Historia Clnica

Grupo #7:
-Nathalie Martinez
-Gerson Inestroza

Datos generales:
Nombre completo: Alba Concepcin Lopez
Edad: 70 aos
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Villanueva, Corts 7 de mayo 1944
Raza: mestiza
Escolaridad: primaria incompleta (primer grado)
Estado civil: soltera
Ocupacin: ama de casa
Religin: Evanglica
Residencia Actual: Col . Iberia, Tegucigalpa , MDC
Confiabilidad : buena
Sala A de mujeres, medicina interna.
Expediente: 221-26-74
# cama: 9
Fecha y hora de la elaboracin de la historia: 23/Sept/ de 2014, 11:30
am

Motivo de consulta: senta que me

ahogaba, tos, calentura y me dola el
pecho
Sntoma principal: disnea, tos con
expectoracin amarilla, fiebre y dolor
torcico.

Historia de la enfermedad actual:

Px femenina refiere disnea no relacionada
con el esfuerzo ( se da en reposo) de 5 dias
de evolucin, insidiosa, con sibilancias
audibles durante la espiracin, atenuada
parcialmente con manejo de crisis

Afirma fiebre de igual evolucin, no

cuantificada, subjetivamente alta, sin
predominio de horario, acompaada de
escalofros. As mismo presenta dolor
torcico de igual evolucin, de inicio
progresivo, sin irradiacin, punzante,
intensidad 7/10, exacerbado al toser y
atenuado cuando cesa dicho estimulo,
sin predominio de horario.
Decidi acudir a la sala de emergencia
debido a la exacerbacin de los
sntomas, acompandose de fatiga,
habla entrecortada y somnolencia.

F.O.G:
FOG

RELACION

Disminuida

ANTES DE LA
ENFERMEDA
D
8 veces

DURANTE LA
ENFERMEDA
D
5 veces

Miccin
Defecacin

Disminuida

2 veces

1 vez

apetito

sed

Disminucin 3 tiempos de 1 o 2
comida
tiempos de
comida
Aumentada 5 vasos
7 vasos

Sueo

Disminuida

9 o 10 horas 4 o 5 horas
mximo

Interrogatorio por rganos aparatos y sistemas:

Sistema nervioso central: afirma mareos y
somnolencia.
Cabeza: niega todo
Ojos: afirma
Odos: niega todo
Nariz: niega todo
Boca y garganta: niega todo
Cuello: niega todo
Respiratorio: afirma tos, disnea y expectoracin
descrita en la HEA
Cardiovascular: afirma disnea, dolor torcico, HTA
diagnosticada hace 5 aos y tratada con Ibersartan
300mg VO.
Digestivo: afirma hiporexia y estrenimiento.
Osteomuscular: afirma artralgia y mialgias.

 Antecedentes Personales Patolgicos

- Asma bronquial desde los 14 aos de edad, tratada con
Teofilina 1 tableta VO cada da, Prednisona 5mg VO cada da
desde hace 7 das, inhaladores de salbutamol 2 puff cada 8
horas y en las crisis : Beclometasona inhalado 2 puff cada 12
horas con buen apego segn la paciente.
Hipertensin arterial desde hace 5 aos, tratada con Irbesartn
300mg VO cada da

Antecedentes Hospitalarios, Traumticos y Quirrgicos

-Afirma ciruga por glaucoma en ambos ojos, realizada en Hospital
General San Felipe, sin complicaciones y cuya fecha desconoce.
-Afirma dos hospitalizaciones previas por crisis asmticas ( no
recuerda fecha).

Antecedentes Inmunoalrgicos
-Afirma alergia el polvo, polen y cambios de clima.
-Niega alergia a medicamentos y alimentos.

 Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos

- 1 pareja sexual, niega ITS
- G:1 P:1 A:0 C:0 HV:1 HM:0
-FUM: Hace 30 aos
-ltima citologa: hace 20 aos, negativa por malignidad.

Antecedentes Personales No-patolgicos

-Niega tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas.
-Afirma exposicin prolongada a humo de lea hasta hace 15
aos.
Antecedentes Familiares Patolgicos
-Desconoce
Antecedentes Epidemiolgicos
-COMBE negativo, niega transfusiones, VIH y Hepatitis.
-consume agua potable y no ha tenido viajes recientes.

 - Ambiente fsico: Casa propia, con piso de

cemento y techo de lamina, pared de
cemento. Cocina elctrica, cuenta con 3
habitaciones y ah habitan 4 personas. Cuenta
con servicio de aguas negras, el suministro de
agua es potable y el deshecho de basura por
medio de tren de aseo. No posee animales.
Dieta:
-Desayuno: frijoles, huevo, queso, caf, a
veces leche o jugo de naranja y pan dulce
-Almuerzo: pollo, carne de res, arroz,
ensalada, tortillas
-Cena: frijoles, huevo, mantequilla, tortillas

 Apariencia general:
Paciente femenina que cursa la sptima dcada de
la vida, cuya edad aparente concuerda con la real,
lcida, consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona, biotipo picnico, luce agudamente enferma,
viste ropa intrahospitalaria, en posicin semi-fowler
a 45 grados, buena higiene personal, presentndose
cordial y colaboradora al interrogatorio.

Signos vitales:
PA: 130/80 mmHg
Pulso: 136x
FC: 136 x
FR: 40 x
Temperatura: 39C
Glucometria: 176

Examen fsico:

Cabeza
Paciente normo cfalo, adecuada distribucin del
cabello, fino, liso, color negro, con presencia de canas, de
buena implantacin sin presencia de ectoparsitos. A la
palpacin no presenta dolor, protuberancias,
hundimientos ni cicatrices.
Ojos
Simtricos, iris de color caf oscuro, pupilas
isocoricas, se obeserva opacidad central en ambos ojos,
reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presente,
al examen por confrontacin disminucin en el campo
visual en ojo derecho . Cejas: simtricas, de moderada
distribucin, color negro, de buena implantacin.
Odos
Pabellones auriculares simtricos, de implantacin

Nariz y senos paranasales

Fosas nasales simtricas, sin deformidades, tabique
nasal central, permeable, sin presencia de secreciones.
Boca y faringe
Labios rosado palido, deshidratados y simtricos, sin
desviaciones de la comisura, presencia de prtesis
dental, lengua sin alteraciones del movimiento, vula
central.
Cuello
Simtrico, corto, sin masas visibles, sin ingurgitacin
yugular, ni presencia de ndulos o dolor al desarrollo de
movimientos. Uso leve de msculos accesorios presente
(m. esternocleidomastoideo).No se palpa la glndula
tiroides.

Trax
Simtrico, respiracin abdominal, presenta tiraje subcostal, sin presencia
e deformidades ni cicatrices, no presenta masas. A la palpacin se
ncuentran vibraciones vocales aumentadas en las bases pulmonares, frmito
resente, expansin pulmonar disminuida en bases pulmonares en ambos
emitorax. A la percusin :Matidez bilateral en las bases del pulmn. Se
usculta presencia de sibilancias bilaterales durante la espiracin y
isminucin de murmullo vesicular.

Corazn
Choque de punta visible y palpable en 5to Espacio intercostal izquierdo lnea
xilar anterior, R1 y R 2 con ritmo regular, taquicardia , no presenta soplos ni
uidos agregados.

Abdomen
Abdomen simtrico, globoso a expensas de tejido adiposo, cicatriz umbilical
entral, sin presencia de cicatrices, estras blanquecinas, no masas , no
irculacin colateral, se auscultan 6 ruidos hidroareos x. A la percusin
impanismo en todos los espacios y matidez heptica, no hay visceromegalias.
A la palpacin sin presencia de puntos dolorosos, blando depresible, bazo no
alpable.

Extremidades
Extremidades superiores e inferiores
simtricas, piel seca, sin presencia de
edema.

Piel y faneras
Paciente con tez triguea, se evidencia
palidez generalizada, con presencia de
manchas irregulares color caf , de
diferentes tamaos en sus extremidades

Examen Neurolgico:
Glasgow: 15/15
Pares Craneales:
Nervio Olfatorio: Percibe adecuadamente olores.
N. ptico: Fondo de ojo no valorable por opacidad
central.
III, IV y VI: movimientos oculares conservados.
N. Trigmino: reflejo corneal presente, movimientos
masticatorios adecuados.
N. facial: sin asimetra facial, adecuados movimientos de
expresin
N. Vestibulococlear: sin alteracin.
N. Glosofarngeo y vago: reflejo nauseoso presente, vula
central.
N. Espinal: adecuada fuerza para elevar ambos hombros.
N. Hipogloso: movimientos de la lengua conservados.

Impresin diagnostica:
1. Asma bronquial en crisis severa
2. Neumona adquirida en la
comunidad
3. Hipertensin arterial controlada

Ordenes medicas:
1. Ingreso a observacin EMI
2. Dieta nada por boca
3. signos vitales c/hora con monitor SV y sat de
02
4. Posicin semifowler
5. Aseo diario
6. Cuidado de enfermeria: cuantificar diuresis por
turno, colocar sonda Foley, glucometria por
turno, vendaje.
7.Examenes de laboratorio: Hemograma,
Glicemia, BUN,creatinina, Na, K, TGO, TGP,
Bilirrubinas, calcio, LDH, Albumina

 8. Rx de torax, EKG, EGO

9.Liquidos IV: SSN 0.9% 1000CC + 20MEQ
de KCl iv c/8hrs a 96 cc/hr (2,500/24hrs)
10. Gases arteriales
11. Metilprednisolona 125 mg IV stat luego
60 mg IV c/6hrs
12. Ranitidina 50mg IV c/ 12hrs
13. Metroclopramida 10 mg IV c/8 hrs
14. Sulfato de Magnesio 1gr IV en 250cc
DW5%, pasar por 30 mins cada dia
15.Ceftazidime 2 gr IV c/ 8hrs
16. Azitromicina 500mg IV stat luego
250mg IV c/dia

 17. Ambroxol 10cc IV c/ 8 hrs

18. Nebulizaciones continuas en
micronebulizador: 1cc salbutamol +
2cc Bromuro ipatropio + 3cc SSN
continuas
19. Enoxaparina 40 mg SC cada dia
20. Irbesartan 150 mg VO cada dia
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