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INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
DEL PACIENTE QUIRRGICO.
PREOPERATORIO
INTRAOPERATORIO
BUENA
EVOLUCIN.
ALTA
MALA
EVOLUCIN.
COMPLICADA
POSTOPERATORIO
paciente.
Disminucin de las tasas de cancelacin en el da de
la ciruga.
Ahorro de costos hospitalarios.
PREOPERATORIO
1. Identificar problemas
mdico-quirrgico.
2. Informacin necesaria.
3.Apoyo imgenes y de laboratorio
en el diagnostico Mdico-quirrgico..
4.Identificar y monitorizar las
Comorbilidades como factores
agravantes del problema
5.Elaboracin
del riesgo quirrgico
mdico- quirrgico
6.Condicin mdica ptima
del paciente
7.Apropiado plan.
8.Informacin a los familiares y
consentimiento informado.
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA
IMGENES.
Coagulacin
Presin Arterial:
- 160/90 mmHg (mn)
- No ms de
200mmHg
Perfil heptico
AGA y Electrolitos
Perfil Renal
Hb: 10 mg/dL
CAD : No <7mg/dL
Abdominal: >500mL
Urianlisis
Urea
Creatinina
Glucosa:
- 70 mg/dL
- 150 mg/dL (mn en DM)
Riesgo quirrgico en mayores de
40 aos
HEMOGRAMA COMPLETO.
EDAD: > 60 AOS, MUJERES < 40 AOS.
COMORBILIDAD (CORONARIOPATA,
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, TALASEMIA,
TRASTORNO HEMORRGICO, CLULAS
FALCIFORMES.)
ANTECEDENTES DE UNA PRDIDA RECIENTE DE
SANGRE.
CIRUGA MAYOR.
GRAN PRDIDA HEMTICA PREVISTA (PES
500).
RECUENTO DE BLANCOS EN PACIENTES CON
TRATAMIENTO ONCOLGICO O
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA
MAGNITUD DE LA CIRUGIA
BAJA
Procedimientos mnimamente
invasivos con prdidas
potenciales de sangre bajas
(<200cc)
Biopsia de mama,
cistoscopia, broncoscopa,
hernioplastia
MODERADA
Moderadamente invasivos,
prdidas de hasta 1000cc
morbimortalidad moderada
relacionada con el procedimiento.
ALTA
Altamente invasivos:
intracraneales, trax abdomen
superior
Prdidas potenciales de sangre
>1000cc.
Morbimortalidad significativa
asociada al
procedimiento.
Ciruga intracraneal,
reseccin heptica
pulmonar, esofagectoma,
cirugas cardacas,
procedimientos articos.
II
III
IV
VI
Emergencia
incrementa cuatro
veces el riesgo de
ASA
ASA
EVALUACIN CARDIACA
TASA DE
COMPLIACIONES
CARDACAS
>15 =RIESGO
ELEVADO
RIESGO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES ACC - AHA
Identificar preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardaca
Determinar severidad enfermedad
Grado estabilidad enfermedad
Tratamiento recibido
Edad paciente
Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias, etc)
Tipo ciruga
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
EVALUACIN CARDIACA
Signos Vitales
EL EKG en pacientes de alto riesgo con
INSUFICIENCIA CARDIACA
El uso perioperatorio de IECA, Beta bloqueantes (POISE), estatinas
HIPERTENSIN ARTERIAL
y
hidroelectroltico.
una importante causa de suspensin de cirugas.
que
puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes
beta, clonidina y alfa metildopa.
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EVALUACIN PULMONAR
EVALUACIN PULMONAR
Espirometra
Historia clnica:
Fumadores,
trabajo minas,
biomasa,
neumopatas.
AGA
EVALUACIN RENAL
EVALUACIN RENAL
CREATININA : >2mg/dL
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EVALUACIN ENDOCRINA
DIABETES
DM tipo II
DM tipo I
Suspender: Sulfonilureas
de accin prolongada.
Clorporpamida .
Gliburida
Metformina: Causas
acidosis lactica
Usar: Sulfornilurea
Accin corta o Insulina
(Lispro)
En la operacin: Suero
5% Dextrosa
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INSUFICIENCIA SUPRARENAL
Una dosis prednisonef 20 mg / da durante al menos 3 semanas se puede
presumir que se asocia con la supresin del eje HPA
Para cicatrizacin de la herida se necesita vitamina A, 10000 a 25000 UI
PARAMATROS DE
MANTENIMIENTO.
HIDROCORTISONA
50%
EL TIPO DE LA
HIDROCORTISONA.
TIROIDES
HIPOTIROIDISMO
NO deben realizarse cirugas electivas
no tiroideas en pacientes con la funcin
tiroidea NO compensada.
Hipotiroidismo CONTROLADO Y
SUBCLNICO
Por otra parte, los pacientes
Se puede realizar la ciruga sin
compensados no necesitan mayores
mayores complicaciones
cambios o ajustes en el periodo
Se mantiene dosis usual de
perioperatorio.
levotiroxina en el paciente el da
de la ciruga y se reinicia postsop
A pesar de la alta prevalencia de
en el momento en que haya
enfermedad tiroidea entre la poblacin, tolerancia oral.
no hay necesidad de realizar un
screening preoperatorio con TSH para
detectar enf. tiroidea a menos que
haya signos o sntomas evidentes de la
misma.
Hipotiroidismo MODERADO
Posponer la ciruga preferiblemente hasta
tener niveles controlados de TSH
Ciruga de Urgencia
Diagnstico Preoperatorio:
Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6
g/kg/da
Ancianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de
25 a 50 g diarios con incrementos cada 2-6 semanas
Hipotiroidismo SEVERO
Posponer la ciruga preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH debido a la condicin de alto riesgo.
Ciruga de Urgencia
Levotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500 g
en 30 min seguido de 50-100 g c/da)
HIPERTIROIDISMO
NO deben realizarse cirugas electivas no tiroideas
en pacientes con la funcin tiroidea NO
compensada.
Por otra parte, los pacientes compensados no
necesitan mayores cambios o ajustes en el periodo
perioperatorio.
Hipertiroidismo ha sido asociado a:
Tormenta tiroidea (fiebre, taquicardia, confusin, diarrea,
disfuncin heptica)
Condicin rara
Mas comn en tirotoxicosis
Mortalidad hasta 75% debido a colapso CV
Arritmias
EVALUACIN HEPTICA
EVALUACIN HEPTICA
Grado de Riesgo
Edad.
Tipo de ciruga.
Factores de riesgo para TVP /TEP.
Embarazo
Anticonceptivos orales -
Inmovilizacin
Ciruga
Trauma
Episodio previo
tromboemblico
Sepsis
TRH
Enfermedad Cardaca
Sindrome nefrtico
Hipercoagulabilidad
(fosfolipdico)
Vrices
MTODOS DE PROFILAXIS
Profilaxis mecnica
Profilaxis Farmacolgica
Medias elsticas de
compresin graduada
Heparina no fraccionada
Compresin neumtica
intermitente
- Otros:fondaparinux, apixaban,
dabigatran, rivaroxaban
Nivel de riesgo
Medidas profilcticas
BAJO
No profilaxis especfica
Movilizacin precoz
MODERADO
ALTO
HNF
HBPM
MUY ALTO
HBPM
HNF o HBPM + profilaxis mecnica
Geerts et al; Chest 2004
PACIENTES ANTICOAGULADOS
hemorrgico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.
PACIENTES ANTICOAGULADOS
Suspensin de anticoagulacin oral 5 das previos al
PACIENTES ANTICOAGULADOS
Urgencia
En pacientes anticoagulados que sufren una
complicacin hemorrgica que deben ser
sometidos a ciruga de urgencia:
Reversin rpida:
Concentrado protrombnico.
Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5 mg EV 0.5-1
mg plasma fresco.
Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de heparina.
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Ideal posponer ciruga.
HIV Y CIRUGA
Evaluacin:
Estado nutricional.
Trastornos de coagulacin: plaquetopenia autoinmune, hepatopatas crnicas:
hepatitis B y C.
Riesgo cardiovascular.
Tratamiento antiretroviral
ASPIRINA:
evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus
complicaciones cardiovasculares.
Suspender 5-10 das previos.
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO
INMEDIATO
Ms crtico: 6 36 hs
luego de ciruga.
Equipo
multidisciplinario.
Medicacin especial
para recuperacin
MEDIATO
TARDO
24 48 hs despus
Control de funciones
vitales.
Reestablece TGI y
alimetacin VO.
Temperatura y herida
operatoria
Control de la herida y
cicatrizacin
100
EVALUACIN PREOPERATORIA
INTRAOPERATORIA Y
POSTOPERATORIA DEL PACIENTE
QUIRRGICO.