucionan a Lennox Gastaut

Sndrome de Lennox - Gastaut.

Presencia de mltiples tipos de convulsiones incluyendo un ncleo
central de ataques tnicos, atnicos y mioclnicos.
EEG interictal de complejo de ondas picudas lentas difuso.
RM frecuente pero no constante.
Inicio entre los 3 y 5 aos (1 7 aos)
25 30 % sin anormalidad previa (criptogentico)
Valproato, Clobazepam, Carbamazepina, Lamitrigine.
Combinaciones
ACTH

Epilepsia Post-Traumtica.
Incidencia: leve (1 6%), moderado (27%), severo (35%).
Alto Riesgo : penetracin dural o hemorragia intracraniana.
CPT tempranas : < 7 das (24 hrs), tardas : > 7 das.
CPT tempranas : exacerban injuria cerebral.
Profilaxis (DPH) : Previene CPT tempranas.

Diagnstico Diferencial
Crisis

no Epilpticas.
Crisis Anxicas-Epilpticas.
Crisis Epilpticas-Anxicas.

Crisis No Epilpticas
Crisis

que no son epilpticas en su origen.

Pueden ser muy parecidas (25% de consulta).
Espectro clnico amplio y variable.
1. Crisis y Sncopes anxicos :

Crisis anxica refleja

Sncope Vasovagal
Sncope Vagovagal
Ortostasis
Desrdenes del QT largo
Otros sncopes cardacos
Espasmos del sollozo

Valsalva compulsiva
Reflujo Gastroesofgico
Sofocacin
Hiperekplexia
Otros sncopes y pre-sncopes

2. Crisis Psiquicas :

Ensoacin
Masturbacin
Experiencias Extracorporales
Pnico / Ansiedad

Hiperventilacin
Histeria
Depresin
Esquizofrenia
Invencin
Pseudo-sncope
Mioclono neonatal benigno del sueo
Jactatio capitis nocturna
Pavor nocturno
Parasomnias
Distona paroxstica nocturna

3. Miscelnea Neurolgica :

Tics
Mioclonus
Cataplexia
Desrdenes de la unin craniocervical
Tetania
Sndrome de Sandifer
Tortcolis paroxstica benigna
Vrtigo paroxstico y Ataxia episdica
Migraa complicada
Hemiplejia alternante

Disquinesia paroxstica
Sndrome de desviacin paroxstica benigna de la
mirada hacia arriba
Centelleo funcional
Flexin de cabeza (head-drops) no epilptica
Estremecimiento
Espasmo infantil no epilptico benigno
Ataques y crisis txicas
Meningitis pigena
Panencefalitis Esclerosante Subaguda.