MANEJO DE LA DIABETES.

El objetivo deseado es la normalizacin de las cifras

de glucosa srica como un medio de prevencin de

las complicaciones a corto y largo plazo.
La

reduccin de peso, as como el manejo

nutricional, pueden ser suficientes para lograr dicho
objetivo.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

GENERAL
Dieta
Actividad fisica
Autocontrol
Educacion
FARMACOLOGICO
Hipoglucemianes Orales
Insulina

DIETA PARA EL DIABTICO

CALORIAS ADECUADAS
SEGUN PESO
Deficit de peso = Dieta hipercalorica
Sobrepeso=
Dieta hipocalorica
Peso normal=
Dieta normocalorica

SEGUN ACTIVIDAD
SEGN SITUACION BIOLOGICA

DIETA PARA EL DIABTICO

HIDRATOS DE CARBONO
GRASAS
PROTEINAS
FIBRA

50-60 %

25-30 %
15 % (1g/kg)
15 20 g


La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el
mejor ndice de control de la diabetes, ya
que informa sobre el grado de control
glucmico de los ltimos dos a tres meses.

PRINCIPIOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO
Por lo menos 30 min/da es muy
beneficioso, puesto que disminuye
la glucemia al aumentar la
sensibilidad a la insulina,
Mejora el perfil lipdico,
Reduce la presin arterial,
Contribuye a la reduccin ponderal y
mejora el estado cardiovascular.

Los objetivos individuales deben considerar:

La Edad.
Enfermedades Asociadas.
La Capacidad de la persona para entender y llevar el
rgimen de tratamiento.
Factores Socioeconmicos
que puedan influir en
dificultar el plan de manejo.

PERFIL IDEAL DE UN
ANTIDIABTICO ORAL
Su objetivo deben ser las causas subyacentes a

la diabetes tipo2:- insulinorresistencia

- disfuncin clula B

Buen perfil de seguridad y de tolerabilidad.

Control glucmico efectivo y sostenido en

monoterapia y combinacin.

Debe reducir las complicaciones micro y

macrovasculares.

Debe aminorar o revertir la progresin de la

enfermedad.

EL CONTROL PTIMO DE LA DIABETES TIPO 2, EST

ASOCIADO A LA PREVENCIN Y/O RETRASO DE LAS
COMPLICACIONES CRNICAS.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INHIBIDORES
DE LA
GLUCOSIDASA

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

ESTIMULANTES
DE LA
SECRECIN DE
INSULINA.

Estimulantes de la
secrecin de insulina.

Sulfonilureas

Glibenclamida
(gliburida)
Glipizida
Glimepirida

Meglitinidas

Repaniglida
Nateglinida

ESTIMULANTES DE LA SECRECIN DE INSULINA.

Actan en la clula del pncreas.

Requieren la existencia de clulas funcionales.
Tienen el potencial de producir hipoglucemia.

Reducen la glucosa sangunea incrementando la

liberacin de insulina y aumentando la sensibilidad

de los tejidos a la insulina.

A altas dosis reduce la liberacin heptica de

glucosa. (Sulfonilureas)

GLIBENCLAMIDA.
Es metabolizada en el hgado.
Vida media de 10-16 horas.
Su duracin promedio de accin es de 10 a 24 hrs.
Se excreta por va urinaria.
Primera eleccin en pacientes no obesos con

glicemias menores a 200mg/dL.

DOSIFICACIN
Rango de Dosis: 1.5 20 mg por da.
Dosis inicial: 2.5 mg por da (o menos).
Dosis de mantenimiento: 5-10mg por da.

Administrado una sola vez al da por la maanas.

Dosis efectiva mxima: 20 mg por da.

EFECTOS ADVERSOS
Hipoglucemia.

Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica.

Molestias gastrointestinales ligeras

Reacciones de hipersensibilidad.
Toxicidad medular

Anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia,

agranulocitosis.

Aumento de peso.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
El aumento en el efecto hipoglucemiante puede resultar de
interacciones medicamentosas:
Induccin enzimtica (Reduce la actividad hipoglucemiante): alcohol,
rifampicina y fenobarbital.
Desplazamiento del hipoglucemiante de los sitios de unin a protenas
en plasma por sulfonamidas, cido acetilsalislico, fenilbutazona.
Inhibicin de la biotransformacin: pirazolidinedionas, dicumarol y
cloramfenicol
Inhibicin de la secrecin renal: altas dosis de salicilatos, probenecid y
pirazolidinedionas.

Los factores que predicen una buena respuesta al

medicamento son:

- Diagnstico reciente de DM2

- Niveles de hiperglucemia de 220 a 240 mg/dL
- Funcin conservada de las clulas beta del
pncreas
- Pacientes sin antecedentes de terapia con insulina.

Tipos ms comunes de
sulfonilureas
Nombre
genrico

Dosis diaria
mgs

CLORPRO
PAMIDA

100-750

tolbutamida

Dosis dia

Efecto hrs.

Eliminacin
R=renal,
H=heptica

24-72

H70%
R30%

250-3000

1-3

6-10

2.5-20

1-2

16-24

H50%
R50%

GLIPIZIDA

2.5-40

1-2

12-16

H80% R20%

GLIMEPIRI
DE

1.0-8

24

H42%
R58%

glibenclamida

R 100%

Efectos indeseables
Hipoglucemia
Poco frecuentes:
Anemia
Problemas cutneos
Trastornos hepticos
Trastornos

gastrointestinales

(no es una buena opcin

en personas de edad
avanzada o en quienes
tienen problemas renales.

BIGUANIDAS
(ANTIHIPERGLUCEMIANTES)

Inhibe la produccin heptica de glucosa.

Aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de

la insulina.
Los beneficios secundarios del tratamiento incluyen:

disminucin de peso y mejora en los perfiles

lipdicos.

reducen las concentraciones de triglicridos en un 20-25% y el

LDL en un 5-10%.

DOSIFICACIN
Vida media aproximada de 2 horas.
Rango de dosis: 500mg 2.5 grs/da.
Dosis inicial: 500mg por da.
Se recomienda un inicio gradual hasta alcanzar una

dosis tope de 3 grs. divididos en tres dosis al da.

EFECTOS ADVERSOS
Ocurren en cerca del 20% de los pacientes.

Diarrea.
Molestias abdominales.
Nusea.
Sabor metlico.
Anorexia.
Decremento de la absorcin intestinal
de vitamina B12 y folato.

CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia renal (creatinina > 1,4 mg/dl)
Hepatopata avanzada

Insuficiencia respiratoria y/o cardaca graves

Alcoholismo

Situaciones que supongan un estrs importante (IAM,

traumatismos graves)

Caractersticas de las biguanidas

Las biguanidas no dan lugar a hipoglucemias a

menos que se utilicen en combinacin con otros

hipoglucemiantes (sulfonilureas o insulina).
Son sensibilizadores a las insulinas.

Tipos de biguanidas
compuesto

Presentaci Dosis
n tabs.
rango

500Metformn 850mg
50mg
fenformn

Duraccin
accin

500 a
2500mg

3 a 6 hrs

50150mg

7a
12hrs.

Dosis
en el da

2-3

TIAZOLIDINEDIONAS
Actan reduciendo la resistencia a la insulina.
Su accin primaria es la regulacin nuclear de los

genes involucrados en el metabolismo de los lpidos

y la glucosa y en la diferenciacin de los adipocitos.
Estos receptores se encuentran en el msculo, la

grasa y el hgado.

Las Tiazolidinediones o glitazonas

Reducen la

produccin de glucosa
por el hgado.
No estimulan la

secrecin de insulina.
Ayudan a reducir la
hiperglucemia en
DM2.

Se metabolizan en hgado.
Vida media plasmtica de 2-3 hrs.
Los efectos biolgicos tardan varias semanas en ser

significativos. (6 a 12).

ROZIGLITAZONA

PIOGLITAZONA

CUALES SON ?
ROSIGLITAZONA

:aumenta el colesterol
bueno (HDL) y el malo
(LDL) y disminuye los
triglicridos.

PIOGLITAZONA:

aumenta el colesterol
bueno (HDL) pero no
tiene efecto en el
colesterol malo,
disminuye los
triglicridos.

EFECTOS ADVERSOS

Anemia.

Tipos de glitazonas
Nombre
Gen.

rosiglitazona

PIOGLITAZONA

Nombre
Com.

Dosis
rango

Dosis
da

Avandia

2-8mg

1-2

R66%
H25%

R100%

ZACTOS 1545MG

Excrecin
H=heptica
R=renal

CONTRAINDICACIONES Y
EFECTOS ADVERSOS
Personas con enfermedad

heptica activa o con

anormalidad en las pruebas de
funcionamiento heptico.
Insuficiencia cardiaca

congestiva.

Aumento de peso en grado

variable.

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA
Su

accin primaria es la
hiperglucemia postprandial.

Disminuyen

de

disminuir

la tasa de absorcin
carbohidratos del tracto intestinal.

de

la

los

As mismo la de almidn y dextrina.

Cabe pensar en ellos como frmacos nicos en

ancianos o en pacientes que de manera

predominante presentan hiperglucemia posprandial.

Los inhibidores de las alfas

glucosidasas
Reducen la digestin y

la absorcin de los
hidratos de carbono.

Reduce la

hiperglucemia.

Una mayor parte se

excreta por el tracto

gastrointestinal.

ACARBOSA
Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa

alpha.
Poca absorcin sistmica (- 2%)
Se excreta sin cambios por las heces.
Lo absorbido se excreta va renal.

MIGLITOL
En

contraste con acarbosa su actividad es

mayormente sistmica.
Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporcin
que la acarbosa.
No se metaboliza y se excreta sin cambios va renal.

EFECTOS ADVERSOS
Se pueden prevenir
iniciando con dosis
bajas
avanzando la dosis
mientras se desarrolla
tolerancia.
(25 mg al principio de una comida,
durante cuatro a ocho semanas,
seguidos por aumentos a intervalos
de cuatro a ocho semanas, hasta 75
mg antes de cada comida)

Tipos de inhibidores de las alfa

glucosidasas
compuesto

Nombre
comercial

presentacin

dosis

acarbosa glucobay 50 y 100 75-

mg

300mg

Miglitol

diastabol 50 y
100mg

75300mg

TOMAR

CON EL 1

CADA
COMIDA

BOCADO

Dosis
da

3
AL DIA

INCRETINAS

A partir de
una sustancia
encontrada en la saliva
del lagarto (monstruo
de Gila),llamada
exedin-4 una hormona
con importantes
acciones para tratar la
diabetes.

Accin de las incretinas

Incentivar la secrecin de insulina en humanos.
Estimula la recuperacin y el nuevo crecimiento de

las clulas beta.

Disminuye la produccin post pandrial de
glucagn.
Retarda el vaciamiento gstrico.
Baja de peso.
Nombre comercial: exenatide
Administracin: inyectada va subcutnea.

INSULINOTERAPIA

El milagro de la Insulina

Descubierta por Banting,

Best y Mc Leod en 1921
Usada por primera vez en un
perro con resultado exitoso
Reciben el premio Nobel de
Medicina Banting y Mc Leod.
Lo comparten con Best.

TIPOS DE INSULINA
SEGN SU ORIGEN
BOVINAS
PORCINAS
HUMANAS
ANALOGOS
SEGN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION
ULTRARAPIDAS
RAPIDAS
INTERMEDIAS
LENTAS
ULTRALENTAS
SEGN SU CONCENTRACION
40 UI
80 UI
100 UI

Anlogos de la insulina
Pequeos cambios estructurales traen grandes ventajas
farmacocinticas
La sustitucin/transposicin/adicin de aminocidos modifica
el perfil farmacocintico de la insulina
Anlogos de accin ultrarrpida
Insulina lispro
Insulina aspartica
Insulina glulisina
Analogos de accion prolongada
Insulina glargina
Insulina detemir

INSULINA LISPRO
ANALOGO ULTRARAPIDO
ALFA
7

20

20

BETA

Invierte Aminoacidos 28-29

Prolina Lisina
Lisina Prolina (LIS-PRO)
Analogo Ultrarapido

PRO
LIS PRO
LIS

30

INSULINA ASPARTICA
ANALOGO ULTRARAPIDO
ALFA
7

20

20

BETA

Remplaza Aminoacido 29
Prolina x Aspartato
Analogo Ultrarapido

PRO
ASP

30

INSULINA DETEMIR
ANALOGO ULTRALENTO
ALFA
7

20

20

30

BETA
ACIDO
GRASO
DESPLAZA TREONINA B-30
INCORPORA ACIDO GRASO

INSULINA GLARGINA
ANALOGO ULTRALENTO
ALFA
7

20

20

ALA
GLI

30
ARG

BETA

REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA

AGREGA 2 ARGININAS EN B-30

ARG

INSULINA

TIEMPO DE ACCION
INSULINAS RAPIDAS
Insulinas cristalinas
Analogos ultrarapidos (Aspartica Lispro)
INSULINAS INTERMEDIAS
NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
Lenta
INSULINAS LENTAS
Ultralenta
Analogos Ultralentos (Glargina Detemir)
INSULINAS MIX
Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

Insulina Regular
(Accion corta)

Analogos Rapidos

NPH (Intermedias)

01

12

18

24

Analogos Lentos

Glargina, Detemir
6

12

12

18

24

INSULINA

TIEMPO DE ACCION

Insulina rapida

Soluble

Cristalina

Comienzo:

Pico:

Duracion

Puede usarse IV

30 minutos
1 - 3 horas
8 horas

MEDINFO/BEVL/0066 September
2003

Analogos Rapidos
Lispro - Aspartica

Soluble
Cristalina
Comienzo:

10 - 20 min.

Pico :

1 - 3 hs

Duracion:

5 hs

NovoRapid, Humalog

MEDINFO/BEVL/0066 September
2003

Insulinas Intermedias

Cristales en suspension
Turbia
NPH (NPH)
Neutral Protamine Hagedorn
Comienzo:
1 1/2 hs
Pico:
4 - 12 hs
Duration: 24 hs

MEDINFO/BEVL/0066 September
2003

Combinaciones premezcaldas
Turbio
3 diferentes combinaciones
(25, 30, 50)
Comienzo: 10 - 20 min
Pico:

1 - 4 hs

Duracion:

24 hs

EG NovoMix 30, Humalog Mix 25

MEDINFO/BEVL/0066 September
2003

Tiempo de Accin
Insulina

Inicio de
Accion

Pico

Tiempo de
accion

Rpida

30

3h

6h

Intermedia

90

8h

18 h

Prolongada

3h

12 h

20 h

15

1h

3 hs

3 hs

No pico

36 hs

Analogos
Ultrarapidos
Analogos
Ultralentos

INSULINOTERAPIA

Dosis en U/kg de peso:

0,3 0,5 U/kg/peso/da

Distribucin de la dosis diaria calculada:

2/3 por la maana y 1/3 por la noche (al
acostarse)

Se puede comenzar con NPH o Mix

En lo posible comenzar con minimo 2 dosis

(Desayuno y Cena)

LAPICERAS

APLICACION CON JERINGAS

Sitios de Inyeccion

Terapia con Insulina

combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

1 Inyeccion
NPH x 1
NPH

Terapia con Insulina

combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

2 Inyecciones
NPH x 2
NPH

NPH

Terapia con Insulina

combinaciones

Insulina Endogena

Efecto Insulina

1 Inyeccion
Analogo Ultralento x 1

Glargina

Terapia con Insulina

combinaciones

Efecto Insulina

Insulina Endogena
Rapida

4 Inyecciones
Rapida x 2
NPH x 2

Rapida

NPH

NPH

Terapia con Insulina

combinaciones

Efecto Insulina

Insulina Endogena
Lispro

Lispro

5 Inyecciones
Lispro x 3
NPH x 2

Lispro

NPH

NPH

Terapia con Insulina

combinaciones

Efecto Insulina

Insulina Endogena
4 Inyecciones
Ultrapida x 3
Analogo Ultralento x 1

Lispro/Aspart

Glargina

INDICACIONES DE INSULINA

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2 con control inadecuado

Diabetes Tipo 2 en embarazo

Cirugia en diabeticos

Enfermedades Agudas en diabeticos

Post IAM o ACV

INSULINOTERAPIA
Problemas en su aplicacion

Inyeccin invasiva
Causa de rechazo al tratamiento
Inyeccin SC tiene una absorcin retrasada y variable
La insulinizacin heptica adecuada se alcanza a costa de una
hiperinsulinemia Perifrica
Imitar

la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar

insulinas rapidas con lentas

Inyeccin
La

repetida contribuye a la antigenicidad de la insulna

hiperinsulinemia perifrica y las variaciones en la absorcin,

provocan hipoglucemias

INSULINOTERAPIA
CONSIDERACIONES PRACTICAS
Elegir tipo de Insulina
Insulina Humana o Porcina
Evitar la Bovina
Usar Insulina 100 UI
Usar 2 a 3 Inyecciones diarias
Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida
Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia
Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas
Los tratamientos intensificados permiten mejor control

Automonitoreo glucemico

1 a 4 controles diarios
Mas informacion
Mejor control
Previene altas y bajas
Mayor seguridad
Mayor costo
Dolor

Monitor Continuo de glucemia

Otros medios de administracion

insulinica
Lapiceras.
Insulina

inhalada.
Infusores (Bomba de Insulina)
Pncreas artificial

Bombas de Insulina
Historia

BOMBAS DE INSULINA

Bomba de Infusion Continua

Opera con Baterias

Programable

Insulina Basal durante el dia

Bolos de insulina antes comidas

Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

Terapia con Insulina

Bomba de insulina

Insulina Endogena

Efecto Insulina

BOMBA

HS

INSULINA INHALADA

INSULINA INHALATORIA

PANCREAS ARTIFICIAL