Planes docentes centrales

Versin 4

febrero de 2007

Actualizacin en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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centrales

Profesores:
Jordi Calls Servicio de Nefrologa del Hospital de Manacor
Josep Estelrich Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Francisca Fiol Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son Serra
Jordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son Dureta
Antonio Jover Mdico de Atencin Primaria del C.S. Arquitecte Benassar
Iciar Martnez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta
Jos Antonio Martnez C.S. Sant Antoni Eivissa-Formentera
Andres de la Pea - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLtzer
Tomas Ripoll - Servicio de Cardiologa del Hospital Son Lltzer
Fernando Rigo Mdico de Atencin Primaria del C.S. Emili Darder
Toms Rodrguez Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son Ferriol
Mateo Segu Mdico de Atencin Primaria C.S. Dalt Sant Joan Menorca
Angel Solis Servicio de Nefrologa del Hospital Can Misses de Eivissa
Coordinacin del curso
Cecilia Calvo Pita Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento
Directores:
Francisco Campoamor Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento
Montse Vilanova Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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Actitud clnica
ante la HTA
Gua Clnica N 3, 2006
RIESGO
CARDIOVASCULAR
Gerencia de Atencin
Primaria de Mallorca

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Clasificacin segn los niveles de presin

arterial
Categora

PA sistlica

PA diastlica

(mm Hg)

(mm Hg)

ptima

<120

<80

normal

120-129

80-84

normal elevada

130-139

85-89

HTA grado 1 (leve)

140-159

90-99

HTA grado 2 (moderada)

160-179

100-109

HTA grado 3 (grave)

180

110

HTA sistlica aislada

140

<90

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

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La HTA es uno de
los principales
factores de riesgo
de morbilidad y
mortalidad
cardiovascular

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Evaluacin clnica del paciente hipertenso

Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

Repercusin orgnica de la HTA:

-Lesin de rgano diana
-Enfermedad clnica asociada

Clculo del riesgo cardiovascular global del paciente

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Tablas REGICOR

sexo
diabetes
tabaco
edad
PAs y PAd
colesterol total
HDL

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Tratamiento y riesgo cardiovascular

Riesgo de cualquier
acontecimiento
cardiovascular en 10 aos

NNT (asumiendo una reduccin

de 10/5 mmHg en la PAs y
PAd respectivamente y una
reduccin del 25% en el
riesgo relativo)

30%

27

20%

40

15%

53

10%

80

5%

160

2%

400

WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

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Eleccin del tratamiento segn riesgo CV

PA

factores asociados

Normal alta
(130-139/85-89)

riesgo < 10%

sin LOD ni ECA
riesgo 10%
o LOD
ECA

Grado 1 o 2
(140-179/90109)

riesgo < 10%

sin LOD ni ECA

ACTITUD
recomendaciones EV
EV durante 6-12
meses

si no respuesta: valorar
TF(*)

EV + TF
EV durante 6 meses
(controles 1-3-6
mes)

<140/90 control semestral

140-149/90-94 insistir EV y
valorar TF(*)
150/95 TF

ECA o LOD
o riesgo 10%
Grado 3
(180/110)

cualquier situacin

EV + TF
EV + TF inmediato

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacolgico; LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada.
(*)Valorar segn preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
Fuente: Gua Clnica N 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca.

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Eleccin del tratamiento en funcin del

riesgo cardiovascular global

Fuente: ESH/ESC, 2003.

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Objetivos del tratamiento de la HTA

Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia

PA a alcanzar

en general

<140/<90

diabetes, nefropata crnica o riesgo alto

<130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/da

<125/<75

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad

y mortalidad)

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio fsico
Dieta hiposdica
Limitar el consumo de alcohol

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO

diurticos

beta-bloqueantes

calcioantagonistas

IECA

ARA-II

alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan

como tratamiento inicial de la HTA

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

situacin de los alfa-bloqueantes

Doxazosina se ha asociado a
un mayor riesgo de desarrollo
de insuficiencia cardiaca
No se deben seleccionar
como tratamiento inicial de
la HTA salvo que se justifique
por la presencia de otras
circunstancias del paciente
distintas a la HTA (hiperplasia
benigna de prstata)

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Frmacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

indicacin principal

posible utilidad

contraindicacin

precaucin

Diurticos

- edad avanzada
- raza negra
- HTA sistlica aislada
- IC (asa, espironolactona)
- prevencin 2 IAM
(espironolactona)
- prevencin 2 ictus
(tiazidas)

- diabetes
- osteoporosis

- gota e hiperuricemia
- hiperpotasemia (antag. aldoster.)
- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)

- embarazo

Betabloqueantes

- cardiopata isqumica
- IC
- taquiarrtmia
- embarazo

- migraa
- hipertiroidismo
- temblor esencial
- fibrilacin auricular

- Asma, EPOC
- bloqueo AV 2-3r grado
- bradicardia (<50 lpm)
- Raynaud y arteriopata perifrica
moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)

- intolerancia a la glucosa
- depresin
- limitacin de la capacidad de
ejercicio

Calcioantagonistas

- HTA sistlica aislada

(DHP)
- edad avanzada (DHP)
- angina
- taquicardia
supraventricular (no DHP)

- arteriopata perifrica
- aterosclerosis carotdea (no
DHP)
- fibrilacin auricular (no DHP)
- HTA por ciclosporina o
tacrolimus (DHP)

- IC (verapamil, diltiazem)
- bloqueo AV 2-3r grado
(verapamil, diltiazem)

- taquiarrtmia (DHP)
- IC (DHP)

IECAs

- IC
- prevencin 2 IAM
- diabetes
- nefropata diabtica tipo 1
- nefropata diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)

- prevencin 2 ictus
- nefropata no diabtica
(precaucin si Cr 2,5)
- proteinuria

- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia

ARA-2

- nefropata diabtica 2
- HVI

- intolerancia a IECAs (tos)

- embarazo
- estenosis bilateral arteria renal
- hiperpotasemia

- antecedente de edema
angioneurtico con IECAs

alfa-bloqueantes

- prostatismo

- dislipemia

- hipotensin ortosttica

- IC

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

consideraciones generales
La prescripcin de tratamiento farmacolgico no excluye la
necesidad de insistir en las medidas higinico-dietticas
Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia
para reducir la presin arterial y mejorar el pronstico de la HTA
Es ms importante la reduccin de las cifras de presin
arterial que el frmaco con el que se consigue
Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento
teraputico

En pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de

frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

situacin de las tiazidas

Fuente: El ojo de Markov, N 5, junio de 2004

Son la opcin ms razonable como primera eleccin en sujetos con HTA

leve-moderada que no presenten otra patologa o condicin asociada

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

situacin de los beta-bloqueantes

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

monoterapia o dos frmacos en asociacin?
PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia
encima del objetivo teraputico
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por
encima del objetivo teraputico

terapia combinada
(tiazida + otro frmaco)

Las asociaciones preferentes sern aquellas que

incluyan una tiazida

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Asociaciones de frmacos
antihipertensivos recomendadas

Diurtico

IECA/ARA

BBQ

ACA

alfa-bloq

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones

potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Algoritmo de
tratamiento
de la HTA
esencial

Medida PA

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riesgo cardiovascular global

tto farmacolgico indicado?

NO

CONTROL

SI
20/10 mmHg
por encima objetivo?

NO

<65 aos

65 aos o subsahariano

T (o A o B)

T (o C)

SI

Escaln 1

respuesta
insuficiente

T + (A o B)

T+C

Escaln 2

insuficiente

T+A+B

T+A+C

Escaln 3

insuficiente
aumentar dosis diurtico, asociar -bloq

ESPECIALIZADA

Escaln 4

A- IECA (o ARA si
intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
T- tiazida

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (1)
ELECCIN

ALTERNATIVA

< 65 aos sin otra

condicin asociada

tiazida dosis baja

BBQ, IECA

> 65 aos

tiazida dosis baja

ACA

etnia subsahariana
(cualquier edad)

tiazida dosis baja

ACA

HTA sistlica aislada

tiazida dosis baja

ACA (DHP)

diabetes

tiazida dosis baja o IECA

ARA (si intolerancia a IECA), ACA,

BBQ

nefropata diabtica

IECA o ARA

nefropata no diabtica

IECA (precaucin si Cr
>2,5; vigilar K+)
diurtico de asa

ARA (si intolerancia a IECA)

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (2)
ELECCIN

IC

IECA, BBQ,
espironolactona

fibrilacin auricular o
taquiarritmia
supraventricular

BBQ o ACA
(verapamil,
diltiazem)

angina

BBQ, amlodipino

prevencin 2 IAM

BBQ (+IECA si
disfuncin
ventricular)

prevencin 2 ictus

IECA+tiazida

arteriopata perifrica

tiazida dosis baja

ALTERNATIVA

COMENTARIOS

ARA (si intolerancia a

IECA)

DHP de accin corta

(nifedipino) y
doxazosina
contraindicados

ACA no-DHP (si no

tolera BBQ)

DHP de accin corta

contraindicadas
ACA (DHP)
contraindicadas

IECA

BBQ (cardioselectivo)
slo si leve

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL

en presencia de otras patologas o condiciones asociadas (3)
ELECCIN

ALTERNATIVA

COMENTARIOS

asma o EPOC

tiazida dosis baja

precaucin BBQ

migraa

BBQ o verapamil

prostatismo

alfabloqueante

IECA indicado pero no

tolerado (tos)

ARA

embarazo

alfa-metildopa
BBQ (atenolol,
labetalol)

hidralazina

IECA, ARA
contraindicados
precaucin diurticos

urgencia hipertensiva

captopril

atenolol, furosemida

nunca furosemida i.m.

(riesgo de sdr.
coronario agudo
concomitante no
diagnosticado) ni
nifedipino sublingual

ARA tambin causan

edema angioneurtico

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SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE

CADA GRUPO FARMACOLGICO
criterios de seleccin
Existencia de ensayos clnicos comparativos de tamao y calidad
metodolgica adecuada frente a una alternativa teraputica apropiada
en los que se demuestre:
superioridad en eficacia clnicamente relevante
alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que
aporten un beneficio en algunos pacientes
Llevar ms de 5 aos comercializado perfiles de efectividad y
seguridad bien conocidos
Relacin coste/beneficio adecuada

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE

CADA GRUPO FARMACOLGICO
frmaco recomendado
DIURTICO

BBQ

tiazida

hidroclorotiazida
clortalidona
indapamida

asa

furosemida

cardioselectivo

atenolol

alfa-beta

carvedilol

IECA

enalapril
Lisinopril (ALLHAT)
Ramipril (HOPE)

ARA-II

Losartn (LIFE)
Irbesartn

ACA

dihidropiridina (DHP)

nifedipino retard
nifedipino Oros
amlodipino

no DHP

verapamil (ret. o HTA)

diltiazem retard

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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Principales ensayos de ARA en HTA

(tomado de la Gua de la SEH-LELHA)
ensayo

ARA

vs

objetivo 1

LIFE

9.193

losartn

atenolol

0,85 (0,76-0,96)

SCOPE

1.513

candesartn

placebo

0,89 (0,75-1,04)

VALUE

15.245

valsartn

amlodipino

1,04 (0,94-1,15)

IDNT

1.146

irbesartn

amlodipino

0,77 (0,63-0,93)

RENAAL

1.513

losartn

placebo

0,84 (0,72-0,98)

IRMA-2

590

irbesartn

placebo

0,30 (0,14-0,61)

MARVAL

322

valsartn

amlodipino

0,64 (0,54-0,73)

1.405

eprosartn

nitrendipino

0,79 (0,66-0,96)

MOSES

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centrales

HTA resistente o refractaria

Cuando no se alcanza el objetivo teraputico a pesar de:
Instaurar

modificaciones en el estilo de vida

Prescribir

al menos tres frmacos (uno de ellos diurtico)

Causas de HTA resistente

HTA secundaria
incumplimiento teraputico
frmacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocana..)
no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,)
sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diurticos, ingesta de sal)
apnea del sueo
HTA esprea (manguito pequeo, bata blanca)

Derivacin a Atencin Especializada

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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Crisis hipertensivas

Emergencia hipertensiva
-Compromiso vital por lesin en rgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalarias
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Urgencia hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados
por va oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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Hipertensin en el embarazo
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales
inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para
la madre
Eleccin

Alternativas de segunda lnea

Contraindicados

-metildopa
BBQ (incluyendo labetalol)
(en 1er-2 trimestre se han
asociado a bajo peso al nacer)
ACA (nifedipino de liberacin
retardada)
hidralazina
IECAs/ARA2
diurticos (salvo si fallo
cardiaco en preeclampsia)

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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centrales

Educacin en salud del paciente:

promover hbitos de vida saludables y estimular el

cumplimiento teraputico
Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser
valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)
Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla
Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr
reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo plazo
Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de
persistir en esos cambios aunque se reciba medicacin, as como explicar la
utilidad de las medidas no farmacolgicas para disminuir la necesidad de
medicacin
A igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria,
para facilitar el cumplimiento
Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los
efectos secundarios
Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas
medicaciones y cul deba ser su actitud ante los mismos
Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras
iniciar o cambiar la pauta medicamentosa
No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o ms frmacos cuando
existan criterios para ello
Individualizar el tratamiento, tomando en consideracin factores personales
que puedan influir sobre la valoracin subjetiva de los posibles efectos
adversos (capacidad de ejercicio, disfuncin sexual, etc), incluyendo el coste
de la medicacin para el sistema y el paciente

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Planes docentes
centrales

Coste comparado del tratamiento antihipertensivo

Coste anual del tratamiento en monoterapia de los frmacos antihipertensivos

seleccionados para la Gua

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Guas clnicas revisadas en la elaboracin de este

captulo de la Gua interniveles de Baleares
2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension
2003;21:1011-1053.
2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension
2003;21:1983-92.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA
2003;289:2560-72.
NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June
2006).
CEIPC 2004. Adaptacin espaola de la gua europea de prevencin cardiovascular.
Hipertensin 2004;21:403-17.
Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin - Liga
Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Hipertensin
2005;22 (supl 2):58-69.

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