PREMATUREZ

Concepto
RECIEN NACIDO PRETERMINO
La OMS considera pretrmino a los recin nacidos con <
de 37 semanas.

SUBCLASIFICACION:

PREMATURO EXTREMO:
- 28-32 SEMANAS.
INMADURO:
< DE 28 SEMANAS.

Dr. Alejandro Prez Silva, Especialista Pediatra.

Epidemiologa
El 90% de las muertes neonatales ocurre entre los RNP y ms
del 75% <32 EG.
En las ltimas dcadas, 5-6% de los RN vivos en los pases
desarrollados, son prematuros.

Evaluacin de la edad
gestacional

Peso es adecuado para su edad

gestacional
1.

Adecuados para la edad gestacional (AEG): cuando el peso

de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90
de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI).

2.

Pequeos para la edad gestacional (PEG): cuando el peso

est bajo el percentil 10 de la CCI.

3.

Grandes para la edad gestacional (GEG): cuando el peso se

encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

Referente al Peso
Recin nacido de bajo peso
< 2500
Recin nacido de muy bajo peso
<1.500 g.
Recin nacido de peso extremadamente bajo
< 1.000 g.

LA SUPERVIVENCIA DE LOS NIOS CON MBPN ES

DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PESO EN EL NACIMIENTO,
ES DECIR:

20% 500 Y 600 g.

90%

1 250 y 1 500 g.

TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17 Edicin

Prematuridad y bajo peso de

nacimiento
Biolgicamente el feto requiere que su organismo est
maduro para adaptarse a la vida extrauterina.
Cuando nace antes de haber completado este ciclo de
maduracin decimos que ha nacido prematuramente
por lo que puede presentar problemas en su
adaptacin.

 Principales determinantes de mortalidad y morbilidad:

Prematurez
Bajo peso

Condicionantes de la prematurez y
bajo peso de nacimiento

El antecedente de un parto prematuro previo.

Rotura prematura de membranas.
Incompetencia cervical.
Bajo peso preconcepcional.
Insuficiente aumento de peso en el embarazo.
Embarazo mltiple.

CUADRO DE CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETERMINO

TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON & Co., ELSEVIER, 17 Edicin

Condicionantes de la prematurez y
bajo peso de nacimiento

Complicaciones
El recin nacido de pretrmino tiene problemas de
adaptacin a la vida extra- uterina debido a la inmadurez de
rganos y sistemas, lo cual constituye una de las mayores
causas de morbi mortalidad en el periodo neonatal.

1- Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I).

2- Hemorragia intraventricular.
3- Enterocolitis necrotizante.
4- Asfixia perinatal.

Esquema de Prevencin, SDR

Corticoesteroides
A nivel pulmonar fetal Induce cambios morfolgicos y
fisiolgicos-bioqumicos (reversibles): sntesis de surfactante,
acelera el desarrollo de neumocitos(I y II)
A nivel cerebral fetal Induce maduracin de la barrera hematoenceflica, previene el dao hipxico-isqumico y la hemorragia
intracraneana.

Betametazona 12 mg IM c/24hrs, 2 dosis

Dexametasona 6mg IM c/12 hrs, 4 dosis
24hrs 7 das
No repetir esquema

Beneficios
Reduce el riesgo de mortalidad, SDR y hemorragia intraventricular.

PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ

I. GENERALES

Termorregulacin

Hiperbilirrubinemia

Anemia del prematuro

Alteracin de la coagulacin

II. METABLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLTICO Y ACIDO BASE

Hipoglicemia e hiperglicemia

Hipocalcemia

Hipo e hipernatremia

Hiperkalemia

Deshidratacin y sobrehidratacin

Acidosis metablica

Enfermedad metablica sea (Osteopenia del prematuro)

III.NEUROLGICOS, AUDICIN Y VISIN

Hemorragia intraventricular

Leucomalacia

Asfixia

Retinopata del prematuro

Secuelas: Hidrocefalia, Parlisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera

IV. RESPIRATORIOS

Enfermedad de la membrana hialina

Apneas

Enfermedad pulmonar crnica

V. CARDIOVASCULARES

Inestabilidad Cardiovascular

Ductus arterioso persistente

Hipertensin

VI. GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES

Intolerancia a la alimentacin enteral

Enterocolitis necrotizante

Desnutricin

VII. INFECCIONES
VIII. IATROGENIA

Anemia

Catteres

Neumotorax

Extravasacin de infusin endovenosas.

Problemas frecuentes y gravedad

variable
Termorregulacin
Uno de los primeros avances importantes en el cuidado del
prematuro fueron las observaciones sobre las dificultades
que este tiene para mantener su temperatura y la relacin
de esto con la mortalidad.
Nutricin
La nutricin del prematuro presenta desafos tanto desde el
punto de vista de tener requerimientos ms altos de algunos
nutrientes comparado con el nio a trmino, como por las
limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez
anatmico funcional de su tubo digestivo.

PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL

ORGANO O SISTEMA AFECTADO

PATOLOGA

1. Sistema Nervioso Central

Inmadurez anatmica y funcional de vasos cerebrales

Hemorragia Intraventricular

2. Sistema Respiratorio
Falta de Surfactante

Membrana Hialina

Inmadurez Centro Respiratorio

Apnea del Prematuro

Reabsorcin Lquido Pulmonar

Distress Transitorio

Inmadurez Anatmica

Insuficiencia Respiratoria del Prematuro

3. Sistema Circulatorio
Hipertensin Pulmonar

Circulacin Fetal Persistente

Inmadurez Control Vasomotor del Ductus

Ductus Persistente - Insuficiencia

Cardaca

Inmadurez Vasos Retinarios al O2

Fibroplasta Retrolental

4. Sistema Coagulacin y Hematopoytico

Deficiencia produccin Vitamina K

Sindrome Hemorrgico del Recin

Nacido

Factores Coagulacin

Coagulacin Basal Intradiseminada

Deficiencia Vitamina E

Anemia Hemoltica

Deficiencia Fierro y Produccin G.R.

Anemia del Prematuro

5. Inmadurez heptica
6. Inmadurez Sistema Termorregulador
7. Problemas de Adaptacin Qumica

8. Inmadurez del Tubo Digestivo

9. Inmadurez del Sistema Inmunitario

10. Inmadurez Renal

Hiperbilirrubinemia Neonatal
Enfriamiento Neonatal
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Dificultades de Alimentacin y
Enterocolitis Necrotizante
Diseminacin de Infecciones
Edema
Dificultad en Equilibrio
Hidroelectroltico

Nutricin
La Nutricin del prematuro es uno de los aspectos ms
importantes en su cuidado, ya que influye directamente
en la disminucin de la morbilidad (enfermedad) y la
mortalidad de estos nios.

Nutricion del RNPR

3 perodos de crecimiento en el RN prematuro:
Transicin (nacimiento hasta los 7 das): prevenir
deficiencias nutricionales y catabolismo de sustratos.
Crecimiento estable (estabilizacin hasta el alta):
crecimiento y retencin de nutrientes semejantes a los
alcanzados in utero ( + 15 gr/kg/da).
Post-alta: Aporte nutricional adecuado para crecimiento
recuperacional.

Inicio de la alimentacin
En general, se puede alimentar precozmente (2 a 4
horas de vida) a prematuros sanos de ms de 1.500
gramos de peso de nacimiento.
A nios ms pequeos, an en ausencia de enfermedad
es preferible dejarlos en ayuno por 12 a 24 horas.
Si el prematuro tiene factores de riesgo diferir por 48
horas ms segn el caso

Tipo de alimentacin
Leche
materna

Indicada en todos los menores de 32 SDG

Iniciar alimentacin al SM de forma inmediata por
propiedades inmunolgicas

Sucedneo de
leche humana

Especficos para RNP, cuentan con mayor aporte

calrico-proteico as como calcio y fsforo

Fortificadores

En RNP alimentados con LM. Usar hasta que pese

entre 1800-2000g o 40-44 SDG
Usar un sobre de fortificador por cada 25 ml de
leche.

<1000 g

10 ml/kg/da

10-15
ml/kg/da

150ml/kg/da

No superar
2030ml/kg/da

>1500 g

2025ml/kg/da

No superar
20 ml/kg/da

 Si vomito <30ml se administra cada 3 hrs. X 7-8 veces al

dia.
Si vomito >30ml cada 4 hrs. X 6 veces al dia.
Se aumenta hasta 150 ml/kg/da
Despues del 10y 15 da de vida 200 220 ml/kg/da

Requerimientos energticos
El recin nacido debe recibir:
100 a 120 kcal/kg/da, de las cuales una gran parte
corresponde a su gasto calrico en reposo
(50kcal/kg/da).

La distribucin de necesidades energticas mnimas

diarias se establece de la siguiente manera:
Gasto calrico:
Actividad
Estrs por el fro
Accin dinmica especfica
Prdidas fecales
Crecimiento
Total

50 kcal/kg/da
15 kcal/kg/da
10 kcal/kg/da
8 kcal/kg/da
12 kcal/kg/da
25 kcal/kg/da
120 kcal/kg/da

American Academy of pediatrics. Committee

on Nutrition: Nutritional need of low-birthweight
infants. Pediatrics 1977; 60: 519-530.

Requerimientos de agua
En un nio prematuro de 28 semanas su agua total
constituye 85 % de su peso corporal, mientras que en el
nio de trmino el agua total representa un 70-75 %.
Prematuro pierde alrededor del 10-12 % de su peso
corporal en forma de agua los primeros 3-5 das.
Los requerimientos basales de agua en el recien nacido
varan entre 48 92 ml/kg/da.
Tomar en cuenta las perdidas insensibles.

Requerimientos de nutrientes
Los requerimientos se estiman:
Protenas: 2-3 gramos/kg/da
Grasas: 3 a 4 g/kg/da
Carbohidratos de 7 12 g/kg/da

William McGuire y col, Feeding the preterm infant, Clinical Review BMJ, Noviembre 2004.

Cundo suspender aporte

enteral
Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier
volumen (>1ml).
Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentacin,
recibiendo ms de 10 ml por vez.
Vmitos
Deposiciones con sangre o enteroclicas.
Sospecha de Enterocolitis necrotizante.
Nio enfermo con alimentacin con chupete o pecho
que rechaza inesperadamente la alimentacin

Lquidos y electrolitos
Desempea un papel importante en el desarrollo de
patologas como hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrosante, conducto arterioso
persistente y la displasia broncopulmonar.

Requerimientos hdricos

* Entre menor peso se necesita mas lquidos debido a que la piel es

mal delgada y por lo tanto es ,mas factible las perdida insensibles ,

como el trasudado.

Necesidades de electrlitos y oligoelementos.

Sodio
2-5 mEq/kg/da
Potasio
1-4 mEq/kg/da
Cloro
1-5 mEq/kg/da
Calcio
3-4 mEq/kg/da
Fsforo
1-2 mmol/kg/da
Magnesio 0,3-0,5 mEq/kg/da
Zinc
0,4 mg/kg/da
Cobre
20,0 mg/kg/da
Selenio
2,0 mg/kg/da
Cromo
0,2 mg/kg/da
Manganeso
1,0 mg/kg/da
Molibdeno
0,25 mg/kg/da
Yodo
1,0 mg/kg/da
ESPGAN. Committee on Nutrition of the Preterm Infant.
Nutrition and feeding of premature infants. Acta Paediatr.
Scand 1987; suppl. 336: 1-14.

Fluidoterapia inicial
Peso Kg.
<1.0
1- 1.5
> 1.5

Glucosa
g/100ml
5-10

<24h

24-48hr

>48hr

100-150

120-150

140-190

10

80-100

100-120

120-160

10

60-80

80-120

120-160

a) Prematuros en incubadoras con humidificacin. Los RN bajo fuentes de calor suelen requerir
inicialmente unos ritmos ms elevados de administracin de lquidos
b) Con frecuencia en los RN de peso muy bajo al nacer es necesario administrar inicialmente los
lquidos a un ritmo an ms elevado, as como realizar comprobaciones frecuentes de los
electrlitos sricos, la diuresis y el peso corporal

Causas de prdidas hidroelectroliticas

Prdidas insensibles: cunas trmicas, fototerapia,
prdida de integridad de la piel o la prematuridad
extrema.
Otras prdidas: LEC (drenaje ventricular o punciones
lumbares repetidas), heces (diarrea o drenaje por
ostomas) y drenaje por sonda naso gstrica o tubo de
toracotoma, se deben cuantificar definir y reemplazar.

Perdidas insensibles
RNP muy inmaduros (<1 kg)
2-3 ml/kg/hora
RNP de mayor peso (2-2.5kg) en
incubadora
0.6-0.7ml/kg/hora

Vitaminas

AyD
C
Hierro

Nios alimentados con SM o sucedaneos, hasta que alcance los 2

kg
Vit. A 700-1500 UI/kg/da
Vit. D 400 UI/da

Dosis: 30mg/da durante los 3 primeros meses

Se recomienda usar la presentacin que contiene A C y D
Iniciar cuando tega ms de 7 das de VEU, peso 1.5kg y tolerancia
enteral 120ml/kg/da
0.3 cc/da (6 gotas/da)

Profilctico
A partir de la 6-8 semanas de VEU y suspenderlo a las 12
Dosis 2-3mg/kg/da

Valoracin del crecimiento

Talla cada semana
se espera
crecimiento de 0.81 cm por semana

Peso diario
25gr/kg/da

PC
Crecimiento de
0.5-0.8 por
semana

Usar curvas de
Ehrenkranz hasta
las 50 SDG

Termorregulacin
En <30 SDG deben ser
colocados en
incubadora cerrada con
humedad al 50%
durante los 1 21 das
VEU

Usar cuna de calor

radiante por periodos
cortos

Tcnica de la madre
canguro

PATOLOGAS FRECUENTES
DEL RNP

Refujo
gastroesofagico
fisiolgico
Anemia
Retinopata del
prematuro
Apnea del
prematuro

Cambios de posicin
Elevacin de la cabeza
Modificacin de la frmula

Concentrados eritrocitarios
No hay indicaciones absolutas para el uso de eritropoyetina

Si es < 32 SDG o < de 1500g evaluar entre la 4-6 semana

de VEU cada 15 das hasta que la retina este
completamente formada
En >32 SDG solo si tienen factores de riesgo

Aminofilina y teofilina
Impregnacin 5mg/kg/dosis
Mantenimiento de 1mg/kg/dosis, con monitoreo de
concentraciones sricas del frmaco

Egreso hospitalario
Patrn de
crecimiento
constante

Tener cubiertos
los requerimientos
hdricos y
calricos por VO

Reflejos de
succin y
deglucin
coordinados

Funcin
metablica y SV
normales y
estable

Regulacin en
cuna bacinete
durante 24h antes
del egreso

Estabilidad
respiratoria sin haber
recibido xantinas una
semana antes del
egreso

Capacitacin
materna sobre el
cuidado del RNP

Capacitacin
materna sobre
alimentacin al SM

Egreso con un peso

mayor de 1900
gramos