UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE INVESTIGACIN

EFICACIA DE LA KETAMINA COMO

COADYUVANTE EN EL MANEJO DE
PACIENTES CON DOLOR POSOPERATORIO
EN EL HOSPITAL PROVINCIAL BELN DE
LAMBAYEQUE DURANTE EL AO 2015
Presentado por: Vctor M. Bazn lvarez
Jhon A. Mondragn Vera
ASESOR : Dr. Felipe Ulco Anhuamn
CHICLAYO
2014

PER

ASPECTO INFORMATIVO
PERSONAL INVESTIGADOR
Autores
Vctor M. Bazn lvarez
Estudiante de la Facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Jhon A. Mondragn Vera

Estudiante de la Facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Asesor
Dr. Felipe Ulco Anhuamn
Profesor Principal- Tiempo completo Facultad de Medicina
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Docente de la Ctedra Farmacologa
Especialista en Anestesiologa
Medico asistente de Anestesiologa del HPB de Lambayeque

ASPECTO INFORMATIVO
CENTRO O INSTITUTO DE INVESTIGACIN
Facultad de Medicina Humana de la Universidad
Nacional Pedro Ruiz Gallo

REA DE INVESTIGACIN
Ciencias Clnicas
LUGAR DE EJECUCIN
Hospital Provincial Beln de Lambayeque

DURACIN ESTIMADA
6 meses

ANTECEDENTES
Laskowski K(2010)
Metaanlisis de los estudios desde 1966 hasta 2010 con 4.701
pacientes que fueron asignados al azar, doble ciego y controlados
con placebo utilizaron ketamina intravenosa (bolo o infusin) para
disminuir el dolor postoperatorio, excluyeron los estudios que utilizan
cualquier forma de anestesia regional.
La dosis ptima de ketamina no est clara, ya que pareca haber
correlacin entre la dosis y la eficacia . Se demostr una reduccin en
el consumo de opioides total (P <0,001).
La mayor eficacia se encontr para la ciruga torcica, abdominal
superior, y los principales subgrupos quirrgicos ortopdicos, donde
tenan un EVA alto mayor a (7/10).
La ketamina no era beneficiosa para la ciruga asociada con dolor
leve (EVA-equivalente 40% de la puntuacin mxima en cualquier
escala de dolor) ,tampoco para la amigdalectoma dental o ciruga de
cabeza y cuello .

ANTECEDENTES
Laskowski K(2010 )
El subgrupo peditrico parece estar poco representado
(slo cuatro estudios) y se observ la falta de beneficio en
esta poblacin
En cuanto a los efectos adversos las alucinaciones y
pesadillas fueron ms frecuentes con la ketamina, pero la
sedacin ni los efectos secundarios psicolgicos no lo
eran, las nuseas y los vmitos postoperatorios fueron
menos frecuente en el grupo de la ketamina.
Otro beneficio clnico potencial es la reduccin de efectos
secundarios opioides.
Por ltimo, la prevencin y el tratamiento del dolor crnico
son relativamente inexplorados.

Justificacin
El dolor agudo postoperatorio es causa de una evolucin ms
lenta, mayor comorbilidad postoperatoria
Ketamina a dosis subanestesicas esta siendo usada en distintos
estudios internacionales para el alivio del dolor postoperatorio.
Aun no esta demostrada su efectividad en estudios
nacionales .
El Servicio de Anestesiologa del Hospital Beln de Lambayeque
cuenta con un gran nmero
de pacientes para ciruga
abdominal electiva, manejados bajo anestesia general como
tcnica anestsica, con control del dolor postoperatorio por va
endovenosa de frmacos cuyos estudios refieren ser eficaces
para el control de este,estudios recientes demuestran la
eficacia de la ketamina endovenosa como adyuvante en el
control del dolor postoperatorio

Marco terico
Tramadol
El tramadol es un opioide sinttico
Agonista debil -e ,inhibe la recaptacin de la serotonina y la
norepinefrina.
El tramadol es eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio
moderado
Las ventajas de tramadol para la analgesia postoperatoria incluyen una
relativa falta de depresin respiratoria, toxicidad de rganos principales,
y la depresin de la motilidad gastrointestinal y un bajo potencial para el
abuso.
Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, somnolencia,
sudoracin, nuseas, vmitos, sequedad de boca y dolor de
cabeza.
El tramadol se debe utilizar con precaucin en pacientes con
convulsiones o aumento de la presin intracraneal y est contraindicado
en aquellos que toman inhibidores de la monoaminooxidasa

3. Marco terico
Metamizol
La accin analgsica es dosis-dependiente, y se alcanza
un mximo con metamizol a la dosis de 2 g.
Su accin sobre la mucosa gstrica es escasa
En dolores de cierta intensidad (postoperatorios no
intensos, clicos, ciertos dolores neoplsicos, crisis de
jaquecas, etc.) se administra por va intramuscular o
intravenosa lenta, a dosis de 2 g/8-12 h., posee un techo
analgsico
Tambin se utiliza en el tratamiento de la fiebre elevada
que no responda a otros antitrmicos
Las principales complicaciones son las hematolgicas, la
incidencia real de agranulocitosis.
En administracin intravenosa rpida puede producir calor,
rubor facial, palpitaciones, hipotensin y nuseas.

Marco terico
KETAMINA
El receptor de NMDA-glutamato es un canal de calcio
estrechamente implicado en el desarrollo de la sensibilizacin
central de las neuronas del asta dorsal, que transmiten las
seales de dolor 23
La ketamina es un anestsico disociativo que tiene
propiedades analgsicas en dosis.22 subanestsicas, 26 la
ketamina es el bloqueador del receptor NMDA de canal
ms potente disponible para uso clnico.
La ketamina produce inconsciencia y analgesia relacionada
con la dosis. Debido a que la ketamina tiene un peso
molecular bajo, un pKa cerca del pH fisiolgico, y
relativamente alta solubilidad en lpidos, que cruza la barrera
sangre-cerebro rpidamente y tiene un comienzo de accin de
30 a 60 segundos de la administracin. El efecto mximo se
presenta en aproximadamente 1 minuto.

K E T A M I N A

La
ketamina
proporciona
importante
analgesia
postoperatoria. El nivel de plasma en la que los
umbrales de dolor son elevados es de 0,1 mg / ml o
mayor. Esto significa que hay un perodo considerable de la
analgesia postoperatoria despus de la anestesia de
ketamina, y las dosis subanestsicas se puede utilizar para
producir analgesia. La ketamina se ha demostrado que
inhibe la hipersensibilizacin central de nociceptivo. 31
El sitio principal de accin del SNC de ketamina parece ser el
sistema de proyeccin talamo-cortical. La droga deprime
selectivamente la funcin neuronal en partes de la
corteza (especialmente reas de asociacin) y el
tlamo, al tiempo que estimula partes del sistema
lmbico, incluyendo el hipocampo.
Hay algunas pruebas de que la ketamina ocupa los receptores
de opiceos en el cerebro y la mdula espinal, y esta
propiedad podra ser responsable de algunos de los efectos
analgsicos. 36, 37,38

Marco terico
Usos
Manejo del Dolor
La ketamina administrada en pequeas dosis reduce el
consumo de analgsicos postoperatorios. Varios metaanlisis de la utilizacin de la ketamina a dosis bajas (20 a 60
mg) durante el perodo perioperatorio se han hecho. Estos
metaanlisis mostraron una disminucin global de consumo
de opiceos o mejorado la analgesia y una disminucin de los
efectos secundarios inducidos por los opiceos, especialmente
NVPO.
La ketamina puede ser eficaz en el tratamiento de
dolor por cncer, dolor neuroptico perifrico y central
crnica, dolor de miembro fantasma y isqumica,
fibromialgia, sndrome de dolor regional complejo,
dolor visceral, y la migraa. 48 Tambin ha habido un
nmero limitado de informes que indican que el valor de la

Las dosis y vas de administracin

La ketamina se ha administrado por va intravenosa, intramuscular,
transcutnea, por va oral, nasal y rectal, y como una solucin libre de
conservantes.55 La mayor parte consiste en el uso clnico por va epidural
o intratecal los (IM) rutas IV e intramuscular, por el cual el frmaco
alcanza rpidamente niveles teraputicos. La dosis depende del efecto
teraputico deseado y de la ruta de administracin. 56,57

Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la ketamina se relacionan con acciones
farmacolgicas especficas y las enfermedades de los pacientes. Los
pacientes con aumento de la PIC y con lesiones de masas intracraneales
respiracin espontnea no deben recibir la ketamina, ya que puede
aumentar la PIC y se ha reportado que causa la apnea. 58
La Ketamina puede estar contraindicada en pacientes con una
lesin en el ojo abierto u otro trastorno oftalmolgico, en el que
un aumento inducido por ketamina en la presin intraocular sera
perjudicial. Debido a que la ketamina tiene una propensin a causar
hipertensin y taquicardia, con un aumento proporcional en el consumo
de oxgeno del miocardio, est contraindicado como nico anestsico en
pacientes con cardiopata isqumica. 59.

4. Problema
Es eficaz la Ketamina en dosis
subanestsicas asociada a Metamizol
y tramadol va Endovenosa para
tratar el dolor en el posoperatorio
inmediato?

5. Operacionalizacion De
Variables

6. Objetivos
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia de la dosis subanestsicas de Ketamina como
coadyuvante de Metamizol y Tramadol para tratar el dolor posoperatorio
en intervenciones quirrgicas bajo anestesia general en adultos.
OBJETIVOSESPECFICOS
Caracterizar los grupos de estudio segn edad y ASA y tipo de ciruga.
Determinar el grado de la analgesia postoperatoria segn la Escala
Visual Anloga (EVA) en el grupo control ( Metamizol ms tramadol).
Determinar el grado analgesia postoperatoria segn la Escala Visual
Anloga ( EVA) en el grupo experimental ( Metamizol ms tramadol ms
Ketamina ).
Comparar el grado de analgesia postoperatoria entre el grupo
experimental y el grupo control
Determinar los efectos colaterales al uso de la metamizol y tramadol, y
a la combinacin de ketamina mas tramadol y metamizol en el grupo
control y experimental respectivamente

7. Marco metodolgico
TIPO DE INVESTIGACIN

Experimental y de corte longitudinal prospectiva. Ensayo

clnico aleatorizado a doble ciego.
DISEO DE CONTRASTACION DE HIPOTESIS

Poblacin:
pacientes adultos
que fueron
sometidos a
ciruga abdominal

Metamizol 2gr/EV
+ Tramadol 100
mg/EV.Antes del
cierre de cavidad

Ketamina 0.4mg/kg+
Metamizol 2gr/EV +
Tramadol 100
mg/EV. Antes del
cierre de cavidad

Luego se medir el dolor con la

Escala Visual Anloga a los 30
min 1h ,2h y a las 4h del
postoperatorio

Analgesia
postoperatoria
efectiva

Analgesia
postoperatoria
no efectiva

Analgesia
postoperatoria
efectiva

Analgesia
postoperatoria
no efectiva

7. Marco metodolgico
POBLACIN Y MUESTRA DE ESTUDIO

Nuestra poblacin est constituida por los pacientes adultos que fueron
sometidos a ciruga abdominal en el centro quirugico del Hospital Belen de
Lambayeque entre los meses de Febrero Julio 2015, y que segn los libros de
registro mensual de dichos servicio corresponden en promedio a 120 pacientes
respectivamente.
Para determinar el tamao de la muestra se har uso de la siguiente expresin:
n = 2(Z+Z) (S)2
(d)
n= 25
El tamao muestral ajustado a las prdidas se puede calcular:
Muestra ajustada a las prdidas = n (1 / 1R)
Esperamos tener un 10% de prdidas el tamao muestral R:0.1
n=28
Por lo tanto se tendran 28 pacientes por cada grupo , dando una muestra total
de 56 pacientes.

Marco metodolgico
Criterios de inclusin
Pacientes comprendidos entre 18 y 60 aos de edad.
Pacientes sin distincin de raza.
Pacientes con clasificacin ASA I y II.
Pacientes de ambos sexos
Pacientes sometidos a Ciruga abdominal
Pacientes de cirugas electivas y de emergencia.
Criterios de exclusin
Pacientes sometidos a anestesia regional
Historia de dolor crnico.
Antecedentes de tratamiento regular con analgsicos.
Alcoholismo crnico.
Pacientes con antecedentes de trastornos psiquitricos.
Alergia conocida metamizol ,tramadol,ketamina

Marco metodolgico
CONSIDERACIONES TICAS

Todo esto consta en el consentimiento informado

que se entregar y explicar a las participantes de
la investigacin durante la recoleccin de datos.
Se guardara la confidencialidad de los datos, y se
necesitara de
la aprobacin por la UNIVERSIDAD
NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO, asi la aprobacin de
un comit de tica externo; COMIT DE TICAEN
INVESTIGACIN DEL CENTRO DE INVESTIGACINHOSPITAL
NACIONALALMANZORAGUINAGA
ASENJO . ESSALUD , CHICLAYO

Presupuesto
PARTIDAS Y SUBPARTIDAS

IMPORTE

BIENES

KETAMINA 50 mg/mL, inyectable 10 ml. S/. 8.50

Tramadol 100mg /2ml inyectable x 2 ml S/. 5.00
Metamizol 1gr /2ml inyectable x 2ml- S/.
0.60

S/85.00.
S/.280.00
S/.33.60

NaCl 0.9% - S/. 12.00

S/.672.00

Abocath # 18 S/.2.00

S/.112.00

Llave triple va S/. 3.00

S/.168.00

Guantes

S/.20.00

SERVICIOS
Fotocopias

S/. 15.00

Impresiones

S/. 50.00

Pasajes

S/. 200.00

Viticos

S/. 200.00

TOTAL

S/1835.00

Instrumento
Validez y confiabilidad de los instrumentos de evaluacin
La Escala Visual Analgica (EVA), ideada por Scott Huskinson en
1976, es el mtodo de medicin empleado con ms frecuencia en
muchos centros de evaluacin del dolor. Consiste en una lnea de 10
cm que representa el expectro continuo de la experiencia dolorosa. La
lnea puede ser vertical u horizontal y termina en ngulo recto en sus
extremos. Slo en los extremos aparecen descripciones, no dolor en
un extremo y el peor dolor imaginable en el otro, sin ninguna otra
descripcin a lo largo de la lnea.
Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen nmeros o
palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que describa su dolor
con palabras especficas, sino que es libre de indicarnos sobre una
lnea continua la intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con
los dos extremos de la misma.
La EVA es un instrumento simple, slido, sensible y reproducible,
siendo til para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes
ocasiones.

GRACIAS