II CURSO

CURSO DE
DE ACTUALIZACION
ACTUALIZACION EN
EN
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA Y
Y GINECOLOGIA
GINECOLOGIA JULIO
JULIO
2009.
2009.
SERVICIO DE OBSTETRICIA .
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR
AGUINAGA ASENJO.
ESSALUD - CHICLAYO

MISOPROSTOL :USOS Y RECOMENDACIONES

EN OBSTETRICIA
Dr . Manuel Seminario Pintado.
Medico Asistente del Servicio de Obstetricia del HN AAA.
ESSALUD CHICLAYO.

INTRODUCCION
El Centro Nacional de Estadstica
para las Enfermedades inform que
la tasa de inducciones aumento del
90 x 1000 RN el 1989 a 184 x 1000
RN vivos en 1997.
Dantford en 1960, reconocieron que
los cambios a nivel de la estructura
y la bioqumica del cervix uterino
son clave par la maduracin
cervical y el parto.

INTRODUCCION

Se conocen diferentes mtodos

de maduracin cervico-uterina e
induccin de trabajo de parto
entre los principales tenemos:

INTRODUCCION

Dilatacion mecnica
Sondas con globo
Tallos de laminaria
Dilatadores osmticos sintticos

Amniotoma

Despegamiento de membranas

Preparados hormonales farmacolgicos

Prostaglandinas E2 (Dinoprostona: Cervidil, Prepidil)
Oxitocina
Misoprostol (Cytotec)
Mifepristona (RU 486)
Relaxina
Oxido ntrico

MISOPROSTOL
DEFINICION:
Es un anlogo sinttico de la
prostaglandina E1, aprobado
por la FDA para la Prevencin y
el Tratamiento por la va oral de
la lcera gstrica asociada con
el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs).

DEFINICION:
En 1982 el Congreso de Alimentos,
Drogas y Cosmticos de los EE:UU
reconoci que el empleo de drogas
no aprobadas por la FDA no puede
considerarse
experimental
en
presencia de evidencia cientfica que
avale su utilizacin para tales fines.

MISOPROSTOL
Historia Breve. En Europa desde fines de 1980 y
principios de 1990 se demuestra que
produce contracciones uterinas en
etapas tempranas del embarazo.
Ingresa en 1998 a los EE.UU. como
citoprotector gstrico.

MISOPROSTOL
Historia Breve. Inmediatamente
(1991),
se
le
reconoce y se le usa para inducir el
aborto de 1 y 2 trimestre.
Desde 1992 se inician las primeras
publicaciones donde lo recomiendan
para la induccin del parto del III
trimestre con Margulies y Campos, los
cuales fueron los primeros en usarlos
en el 3 trimestre.

44 ESTUDIOS ALEATORIOS
CON TESTIGOS DE
MISOPROSTOL
(1992 2000)

HISTOFISIOLOGIA DEL CUELLO

UTERINO
El cuelo uterino est conformado:
1. Fibras musculares lisas: 10 15%
2. Tejido conectivo fibroso:

Fibroblasto: componente celular

La matriz extracelular: elaborada por el fibroblasto

Colgeno: Fibras colgenas
Glucosaaminoglucanos: glucoproteinas

Unin

PROTEOGLICANOS

Condritin sulfato

Dermatan sulfato

Queratan sulfato

Acido hialurnico
Glucoproteinas

ACCIONES DEL ACIDO HIALURONICO

Incrementa contenido del agua cervical
Participa en la
cervical

neovascularizacin

Aumenta la respuesta quimiotactica a

leucocitos y macrfagos
Incrementa las cifas de IL-8
IL-8 a su vez incrementa la produccin
de cido hialurnico.

BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS

DE LA MADURACION CERVICAL
Eventos principales de la maduracin
cervical
1. Cambios en la actividad del fibroblasto

Disminucin de la secrecin de colgena

Mayor produccin de cido hialurnico: el

cual tiene afinidad por moleculas de agua
CUELLO BLANDO

Aumento de Decorina: Proteoglucano

pequeo de Dermatan sulfato causa
desorganizacin de la colgena.

BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS

DE LA MADURACION CERVICAL
Eventos principales de la maduracin
cervical
2. Reaccin inflamatoria cervical

Atraccin quimiotctica
de leucocitos y
macrfagos: Liberan citocinas inflamatorias
IL 1B y 8 inducen o estimulan la
produccin de METALOPROTEINASAS (de
leucocitos, macrfagos y fibroblasto)
fragmenta las hlices de colageno
desorganizacin y disminucin de colgena.

BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS

DE LA MADURACION CERVICAL
Eventos principales de la maduracin
cervical
2. Reaccin inflamatoria cervical

Una probable explicacin de la reaccin

inflamatoria cervical sera la Apoptosis de
clulas musculares lisas y fibroblastos.

Esta muerte celular fisiolgica induce

invacin del estroma cervical por neutrfilos y
macrfagos que modifican la secrecin de
colaganasas y elastasas.

BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS

DE LA MADURACION CERVICAL
Probables mecanismos disparadores
de la maduracin cervical
HORMONALES:

Aumento de la concentracin de receptores

de estrgenos y disminucin de los de
progesterona al trmino de la gestacin

Los Estrgenos estimulan la produccin de

colagenasa en el cuello uterino

La progesterona mantiene cifras altas de

enzimas que degradan cido hialurnico

La progesterona inhibe la produccin de IL-8

BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS

DE LA MADURACION CERVICAL
Probables mecanismos disparadores
de la maduracin cervical
CELULARES:

Se basa en la apoptosis de las clulas

cervicales: fibroblastos y clulas musculares
lisas, las cuales generaran una respuesta
inflamatoria cervical.

Esta muerte celular fisiolgica estara

programada genticamente para cada
especie.

FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE
ACCION DEL MISOPROSTOL

El Misoprostol parece tener ms efecto

sobre el cuello uterino que PGE2
A diferencia de la oxitocina tiene
accin a nivel de miometro y cuello
uterino

FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE
ACCION DEL MISOPROSTOL
A. MECANISMOS A NIVEL DEL
MIOMETRIO ( Cuerpo uterino)

Su conocimiento a este nivel es an incompleto

La contraccin uterina por misoprostol podra

deberse a que producira un ingreso de calcio
extracelular por efecto directo sobre los canales
de calcio regulados por voltaje, a travs de una
despolarizacin de membrana, algo similar a la
oxitocina, pero con mecanismo de accin
diferente, post-receptor.

MECANISMOS DE ACCION
DE LA OXITOCINA
Lpez- Bernal A, et al, Br J Obstet
Gynecol 1989

BIOQUIMICA DE
LA CONTRACCION
MIOMETRIAL
Sambor BM. Semin
Perinatol. 1995

FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE
ACCION DEL MISOPROSTOL
B. MECANISMOS A NIVEL CERVICAL
No se ha definido el mecanismo de accin
molecular del misoprostol a/n cervical
Se ha encontrado lo siguiente en las
investigaciones realizadas:
Disminucin de la concentracin de
colgena
Puede regular la actividad del fibroblasto
y controlar las propiedades biofsicas y
bioqumicas de la matriz extracelular

FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE
ACCION DEL MISOPROSTOL
Los fibroblastos sufren cambios
morfolgicos similares al trabajo de
parto espontneo

Inducen la produccin de cido hialurnico por

los fibroblastos cervico uterinos, lo que aumenta
la hidratacin y modificacin de la composicin
de glucosaminoglucanos

Actan como agentes quimiotcticos: atraeran

leucocitos y macrfagos al estroma cervical
IL8, IL1 Fibroblastos metaloproteinasas
desorganizan, fragmentan y disminuyen la
colgena.

FARMACOCINETICA

Vida media: por la va oral aprox. 0.5 0.4 hr

Cifras plasmticas mximas:

VIA ORAL: 34 17 min.

VIA VAGINAL: 80 27 min. y se
sostiene hasta por 4 horas.

Esta diferencia se debera a que la va vaginal

evita el paso heptico.

CONCENTRACION PLASMATICA DEL MISOPROSTOL POR

VIA ORAL Y VAGINAL

FARMACOCINETICA

Se metaboliza mediante los sistemas oxidantes

de los cidos grasos y a nivel heptico, a su

metabolito activo:
misoprostol

el cido de

Se excreta: 76% por el rin y el 15% por las

heces

Se transporta ligado a protenas plasmticas en

menos del 90%

USOS DE MISOPROSTOL
Aborto retenido I Trimestre
EXPULSION:

800 g va vaginal. Repetir una dosis ms en 24h si

es necesario
200 g va vaginal c/4h

Entre el 47 96% lograron un aborto completo.

83% expulsaron en < 24h.

Evidencia tipo B

Jain et al, Hum Reprod 2002; Creinin et al, Am J Obstet Gynecol 1999;
Ngai et al, JAMA 1994; Carbonell et al, Contracepcion 1997.

USOS DE MISOPROSTOL
Aborto retenido I Trimestre
MADURACION CERVICAL
PREOPERATORIA A LEGRADO UTERINO

400 g va vaginal, 4 horas antes del legrado

El 97% de mujeres tiene una dilatacin cervical

de hasta 8mm en 4 horas de maduracin.

Evidencia: tipo A

Singh et al, Obst-Gynecol 1999; Mac Isaac et al,

obstet Gynecol 1999

PORQUE NO USARLO COMO

ABORTIVO CON FETO VIABLE

Se describen anomalas congnitas en 42 nios

brasileos en quienes no se logr su expulsin
cuando se le us como abortivo y continuaron su
vida intratero.

Principales anomalas:

Pie equinovaro asociado a alteracin de los

nervios craneales V, VI y VII (Sindrome de
Mobius)

Lesiones graves de extremidades: agenesia

muscular, sindactilia, ausencia de dedos o
dedos cortos

Hidrocefalia, holoprocencefalia

PORQUE NO USARLO COMO

ABORTIVO CON FETO VIABLE

La dosis ms comunmente encontrada en esta

revisin fue de 800 g x da durante 20 das en el 2
mes de gestacin

Lancet 19998

INDUCCION DE LA LABOR EN EL II
TRIMESTRE: 14 a 27sem.
Causas de induccin:
Muerte fetal
Indicacin materna por patologa que
ponga en peligro su vida

Dosis ptima: Vara entre 50 a 800 g

INDUCCION DE LA LABOR EN EL II
TRIMESTRE: 14 a 27sem.
DOSIS O ESQUEMAS SEGN LAS EVIDENCIAS
200 g

400 g

600 g

71

82

96

T > 38C

28

Nuseas y
vmitos

12

20

Diarrea

22

DOSIS

% de expulsin a
las 48h
Efectos
colaterales

C/12h
vag

INDUCCION DE LA LABOR EN EL II
TRIMESTRE: 14 a 27sem.
Esquema A:

400 g c/12hrs va vaginal

EVIDENCIA: Tipo B
* Jam et al, Obstet Gynecol 1999; Nautila et al, Obstet Gynecol
1997; Herabutya et al, Int J Gynaecol Obstet 1998

Esquema B:
g va vaginal cada 3h. Mximo 5 dosis

DOSIS: 400
en 24h.

RESULTADOS: 91% de expulsin de feto y placenta

a las 48h.

TIPO DE EVIDENCIA: B
Wong et al, Contracepcion 1998.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE
Con feto viable

EVIDENCIAS

RESULTADOS MATERNOS QUE REFLEJAN EFICACIA

Sanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE
Con feto viable

EVIDENCIAS

RESULTADOS MATERNOS QUE REFLEJAN SEGURIDAD

Sanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE
Con feto viable

EVIDENCIAS

RESULTADOS MATERNOS QUE REFLEJAN EFICACIA

Sanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE
Con feto viable
Segn las evidencias la dosis recomendada
sera:

25 g c/4-6h va vaginal
TIPO DE EVIDENCIA: TIPO A para la
eficacia y C para la seguridad.
Wing et al, Am J Obstet Gynecol 1996; Snchez-Ramos et al, Obstet Gynecol
1997; Goldberg et al, N Engl J Med 2001.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE
Con feto no viable
DOSIS: 100 g cada 12h
EVIDENCIA: TIPO B

Bugalho et al, Am J Obstet Gynecol 1994

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE

Induccin en mujeres con

cesrea previa
CONTRAINDICADO: por riesgo de
ruptura uterina:

5.6% vs 0.2% (p < 0.001)

(Cuando se usa y no se usa misoprostol)

FUERZA DE LA RECOMENDACIN
O TIPO DE EVIDENCIA: D
Bennet B; Obstet Gynecol 1997.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL
III TRIMESTRE

Va oral para la induccin del

parto con feto viable

AUN FALTAN EVIDENCIAS QUE

RECOMIENDEN ESTA VIA

HASTA AHORA SE HA DEMOSTRADO CUANDO

SE COMPARA CON LA VIA VAGINAL:

INTERVALOS MAS PROLONGADOS HASTA EL PARTO

MAYOR PORCENTAJE DE TAQUISISTOLIA

MENOR TASA DE CESAREAS

INDUCCION DE LA LABOR EN EL III

TRIMESTRE

Va oral para la induccin del parto con feto viable

EVIDENCIAS: Comparacin de la va oral con la vaginal

Sanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.

INDUCCION DE LA LABOR EN EL III

TRIMESTRE

Va oral para la induccin del parto con feto viable

EVIDENCIAS: Comparacin de la va oral con la vaginal

Sanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.

USO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO

Prevencin de la hemorragia:
DOSIS RECOMENDADA: Oral o Rectal: 400
a 600 g Dosis nica, despus del parto del
recin nacido y antes del alumbramiento

TIPO DE RECOMENDACIN:

TIPO A, si otros agentes uterotnicos no estn

disponibles (buena y consistente evidencia cientfica)

TIPO C: si estos agentes estn disponibles

OBrien P et al, Obstect Gynecol 1998; El Refaey H et al, Br J Gynecol 1997

USO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO

Tratamiento de la hemorragia:
DOSIS RECOMENDADA: 1000 g va rectal
si falla el tratamiento con oxitocina o
metilergonovina en la ATONIA UTERINA

TIPO DE RECOMENDACIN:

TIPO B

OBrien P et al, Obstect Gynecol 1998; El Refaey H et al, Br J Gynecol 1997