HIPERTENSIN

ARTERIAL
INTERNA CAROLINA
GALINDO CONTADOR
HBLT
DRA FABIANE.

DEFINICIN

HTA en el adulto (edad igual o mayor a

18 aos, incluyendo a los ancianos):
PA sistlica de 140 mmHg o ms, PA
diastlica de 90 mmHg o ms...
HTA sistlica riesgo independiente
Presin normal alta (135-139/85-89)
Prehipertenso
Fusin Etapa 2 y 3

EPIDEMIOLOGA

En EEUU y Europa 2030% de la poblacin.

50 mill de habts. En
EEUU
Aumenta con la edad
<10% en <35 aos
>50% en >65 aos

EPIDEMIOLOGA

Al menos 1/3 de los hipertensos

desconoce su condicin
Otros 2/3 de los que s la
conocen no estn en tratamiento
Slo 1/3 de los tratados alcanza
cifras normales
Se ha visto que la adherencia a
tratamiento aumenta con la
edad y en sexo femenino

EPIDEMIOLOGA

Desde hace 30 aos enfermedades

cardiovasculares son la principal
causa de muerte en Chile
Problema mayor en Salud Pblica
Chile una prevalencia
del 10-25%.

Manual de Nefrologa e Hipertensin; Jorge Morales; p

179.2002

IMPORTANCIA
EPIDEMIOLGICA

Riesgo relativo
Mu

Hb

Insuficiencia Cardiaca

4,0

3,0
Accidente Vascular Cerebral
2,6
Enfermedad Coronaria
2,2
Enfermedad arterial oclusiva
3,7
Insuficiencia renal crnica

3,8
2,0
2,0
2,0

DIAGNSTICO
1.

Promedio de 2 cifras tensionales ,

tomadas en 3 visitas , con una
separacin de 7 das, excepto...
PAD > 120 mmhg
Evidencia de dao orgnico

TRATAMIENTO INMEDIATO

RESION = GASTO
x RESISTENCIA PERIFERICA

GASTO:
ENERGIA CONTRACTIL:
TONO SIMPATICO
MIOCARDIO
RETORNO VENOSO
VOLEMIA
RESISTENCIA PERIFERICA:

TONO SIMPATICO
OXIDO NITRICO
ANGIOTENSINA II
PROSTAGLANDINAS
ENDOTELINA
KININAS
FACTORES VASCULARES

GRANDES MECANISMOS DE
PRODUCCIN HTA
Aumento del tono simpatico
Expansion del VEC
Aumento de la ARP
Alteraciones vasculares:
Excitabilidad por:
Disfuncion de Endotelio
Disfuncion bombas de membrana celular.

Engrosamiento pared/estrechez lumen

Reduccin de mediadores anti HTA

FISIOPATOLOGA HTA
PRIMARIA
1.

CONTRIBUCIN GENTICA

Rasgo familiar ( Rebbeck et al

1996)
Vara de 30-60% (Harrap 1994)
Genes y ambiente
Aumentoenlaexpresindelgende

laenzimaconvertidora
Aumentoenlaexpresindelgendel
angiotensingeno
Lanoexpresindelaenzima
sintetizadoradexidontrico(NO)

SIMPTICO Y REGULACION PA
Baroceptores
Arteriales

SNC

Va Vagal

Vago

AC

Corazn

Ncleo
Tracto
Solitario

NAD

NAD

Receptores
Cardiopulmonares

Vasos
Arteriales

SIMPTICO Y REGULACION PA
Stress
Genes
Reset Centros CV
Hipertrofia
vascular
Mitognicos
Endoteliales
Plaquetario

Actividad
simptica

RP

ARP

Presin Arterial

NO

Endotelina

ALCOHOL, HIPER ACTIVIDAD SIMPATICA

Y HTA
Randin D.N Engl J Med 1995; 332:1733

Hipertensin Arterial Esencial y

aumento Actividad del Simpatico:

Aumento de Catecolaminas

Aumento trafico estmulos nerviosos

Alteraciones a nivel del receptor

HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL CON

AUMENTO DEL TONO SIMPATICO-1

Gasto aumentado en etapas iniciales: en HT

limtrofe y jvenes. (Circulacin 1965; 31:356);

A.-Trafico simptico al sistema C.V.

B.-VEC ----> retorno venoso----> gasto.

Hipertrofia V.I. Pre HTA

(Curr. Op. Neph & Hypert.1993; 2:87)

Taquicardia ( Am J Hypert; 1991a: 4:107)

Hiper reactividad a stress en hijos de HT
Hypert 1991;9:77)

(J.

HIPERTENSION POR EXPANSIN

DEL VEC
(Aumento de la masa de Na):

A
P
O
R
T
E

m
L
/
m
i
n

E
X
C
R
E
C
I
O
N

m
L
/
m
i
n

0
40 80 80 120 120
0
40
80
120
160
0
40
140 160
PRESION
ION ARTERIAL
ARTERIAL MEDIA
MEDIA mmHg
PRES ION ARTERIAL MEDIA mmHg
PRES
mmHg

-E
-X

E
X
C
R
E
C
I
O
N

A
P
O
R
T
E

m
L
/
m
i
n

- C
-R

m
L
/
m
i
n

40

80

120

140

160

180

E
C
I
O
N
m
L
/
m
i
n

0
40
0 80 40120 80160 120
160
PRESION
ARTERIAL
MEDIA
PRES ION ARTERIAL
PRES ION
MEDIA
ARTERIAL
mmHgMEDIA mmHg

(mmHg)

POSIBLES RELACIONES ENTRE AUMENTO DEL

VEC
Y RESISTENCIA PERIFERICA
EXCRECION DE Na
EXPANSION VEC
SECRECION NaUH

RESISTENCIA PERIFERICA
VASOCONSTRICCION
(Accin digital-smil)

EXCRECION DE Na

ACTIVIDAD Na/K - ATPASA

AUMENTA CA INTRACELULAR
INTRACELULAR

AUMENTA EL Na

Modelos de HTA por expansin del

VEC (Aumento de la masa de Na):

Reduccin de masa nefronal

Exceso de mneralo corticoides

Alteraciones intrnsecas renales

Alteraciones intrnsecas renales

y
aumento de la masa de Na

HIPERTENSION ARTERIAL:
PATOGENIA
SENSIBILIDAD AL Na

Aumento en 10 mmHg PAM 4 hs post

infusin 2,0 L NaCl 0,9%, comparada con
PAM a las 24 hs de dieta de NaD 10

mMol/da + furosemida 40 mg tid

51% HT son Na sensibles vs 26 %

Normotensos.

Aumento Na sensibilidad con > edad.

PATOGENIA DE LA HTA ESENCIAL:

SENSIBILIDAD AL SODIO
reabsorcin de Na en tbulo proximal (
Kininas)
No /S Renina al VEC
Secrecin paradjica del PAN
actividad bomba Na/H+
Tono Simptico
Presencia sustancia uabano smil
< distensibilidad arterial = PA con carga
salina.
AII en niveles normales pero inapropiados.

PATOGENIA DE LA HTA ESENCIAL:

PAPEL DEL RION
Curtis:

6 pts raza negra + HT esencial Tx con

riones de normotensos. ----> remisin a

largo plazo de la HTA

A la inversa el Tx a normo tensos con

riones de HT esenciales probabilidad

de desarrollar HTA post Tx

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
E
HIPERTENSIN ARTERIAL

HETEROGENICIDAD NEFRONAL EN H

PRESENCIA DE NEFRONES ISQUEMICOS + HIPERFILTRAN

N. ISQUEMICOS----> RENINA
N. HIPERFILTRANTES----> RENINA SUPRIMIDA

PRODUCCION INAPROPIADA DE RENINA LIMITA EXCRECIO

Na:
Reabsorcin proximal en nefrones hiperfiltrantes
Renina se diluye y no permite
F.F. nefrones
isquemicos
EL DEFECTO SE ACENTUA CON ENVEJECIMIENTO

Cambios de la Pared
Vascular e HTA

Cambios funcionales
(aumento excitabilidad)

Cambios anatmicos

PATOGENIA HTA
Dficit Sistema Tenso
Depresor

BMJ
2001;322:912916

HTA ESENCIAL: PATRONES

FISIOPATOLOGICOS Y
SUS MARCADORES CLINICOS

HTA volumen dependiente

ARP suprimida
Creatinina
Nefroesclerosis
Buena respuesta a
diureticos y NaD
HTA con tono simpatico
Hipertensos jovenes,
limitofes
Taquicardicos- manos
sudorosas
Buena respuesta bloq.

HTA Renino
dependiente
Hipertensos jovenes
ARP
Buena respuesta IEC
HTA +
hipermineralocorticoidismo
K
ARP/aldosterona >30

Clinical hypertension. Kaplan Norman 7ma edicin .1999.

CLASIFICACIN
HTA

PAS
<120
120-139
140-159
>160

y
o
o
o

PAD

CLASIFICACION

<80
80-89
90-99
>100

NORMAL
PRE HIPERTENSIN
HIPERTENSIN ETAPA 1
HIPERTENSIN ETAPA 2

Cualquier cifra con Fondo

de ojo TIPO III o IV
Cualquier
cifra
que
HIPERTENSIVA
en peligro la vida o la
integridad parnquimas
Mujer Embarazada
PAD 80 mmHg
PAD 85 mmHg
trimestre

HIPERTENSIN MALIGNA
ponga

EMERGENCIA

Primer semestre
Segundo y tercer

NOTAS:

1.- Clasificacin vlida para mayores de 18

aos
2.- Clasificacin sobre la base del promedio
de dos o ms toms en condiciones basales
no recibiendo hipotensores y sin
enfermedad
intercurrente.
3.- Si la PAS y PAD estn en diverso tramo,
para su clasificacin Predomina e valor ms
alto..)

EVALUACIN INICIAL
1.

2.
3.

IDENTIFICAR OTROS FACTORES

DE RIESGO
IDENTIFICAR CAUSAS DE HTA
MEDIR LA PRESENCIA O
AUSENCIA DE DAO EN
RGANO BLANCO Y
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR

1. FACTORES DE
Hipertensin Arterial
RIESGO
2)
Tabaquismo
1)

3) ndice de Masa Corporal 30

4) Sedentarismo
5) Hiperlipidemia y/o Colesterol HDL < 35
6) Diabetes Mellitus
7) Velocidad de Filtracin Glomerular < 60
ml/min
8) Edad > 55 aos en hombres y > 65 en
mujeres
9) Historia familiar de accidente
cardiovascular
prematuro.(en hombres < 55 aos y en
mujeres < 65)
10) Algunos marcadores de Dao de los rganos
de choque:

2. ETIOLOGIAS MS
FRECUENTES DE
1. APNEA DE SUEO
HIPERTENSIN ARTERIAL
2. DROGAS HIPERTENSGENAS:

Inhibidores e la ciclo Oxigenasa-2

Anti Inflamatorios No Esteroidales
Corticos esteroides
Cocaina, anfetaminas y otras drogas ilcitas
Simptico Mimetiticos (Descongestionantes,
anorexgenos)
Eritropoyetina

3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.

NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS BILATERALES

NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS
UNILATERALES
ENFERMEDAD RENOVASCULAR
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
SINDROME DE CUSHING y USO CRONICO DE
ESTEROIDES
FEOCROMOCITOMA
OTRAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS:
Hipo e hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Mixedema
Acromegalia
Coartacion de la aorta

3._COMPLICACIONES DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL
A.COMPLICACIONESPORACCIONDIRECTASOBRE
LOSORGANOSDECHOQUE
1.HIPERTROFIAVENTRICULARIZQUIERDA

2.INSUFICIENCIACARDIACA
3.HEMORRAGIAINTRACEREBRALYHEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
4.INFARTOSLACUNARES
5.ENFEFALOPATIAHIPERTENSIVA
6.NEFROESCLEROSIS(BenignaoMaligna)
7.DISECCIONDELAAORTA
8.RETINOPATIAHIPERTENSIVAGRADOIIIOIV

B.COMPLICACIONESSECUNDARIASALA
ATEROMATOSIS

1.CARDIOPATIACORONARIA

2.ACCIDENTEVASCULARCEREBRALTROMBOTICO
3.CRISISDEISQUEMIATRANSITORIA
4.ATEROMATOSISAORTICA
5.ESTENOSISDEARTERIARENALATEROMATOSA
6. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE
EXTREMIDADESINFERIORES
7.ATEROEMBOLISMO
8.EMBOLIADECOLESTEROLENRETINA

ENFOQUE INICIAL :
ANAMNESIS
1.-Duracin y niveles de PA
2.-Sntomas:

Repercusin Sistmica
Etiologa (Incluir medicamentos y drogas

ilcitas)
Disfuncin sexual
3.-Antecedentes Personales:
Tabaco, DM, HLP, Gota.
Actividad fsica
Cambio reciente de peso
Patologas concomitantes
Terapias Previas
Uso de otros medicamentos.
4.-Evaluacin Diettica:
.
5.-Estado psico-social :

Ingesta de Na, Alcohol, grasa

saturadas
Todo lo que puede alterar

ENFOQUE INICIAL : EX. FSICO

1.-Mediciones de PA: 2, separadas x 2,

Pte sentado o de pie. Verificar PA
contralateral.
2.-Peso, talla, IMC, circunferencia de la
cintura.
3.-Fondo de ojo.
4.-Cuello: Yugulares, tiroides, soplos.
5.-Corazn: FC, ritmo, VI, clic, soplos, R3, R4.
6.-Pulmn: Signos de bronco espasmo.
7.-Abdomen: Riones grandes, Masas,
soplos, Aorta.
8.-Pulsos perifricos.
9.-Evaluacin Neurolgica.

ENFOQUE INICIAL
:LABORATORIO

1.-Creatinina
2.-Electrlitos plasmticos
3.-Glicemia
4.-Perfil Lipdico
5.-Orina Cpta.
6.-Electrocardiograma de
reposo.

ELEMENTOS CLINICOS SUGERENTES DE

HIPERTENSIN SECUNDARIA.
1.- EDAD (AL INICIO DE LA HTA)
*Menos de 35 aos
*Ms de 55 aos
2.-ANAMNESIS
* Elementos que sugieren nefropata crnica
uso de gestgenos, estrgenos
o drogas hipertensgenas
* Crisis de descargas de catecolaminas
* Trauma abdominal
* Prdida de fuerza muscular, calambres, poliuria,
nicturia

ELEMENTOS CLINICOS SUGERENTES DE

HIPERTENSIN SECUNDARIA.
3.- EXAMEN FSICO
*Elementos de endocrinopata
*Ausencia o retardo de pulsos femorales
* Masas abdominales sugerentes de
riones poliqusticos
* Soplos abdominales
4.- LABORATORIO GENERAL
*Examen de orina alterada
*Potasio plasmtico <3,5 mEq/1 en dieta con sal
y sin diurticos
*Asimetra renal en ecotomografa o cualquier
otro
mtodo de imgenes

ELEMENTOS CLINICOS
SUGERENTES DE
HIPERTENSIN SECUNDARIA
5.- EVOLUCION
*Kalemia <3 mEq/1 con diurticos
*Resistencia a la terapia
*Aumento de la severidad
*Deterioro de la funcin renal con IEC

*Edema
pulmonar
agudo
con
cardiomegalia.
*Reaccin hipertensiva con drogas:

Betabloqueadores,
Metoclopramida,
anetesia.

poca

TRATAMIENTO
El principal objetivo de la
prevencin y tratamiento de la
HTA es reducir la morbilidad y
mortalidad por los medios
menos invasivos posibles "

TRATAMIENTO
1.Modificacin de estilo

de vida
2.Tratamiento

farmacolgico

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

INDICACIONESDEMONITOREOAMBULATORIODELA
PRESIONARTERIALEN24hs.
1.Sospechadehipertensindeoficinaodedelantalblanco

2.granvariabilidaddelascifrastensionalesencontradasenlaoficina,tanto
enunamismacomoentrediferentesvisitas.
3.Cifrastensionalesmuyaltasmedidasenlaoficinaensujetosqueporotro
ladonotienenrepercusinsistmicaytienebajoriesgocardiovascular.
4.Evaluacinderespuestaaltratamientocuandohaysospecha
deescapesoalainversa,desobreterapia.
5.evaluacindecambiosnocturnosdelapresinarterial
6.sospechadehipertensinepisdica(Ej.:feocromocitoma)

TRATAMIENTO

DIURETICOS
1.-CONTRACCION DEL VEC
2.-AZOTEMIA PRE RENAL
3.-HIPONATREMIA
4.-HIPOKALEMIA
5.-HIPOMAGNESEMIA
6.-ALCALOSIS METABOLICA
7.-HIPERURICEMIA
8.-HIPERLIPIDEMIA A CORTO
PLAZO
9.-HIPERGLICEMIA A CORTO
PLAZO Y SI
HAY HIPOKALEMIA
10.-PANCREATITIS AGUDA
BETA BLOQUEADORES
1.-BRONCOESPASMO
2.-BRADICARDIA
3.-INSUFICIENCIA CARDIACA
4.-ENMASCARAR SINTOMAS DE
HIPOGLICEMIA EN PACIENTES
TRATADOS CON INSULINA
5.-VASOCONSTRICCION
PERIFERICA
6.-INTOLERANCIA AL EJERCICIO
7.-FATIGABILIDAD
8.-HIPERTRIGLICERIDEMIA
9.-INSOMNIO-PESADILLAS
9.-RECIEN NACIDO BAJO PESO
ALFA BLOQUEADORES
1.-HIPOTENSION POSTURAL
2.-SEQUEDAD BUCAL
3.-TAQUICARDIA
4.-EXPANSION DEL VEC

BLOQUEADORES SIMPATICO
A NIVEL CENTRAL
1.-SOMNOLENCIA
2.-HIPERTENSION POST SUPRESION
BRUSCA DEL FARMACO2
3.-SEQUEDAD BUCAL
4.-HEPATOTOXICIDAD
5.-ORTOSTATISMO
BLOQUEADORES CANALES
DE CALCIO
A.-DIHIDRO PIRIDINAS
1.-CEFALEA
2.-SENSACION DE BOCHORNO
3.-EDEMA DE EXTREMIDADES
INFERIORES
4.-HIPERPLASIA GINGIVAL
B.-NO DIHIDRO PIRIDINAS
1.-BLOQUEO DE CONDUCCION
2.-DISFUNCION SISTOLICA
DEL VENTRICULO IZQUIERDO5
3.-CONSTIPACION6
4.-CUALESQUIERA DE LOS
OBSERVADOS CON
DIHIDRO PIRIDINAS
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA
1.-TOS
2.-ANGIOEDEMA
3.-RASH
4.-DETERIORO VFG EN RIONES
HIPO PERFUNDIDOS
5.-HIPERKALEMIA SI HAY DIFICULTAD
EN EXCRECION DE K
6.-LEUCOPENIA
7.-HIPOGLUSIA
8.-TERATOGENIA
9.-IRA EN RECIEN NACIDOS

PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA

INICIE O CONTINUE CAMBIO ESTILO DE VIDA
I
PA 140/90 mmHg o 130/80 EN DIABETICOS Y NEFROPATAS

Rp farmacolgico

HTA NO Complicada

Indicaciones Especficas

(Inicie tratamiento con droga en etapa 1 y con 2 drogas en etapa 2 y 3)

- Diurticos
- bloqueadores
Si hay indicacin usar:

- Diabetes Mellitus
* IECA ARA II
- Insuf. Cardiaca

- IECA

* IECA - DIURETICOS

- A II bloquedaores

- HT sistlica

- bloq --- bloq / ambos

* DIURETICOS - CA BLOQ

- Ca bloquedaores ---- Diurticos

( Dihidropiridinas VM

larga)
- IAM : BLOQ / IECA

PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA

II
SINOALCANZALAMETATERAPEUTICA
NO RESPUESTA

RESPUESTA PARCIAL

MALA RESPUESTA

BUENA TOLERANCIA

Sustituir por droga de otra familia

* Agregue 2 droga de otra

familia
* Agregue diurtico sino

lo
ha empleado.

SINOALCANZALAMETAAGREGUE3Y4
DROGAOREFERIR