Hipocalcemia:

complicacin en ciruga
endocrino-metablica.

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 40 aos con antecedentes de obesidad
mrbida operada el ao 1997, practicndose un bypass gstrico,
ciruga que no logr el objetivo de mantener la prdida de peso, puesto
que 2 aos despus recuper su peso inicial. El ao 2005, la paciente
consult por un ndulo supraclavicular derecho, de 4 aos de
evolucin, de crecimiento progresivo que fue detectado por
autopalpacin, se realiz biopsia de la lesin que revel una metstasis
nodal de carcinoma papilar de tiroides, se decidi realizar una
tiroidectoma total ms diseccin nodal cervical y posteriormente
completar terapia con radioyodo.
Durante el postoperatorio inmediato la paciente evolucion en forma
favorable, asintomtica; con calcemia del primer da postoperatorio de
7 mg/dl, por lo cual se indic carbonato de calcio 500 mg va oral da.
Al segundo da postoperatorio la paciente se mostr asintomtica con
calcemia de 9,2 mg/dl, por lo que se otorga el alta sin suplemento de
calcio.

 Una semana despus la paciente manifest hipocalcemia sintomtica

severa que debi manejarse hospitalizada con infusiones endovenosas
de calcio. Debido a la persistencia y magnitud de la sintomatologa fue
preciso instalar un catter Implantofix subclavio para administracin de
2 ampollas diarias de gluconato de calcio cada 12 horas, adems del
calcio oral.
Debido al difcil manejo de la hipocalcemia, la paciente fue sometida a
mltiples evaluaciones por endocrinlogos, los cuales recomendaron
revertir el bypass gstrico, lo cual se llev a cabo el 22 de enero del
2011, realizndose una gastro-gastro anastomosis entre el pouch
gstrico y el estmago remanente junto con deshacer la Y de Roux y
dejar la anatoma intestinal similar a lo que era previo a la ciruga
baritrica. Posterior a la ciruga paciente evolucion en forma
favorable, asintomtica y slo se ha requerido suplemento oral de
calcio en bajas dosis.

 VALORACIN DE LA HIPOCALCEMIA
Calcemia post-operatoria. En los casos en que se
presentan sntomas, stos se hacen evidentes a las 24
horas post-operatoria con un peak entre el segundo y el
tercer da. El problema es que habitualmente esto coincide
con el momento en que los pacientes se van de alta . Por
este motivo en muchos centros indican suplemento de
calcio de rutina para privilegiar el alta precoz, el que
habitualmente se suspende al segundo mes.

 MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA
Algunos centros prefieren que luego de una TT se realice un aporte rutinario de calcio,
con el fin de evitar sintomatologa y otorgar el alta precoz. En estos casos
habitualmente el aporte se suspende al segundo mes, lo que coincide con el tiempo
crtico en que los pacientes se definen si van a sufrir una hipocalcemia permanente
Un algoritmo de manejo sencillo sera el siguiente:
-

Calcemia normal paciente asintomtico sin tratamiento.

Hipocalcemia asintomtico suplemento oral calcio

Calcio: 1 - 4 gr va oral da

Hipocalcemia sintomtico leve suplemento oral calcio + vitamina D (calcitriol)

Calcio + calcitriol 0,25 mcg - 1 mcg va oral da

Hipocalcemia sintomtico severo calcio endovenoso

Gluconato de calcio al 10%
Bolo: infusin mxima de 5 ml / min. BIC: S. glucosado 5% 250 cc + 6 ampollas
gluconato calcio 10% 10 ml/h4.

 HIPOCALCEMIA POST- CIRUGA DE BYPASS GSTRICO

La hipovitaminosis D post-ciruga baritrica es una
complicacin conocida, sin embargo se cree que el dficit
precede a la ciruga. As se ha visto niveles bajos de
vitamina D, con cifras de PTH elevadas como mecanismo
compensatorio enobesos mrbidos con y sin ciruga.
En los pacientes operados de bypass gstrico la absorcin
de calcio se realiza a expensas del mecanismo de
transporte activo, que es el que toma el control del
proceso absortivo cuando el duodeno y el yeyuno han sido
excluidos, logrando un 20% de la absorcin del calcio que
se realiza en un individuo normal.
El objetivo de suplementar a estos pacientes es mantener
una PTH menor a 100 pg/ml11.