REFORMA DE SALUD Y

REGIMEN DE GARANTIAS
ACCESO UNIVERSAL

(RGES --- AUGE)

SISTEMA DE SALUD

El sector Salud est compuesto por todas

las personas e instituciones, pblicas y
privadas, que ejecutan o contribuyen a la
realizacin de actividades destinadas a la
promocin, proteccin, recuperacin de la
salud y rehabilitacin en comunidades y
personas enfermas.

INTRODUCCION

1.-

La poblacin: objeto y objetivo del

quehacer organizado en salud. Dentro
de la poblacin se identifican diferentes
grupos con distintas demandas y
posibilidades de acceso al sistema de
salud.

PARTICIPANTES DEL SECTOR

SALUD

2.- El Estado: con sus diferentes poderes y

componentes, acta como garante y
protector de los derechos de los ciudadanos en
esta materia. Le corresponde el desarrollo de
las leyes y reglamentos, que garanticen el
adecuado funcionamiento del sistema, as como
la fiscalizacin de su cumplimiento, la
formulacin de polticas de salud, la
contribucin al financiamiento del sistema y
la administracin del subsistema pblico.

PARTICIPANTES DEL SECTOR

SALUD

3.- Los sistemas previsionales de

salud: corresponden a las instituciones
administradoras de los fondos de salud.

PARTICIPANTES DEL SECTOR

SALUD

4.-

Los sistemas asistenciales de

salud: constituyen la red prestadora de
servicios de salud y tienen diferentes
niveles de complejidad.

PARTICIPANTES DEL SECTOR

SALUD

BAJO
MEDIO
ALTO

Niveles de Complejidad

SISTEMA DE ATENCION ABIERTA

Consultorio Gral. Urbano,CES,CESFAM
Consultorio Rural, CES Rural, CESFAM
Rural
Posta Rural de Salud
S.A.P.U
SISTEMA DE ATENCION CERRADA
Hospital Tipo 4

Niveles de Complejidad
BAJO

SISTEMA DE ATENCION ABIERTA

Consultorio Especialidades (C.A.E)
Centro Referencia Salud (C.R.S)
SISTEMA DE ATENCION CERRADA
Hospital Tipo 2 (de labor general)
Hospital Tipo 3

Niveles de Complejidad
MEDIO

SISTEMA DE ATENCION ABIERTA

Consultorio Especialidades (C.A.E)
Centro Diagnstico Teraputico (C.D.T)
SISTEMA DE ATENCION CERRADA
Hospital Tipo 1
Hospital Tipo 2
Instituto de Especialidades

Niveles de Complejidad
ALTO

Poblacin beneficiaria: Se entiende por poblacin

beneficiaria aquella definida para el sistema de salud.

Poblacin per cpita: Corresponde a la poblacin inscrita

en el plan de salud familiar en cada establecimiento de
atencin primaria traspasado a administracin municipal.
Esta informacin corresponde al dato que semestral y
anualmente valida el FONASA para cada comuna y sus
establecimientos, a efectos de calcular la asignacin de
recursos para financiamiento de gastos de operacin.

Definiciones sectoriales
Poblacin

 Poblacin

infantil de menores de 6 aos

bajo control: Corresponde al registro
sistemtico de menores de 6 aos de edad que
asisten regularmente a control de salud. Esta
informacin es elaborada mensualmente a nivel
de cada establecimiento de atencin primaria y
consolidada a nivel del respectivo servicio de
salud.

Definiciones sectoriales
Poblacin

Poblacin

usuaria de atencin abierta

y cerrada: Corresponde a la poblacin
que efectivamente utiliza las instalaciones
de salud segn sea el nivel de atencin
del cual se trate, independiente de su
afiliacin previsional.

Poblacin

Posta Rural (PR)): Establecimiento de atencin

ambulatoria para poblaciones dispersas y/o concentradas
de 600 a 2.000 habitantes.

Consultorio Rural (CR.) o CES Rural o CESFAM Rural

(segn el grado de avance en el modelo):
Establecimiento de atencin ambulatoria para localidades
de 2.000 a 5.000 habitantes, con poblacin asignada
mxima de 20.000 habitantes. Depende tcnicamente de
un consultorio urbano y/o un Hospital del tipo que sea
segn lugar geografico donde se ubique.

Establecimientos de Atencin
Abierta (ambulatoria)

 Consultorio

General Urbano (C.G.U.) o

CES Urbano o CESFAM Urbano (segn el
grado de avance en el modelo), actualmente
todos estan en la categoria de CESFAM:
Establecimiento de atencin ambulatoria
para poblaciones asignadas no superiores a
40.000 habitantes. En ciudades pequeas
(10.000 50.000 habitantes) pueden estar
adosados a un hospital de baja complejidad (
Hospital Tipo 4).
Centro de Referencia de Salud (C.R.S):
Establecimiento de atencin ambulatoria de
mediana complejidad. Otorga atencin de
referencia para una red de 4 a 6 C.G.U. en
ciudades grandes (150.000 a 200.000
habitantes). Administrativa y tcnicamente
depende del Servicio de Salud.

Centro

Diagnstico Teraputico
(C.D.T): Establecimiento de atencin
ambulatoria de alta complejidad.
Otorga atencin de referencia a los
establecimientos de menor
complejidad antes descritos. Se ubica
adosado al hospital de mayor
complejidad del Servicio de Salud, en
las ciudades cabeceras, existiendo al
menos uno por regin. Depende
administrativa y tcnicamente del
Servicio de Salud.

Hospital Tipo 4 o establecimiento de baja

complejidad: con menos de 100 camas de dotacin,
ubicado en localidades urbano-rurales de ms de 10.000
habitantes con un rea de influencia no superior a 30.000
habitantes, puede tener adosado un C.G.U.

Hospital Tipo 3 o establecimiento de mediana

complejidad: con 100 a 200 camas de dotacin, ubicado
en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un rea
de influencia no superior a 70.000 habitantes.

Establecimientos de Atencin
Cerrada

 Hospital

Tipo 2 o establecimiento de
mediana (labor general) - alta
complejidad: con 250 a 300 camas de
dotacin, ubicado en ciudades de hasta
100.000 habitantes como establecimiento
nico o en grandes urbes como hospital de
apoyo al establecimiento tipo 1.

Hospital

Tipo 1 o establecimiento de alta

complejidad: con no ms de 500 camas de
dotacin, ubicado en la ciudad sede de la
direccin del Servicio de Salud,
constituyendo el hospital base de cada
unidad del sistema. Puede tener adosado un
C.D.T.

Cobertura
Costo
Equidad
Organizacin

de los recursos
Capacidad de respuesta

Porque tener un sistema de

salud?

Proteger

el libre e igualitario acceso a

las acciones de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud y rehabilitacin
del individuo
Le corresponde , la coordinacin y
control de las acciones relacionadas con
la salud

Rol del Estado en Salud

(Constitucin Poltica del Estado)

Es

un deber del Estado garantizar la

ejecucin de las acciones de salud,
sea que se presten a travs de
instituciones pblicas o privadas, en la
forma y condiciones que determine la
ley,
la
que
podr
establecer
cotizaciones obligatorias.
Cada persona tendr el derecho a
elegir el sistema de salud al que desee
Rol
del sea
Estado
Salud
acogerse,
estatal en
o privado

(Constitucin Poltica del Estado)

Modelo
de Sistema de Salud
Modelo de Separacin de Funciones
Rector y Regulador: Establece polticas generales del
sistema, disea normas, coordina y fiscaliza su aplicacin
Financiador: Provee los recursos financieros para que el
sistema opere
Seguro: Recibe los recursos financieros y administra el
riesgo proporcionando garanta de atencin
Proveedor: Produce y otorga la prestacin de salud

 ROL RECTORIA

Ministerio de Salud
-SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA
-SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
ROL REGULACION

SEREMI
Superintendencia de Salud
ROL PROVISION

Servicios de Salud

Funcin
Rectora
Dictar normas generales sobre

materias tcnicas, administrativas y

financieras
Formular los planes y programas
generales del Sistema
Coordinar y controlar la actividad de
los organismos del Sistema
Supervisar y evaluar el cumplimiento
de las polticas, planes y normas de
salud.

 Subsecretara Salud Pblica

Seremis (Secretaras Regionales Ministeriales de Salud)

AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL
Superintendencia de Salud (Seguros y prestadores pblicos y
privados)
Fonasa (Fondo Nacional de Salud)
ISP (Instituto de Salud Pblica)
Subsecretara Redes Asistenciales

Servicios de Salud. Establecimientos autogestionados

Establecimientos experimentales
Cenabast (Central de Abastecimiento)

OBJETIVOS

ESTRATGICOS
Consolidar el funcionamiento de las redes
y macro redes asistenciales, a travs de la
definicin de estndares de calidad,
velando por la eficiencia, eficacia y
efectividad en la resolucin de los
problemas de salud de la poblacin a su
cargo, y garantizando la participacin
social en salud.

SUB SECRETARIAS
DE REDES ASISTENCIALES

Asegurar las condiciones que permitan el

funcionamiento del sistema de Garantas
Explcitas en Salud en la Red del Servicio
Pblico, superando brechas de tecnologas
sanitarias y con criterios de equidad.

SUB SECRETARIAS
DE REDES ASISTENCIALES

Mejorar la gestin en Atencin Primaria,

alcanzando mayor resolutividad e integralidad a
travs del modelo de Salud Familiar y
comunitaria y ampliando el acceso a los servicios
de urgencia; mejorando los mecanismos de
confianza y cooperacin entre los profesionales y
perfeccionando los criterios de derivacin y
protocolos de atencin en los distintos niveles de
prestaciones que se entregan en salud.

SUB SECRETARIAS
DE REDES ASISTENCIALES

Implementar polticas destinadas a

desarrollar recursos humanos en los
Servicios de Salud centrados en el usuario
y en concordancia con los requerimientos
del Rgimen de Garantas en Salud, en un
marco de participacin inter estamental y
multidisciplinaria para asegurar un trato
amable, digno y respetuoso de las
personas.

SUB SECRETARIAS
DE REDES ASISTENCIALES

Gestionar la aplicacin de las polticas

ministeriales en los mbitos de reposicin
de activos, renovacin tecnolgica,
expansin y reconversin de la
infraestructura, tanto de las redes
asistenciales como de la Autoridad
Sanitaria, bajo criterios de eficiencia y
eficacia en el uso de los recursos.

SUB SECRETARIAS
DE REDES ASISTENCIALES

Superintendencia de Salud
Supervisin

y control de ISAPRES Y

FONASA
Supervisin y control de RGES
Resolver controversias
Intendencia de Prestadores

Acreditar prestadores institucionales

Mantener registro de prestadores individuales
Fiscalizar a todos los prestadores pblicos y
privados

FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Fiscal:

Aporte de Impuestos generales de la

repblica e ingresos de empresas del Estado
Trabajador dependiente: A travs del 7% de
su sueldo imponible y copago variable
Trabajador independiente: Prepago
voluntario y Copago Variable
Empresas: 0,9% para ley de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales

Financiador

Copagos del Seguro de

Salud:
Seguro Pblico, FONASA:

Grupo A y B: 100%
cobertura. 0% copago.
Grupo C: 10% copago.
Grupo D: 20% copago.

Ventajas:

barrera de acceso que

evita el mal uso del
sistema.

Desventajas:
Seguro Privado, ISAPRES:

variable segn seguro

de salud: aporte
adicional al plan y
copago segn
prestador.

inequidad de
financiamiento.

FUENTES DE
FINANCIAMIENTO
Fisco

Personas
7%+Copago

Sistema
Pblico

SistemaPrivado

Empresas
0,9%

SistemaAcc.Del
TrabajoyEnf.
Profesionales

Funcin Aseguradora
Organizaciones que, a cambio de una

prima, administran el riesgo financiero

de enfermar de sus afiliados

 FONASA

Pblico
INSTITUCIONES
ISAPRE
Privado
ASEGURADORAS

MUTUALES
Mixtas
FFAA

Pblico

Organizacin del Sector Salud Chileno .

Sntesis.
Regulacin
MINISTERIO DE SALUD

ESTADO

COTIZANTES

F.F.A.A.
3-4%

FONASA
65%

Hospitales
FFAA

EMPRESAS

7%

Aporte
Fiscal

Hospitales
S.N.S.S.

Autoridad Sanitaria

0,95%

ISAPRE

MUTUALES

25%

ClnicasConsultas
Mdicas

Hospitales
At. Enf. Prof.

Consultorios

Sector Pblico

Sector Privado

Fuentes
financiamiento
(Mecanismo)

Seguros
(%)
afiliacin

Provisin
de
Atenciones

FONASA

ISAPRE

FFAA

Otros

17,5%

3,3%

67,7%

12,1%

DISTRIBUCION DE LA POBLACION SEGUN

SISTEMA DE SALUD
Fuente: Minsal 2004

Es

el organismo pblico encargado de

otorgar cobertura de atencin, tanto a las
personas que cotizan el 7% de sus
ingresos mensuales para la salud en
FONASA, como a aquellas que, por
carecer de recursos propios, financia el
Estado a travs de un aporte fiscal
directo.

FONDO NACIONAL DE
SALUD.

Da

cobertura de salud a ms de 11
millones de beneficiarios, sin exclusin
alguna de edad, sexo, nivel de ingreso,
nmero de cargas familiares legales y
enfermedades preexistentes, bonificando
total o parcialmente las prestaciones de
salud que les son otorgadas por
profesionales e instituciones del sector
pblico y privado.

FONDO NACIONAL DE
SALUD.

El

Fondo Nacional de Salud, nace como

continuador legal del Servicio Mdico
Nacional (SERMENA), el 3 de agosto de
1979
En dicha oportunidad, se definieron las
funciones bsicas a ser ejecutadas por
este organismo.

FONDO NACIONAL DE
SALUD.

FUNCIONES FONASA

Recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del

Sistema de Salud Pblica
Financiar, total o parcialmente, las prestaciones otorgadas a sus
beneficiarios y la adquisicin de los equipos, instrumental e
implementos de infraestructura de los establecimientos pblicos.
Proponer el Arancel del Prestaciones y las normas tcnicas y
administrativas para su aplicacin
Determinar la forma de acreditar la identificacin de los
beneficiarios
Conocer y resolver los reclamos de sus beneficiarios

Prestacin de Servicios
Dnde?
Establecimientos ambulatorios

pblicos y privados

Establecimientos hospitalarios

pblicos y privados

Centros de apoyo diagnstico pblicos y

privados

ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS
INDIGENTES
BENEFICIARIOS FONASA MODALIDAD INSTITUCIONAL
BENEFICIARIOS FONASA LIBRE ELECCION
PRIVADOS
ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS
PARTICULARES
COTIZANTES ISAPRES
LIBRE ELECCION FONASA

ATENCION DE SALUD a Quienes las

otorgan?

CARTA DE DERECHOS DEL

PACIENTE 2007.

FONDO NACIONAL DE SALUD

FONASA

Derecho

a acceder a los productos y

DERECHO
A SOLICITAR
servicios
ofrecidos
a travs de la red de
sucursales
dispuesta
por FONASA a lo
SERVICIOS
Y PRODUCTOS
largo del pas.

DERECHO A SER
ATENDIDO EN
CONSULTORIOS Y
Acceder a lasPUBLICOS
HOSPITALES
atenciones de salud y
beneficios que ofrece FONASA, a
travs de la red de hospitales
pblicos y consultorios.

Derecho

a ser atendidos en caso de

urgencia vital en cualquier
establecimiento de salud sin
exigencia de cheque en garanta.

DERECHO A RECIBIR
ATENCIN EN CASO DE
URGENCIA VITAL.

DERECHO A EXIGIR LAS

GARANTAS DEL AUGE
Exigir

las garantas de acceso,

oportunidad y proteccin financiera
establecidas por ley para cada uno de
los problemas de salud incorporados en
el Rgimen de Garantas Explcitas en
Salud.

DERECHO A REALIZARSE
EL EXAMEN DE MEDICINA
PREVENTIVA
Realizarse

el Examen de Medicina
Preventiva establecido por ley, en forma
gratuita y previa solicitud en su
Consultorio.

DERECHO A ELEGIR
DONDE Y CON QUIEN
ATENDERSE, SI ES
COTIZANTE
Elegir

profesionales e instituciones de
salud privados en convenio siempre que
est clasificado en los tramos B, C o D
de Fonasa.

DERECHO
A
SOLICITAR
Solicitar una tarjeta de identificacin de
CREDENCIAL
DEdeSALUD
Fonasa o credencial
salud, igual para
todos los beneficiarios, independiente de
su grupo de ingreso.

DERECHO A INFORMARSE ,
PRESENTAR SOLICITUDES,
DENUNCIAS, RECLAMOS Y
SUGERENCIAS

OIRS

Derecho

a conocer el nombre del

funcionario de FONASA que le otorga
el servicio, para un dilogo responsable.

INFORMACION

Derecho

a recibir respuesta, en un
plazo mximo de 15 das hbiles, ante
reclamos presentados formalmente a
FONASA.

RECLAMOS

DERECHO A RECIBIR UN
TRATO DIGNO Y
RESPETUOSO
DERECHO

A RECIBIR UN TRATO DIGNO

Y RESPETUOSO, TANTO EN LA
COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL.

Para

acceder a las atenciones de salud

que FONASA ofrece a sus beneficiarios,
existen dos modalidad de atencin, la
Modalidad de Atencin Institucional y la
Modalidad de Libre Eleccin.

BENEFICIOS DE FONASA

Son

las atenciones de salud entregadas

en los establecimientos pblicos de salud
(consultorios, centros de referencia de
salud (CRS), centros de diagnstico
teraputico (CDT) y hospitales pblicos).

Modalidad de Atencin
Institucional

 Todos

los beneficiarios pueden acceder a

esta modalidad, eligiendo el Consultorio de
Atencin Primaria donde deseen atenderse.
Una vez recibida la atencin y de ser
necesario, sern derivado al hospital que el
mdico le indique. El valor que debern
pagar por la atencin depender del grupo
de ingreso en el que se encuentre
clasificado el beneficiario
Grupo A : Atencin Gratuita.
Grupo B : Atencin Gratuita.
Grupo C : Paga el 10% de la Atencin.
Grupo D : Paga el 20% de la Atencin.

Modalidad de Atencin
Institucional

 Son

aquellas entregadas por profesionales y

establecimientos de salud privados y que hayan
suscrito convenio con FONASA.
Sin embargo, los hospitales pblicos tambin
atienden bajo esta modalidad, cuando el
beneficiario elige a su mdico tratante y/o desea
ser hospitalizado en sala de pensionado o medio
pensionado.

Modalidad Libre Eleccin

esta modalidad de atencin pueden acceder

todos los beneficiarios de Fonasa clasificados en
los grupos B, C y D y para adquirir bonos,
tambin los que pertenecen al tramo A.

La

atencin se paga con un Bono de Atencin de

Salud, cuyo valor depende del nivel de
inscripcin del profesional o establecimiento de
salud donde se atienda, existiendo para ello tres
niveles:1, 2 y 3, donde el nivel 1 es el ms
barato y el 3 es el ms caro.

Modalidad Libre Eleccin

El Examen de Medicina Preventiva es:

Un plan de evaluacin peridica de salud, de
carcter voluntario y gratuito,
Aplicable a todas las personas que generalmente
no presentan sntomas de enfermedad.
Forma parte del Rgimen de Garantas Explcitas
en Salud (AUGE)
Consiste en pesquisar tempranamente
enfermedades o condiciones prevenibles o
controlables, y reducir con ello la morbilidad y
mortalidad asociadas a ellas.

Examen de salud preventivo

FONASA brinda a sus beneficiarios

mayor seguridad a la hora de enfermar
gravemente creando un "Seguro
Catastrfico de Salud" que cubre, un
grupo de las llamadas enfermedades
catastrficas, las que se caracterizan por
poner en riesgo la vida y de ser de alto
costo.

Seguro Catastrfico de Salud

Podrn ingresar al Seguro Catastrfico todos los

beneficiarios de Fonasa, cualquiera sea su tramo de ingreso
(A, B, C o D) y que se atiendan a travs de la Modalidad de
Atencin Institucional, es decir, principalmente en los
establecimientos hospitalarios del sector pblico de salud.

Fonasa bonifica el 100% de la hospitalizacin, exmenes,

procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las
intervenciones quirrgicas incluidas en el Seguro
Catastrfico.

El Seguro Catastrfico NO opera en el caso que el

beneficiario opte por atenderse en la Modalidad de Libre
Eleccin

Quines pueden ingresar al

Seguro

Beneficios Programa
Adulto Mayor - Modalidad
Atencin
Institucional
Todas las atenciones de salud que reciba en la

Modalidad Institucional sern totalmente gratuitas para

todos los beneficiarios de 60 aos o ms.

Para acceder a los beneficios que se otorgan a travs de

la Modalidad Institucional, los beneficiarios mayores de
60 aos -independiente del grupo en que se encuentren
clasificados (grupos A, B, C o D)-deben concurrir al
consultorio de su comuna, desde donde sern derivados
al hospital si el mdico lo indica.

Entrega de Ortesis y Prtesis

- Audfonos
- Andador
- Atencin integral dental (incluye
prtesis)
- Bastones y sillas de ruedas

Beneficios a los que pueden

acceder

Las Instituciones de Salud

Previsional (ISAPRES)
A

principios de los aos ochenta,

nuestro pas se enfrent a una segunda
gran reforma en materia de salud: las
Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES)

Las Instituciones de Salud

Previsional (ISAPRES)
Instituciones

privadas que se encargan

de financiar las prestaciones de salud
de las personas que desean afiliarse a
dichos entes cumpliendo los requisitos
de ingreso, previo pago de una
cotizacin y a travs de la suscripcin
de un contrato, el cual establece los
beneficios de salud que las personas
pueden exigir (plan de salud).

Las Instituciones de Salud

Previsional (ISAPRES)
En

el ao 1990 se dicta la Ley N 18.933, la

que reorganiz el sistema privado de salud,
creando la Superintendencia de ISAPRES y
estableciendo nuevos derechos y garantas
para sus usuarios. Actualmente la entidad que
controla el accionar de las Isapres y Fonasa es
LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD.

Objetivos de la red:

Asegurar que los usuarios ingresados al sistema

resuelvan su situacin de salud de acuerdo a las
definiciones del modelo de atencin y normas
tcnicas, independiente del nivel que requieran utilizar.

RED ASISTENCIAL

 ENTES

REGIONALES DESCENTRALIZADOS Y
AUTONOMOS, QUE OTORGAN ATENCION DE
SALUD EN UN TERRITORIO DEFINIDO
RESPONSABLES DE RED DE PROVEEDORES
PROPIA Y EN CONVENIO
POBLACION A CARGO
RED ASISTENCIAL CON NIVELES DE
ATENCION
INTERVENCIONES DE PROMOCION,
PREVENCION, CURACION Y
REHABILITACION

SERVICIOS DE SALUD

FUNCIONES DEL DIRECTOR DE SERVICIO

(GESTOR DE LA RED ASISTENCIAL)
Organiza y coordina la red
Gestin de oferta y de demanda.
Orienta recursos, complementa y resuelve para cumplir los objetivos sanitarios:
CONSEJO COORDINADOR DE LA RED
Crea las condiciones para definir, en conjunto con los componentes de la red, la
INTERACCIN y ARTICULACIN entre ellos, para llevar a cabo las acciones de
salud y alcanzar las metas sanitarias.
Genera la informacin para orientar la red asistencial a los planes y objetivos.
Debe disponer de herramientas para cumplir su misin: gestin de compra y flujo
financiero.
Velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario
de atencin.
Determinar metas a la AP y evaluar su cumplimiento.

QUINES CONSTITUYEN LA RED DE SALUD?

Los establecimientos asistenciales (Hospitales, Centro
Diagnostico
Teraputico,
Consultorio Adosado
de
Especialidades, consultorios adosados a hospitales de baja
complejidad) que forman parte de un Servicio de Salud,
Establecimientos municipales de APS (consultorios, postas
rurales) de su territorio y

Los dems establecimientos pblicos o privados que

suscriban convenio.
CARACTERISTICAS: Se colaboran, se complementan y se
coordinan. Se relacionan sin dependencia

SISTEMA MIXTO CON SUBSECTORES PUBLICO Y PRIVADO

(SEGUROS Y PRESTACIONES)
ROL NORMATIVO Y REGULADOR RADICADO EN EL
MINISTERIO DE SALUD, SUPERVISANDO EL SISTEMA
DE SEGUROS PUBLICO Y PRIVADO A TRAVES DE LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
SISTEMA
NACIONAL
DE
SERVICIOS
DE
SALUD
CONFORMADO POR 28 SERVICIOS DESCENTRALIZADOS
RED DE APS MAYORITARIAMENTE DE ADMINISTRACION
MUNICIPAL

Resumiendo ..

FINANCIAMIENTO MIXTO CON APORTE FISCAL Y APORTE

INDIVIDUAL
(COTIZACION
7%
REMUNERACIONES)
DESTINADO VOLUNTARIAMENTE AL SEGURO PUBLICO O
PRIVADO
19% DE LA POBLACION ES BENEFICIARIA DE SEGUROS
PRIVADOS

RESUMIENDO

1.
2.
3.
4.
5.

Conformar los grupos

Sortear los temas (instituciones, patologas
u otros temas)
Instrucciones:
Definicin.
Programas o Servicios que tiene.
Canasta de prestaciones que
otorga.
Garantas de cada patologa
Todo lo que corresponda exponer en cada tema.

TRABAJO GRUPAL

REFORMA SALUD

Leyes de la Reforma

Aprobadas:

Ley 19.937
Ley 19.895
Ley 19.966
AUGE
Ley 20.015
Derechos y

de Autoridad Sanitaria y Gestin

de Normas de Solvencia de Isapres
de Rgimen General de Garantas en Salud
Modificacin a Ley de ISAPRE (Ley 18.933)
Deberes de las Personas en Salud

Fuente : MINSAL

Objetivos

Sanitarios
Plan de Garantas Explcitas en Salud
Modelo de Atencin
Autoridad Sanitaria
Modernizacin de las Redes Asistenciales
Financiamiento Solidario
Participacin Social

Los ejes de la Reforma

1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados

2. Dar respuesta a los cambios producto de los cambios

demogrficos y epidemiolgicos, y en los estilos de vida

3. Reducir las desigualdades

4. Proveer servicios acorde a las necesidades y

expectativas de la poblacin.

OBJETIVOS SANITARIOS
(dcada anterior)

OBJETIVOS SANITARIOS

OBJETIVOS ESTRATEGICOS

50

METAS SANITARIAS

513

INDICADORES

OBJETIVOS, METAS
INDICADORES DE LA DECADA
ACTUAL

1.
2.
3.
4.

MEJORAR LA SALUD DE LA
POBLACION
DISMINUIR LAS INEQUIDADES
AUMENTAR LA SATISFACCION DE LA
POBLACION
ASEGURAR LA CALIDAD DE LAS
PRESTACIONES DE SALUD

OBJETIVOS SANITARIOS

Reducir

carga sanitaria,
social y econmica de la
enfermedades transmisibles.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 1

MUERTES

POR VIH/SIDA
Indicador : bajar la tasa de 2.0 por 100 mil
habitantes a 1,2 por 100 mil.
TUBERCULOSIS
Indicador: bajar tasa de 12,1 por 100 mil a
< 5.0 por 100 mil.
MUERTES POR INFECCIONES
RESPIRATORIAS.
Bajar tasa de 14,3 por 100 mil a 7,6 por
100 mil.

METAS (4)

MANTENER

CONTROL Y ELIMINACION
DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Indicador: 0
(Rabia, Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue,
Clera, Poliomielitis, Ttanos Neonatales,
Sarampin, Rubola Congnita)
** Las metas consideran la tasa
proyectada.

METAS

Prevenir y reducir la morbilidad,

discapacidad y mortalidad
prematura por afecciones
crnicas no transmisibles ,
trastornos mentales, violencia y
traumatismos.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 2

DISMINUIR

EN UN 10% LAS
PERSONAS QUE REQUIEREN
HEMODIALISIS.
(Bajar tasa de 8.2 por 100 mil a 6,8 por
100 mil)
DISMINUIR EN UN 5% LAS MUERTES
POR CANCER.
(Bajar tasa de 112,0 por 100 mil a 97,1
por 100 mil)

METAS (12)

DISMINUIR

EN UN 10% LAS MUERTES

POR ENFERMEDAD RESPIRATORIA
(Bajar tasa de 15.7 por 100 mil a 13.2 por
100 mil)
DISMINUIR EN UN 10% LA
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL
DISMINUIR LA DISCAPACIDAD EN UN
10%
(Bajar de 26 puntos a 23.4 puntos)

METAS

DISMINUIR

EN UN 25% LAS
MUERTES POR ACCIDENTES DE
TRANSITO
(Bajar tasa de 4.1 por 100 mil a 3.2 por
100 mil)
DISMINUIR EN UN 33% LOS
FEMICIDIOS
(Bajar tasa de 1.8 por 100 mil a 1.2 por
100 mil)

METAS

AUMENTAR

EN UN 10 % LA
SOBREVIDA POR INFARTO
(Subir de 78,5% a 91,0%)
AUMENTAR EN UN 10% LA SOBREVIDA
POR ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
(subir de 70,5% a 89,7%)
AUMENTAR EN UN 50% EL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
(subir de 16,8% a 25,2%)

METAS

AUMENTAR

EN UN 20% EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
(Subir de 29,8% a 35,8%)
AUMENTAR EN UN 35% LOS NIOS
LIBRES DE CARIES.

METAS

Promover

la salud y el
desarrollo, y prevenir o
reducir factores de riesgo.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 3

DISMINUIR

EN UN 5% EL CONSUMO

DE TABACO
(Bajar la prevalencia de 40,9% a 35,6%)
DISMINUIR EN UN 10% EL CONSUMO
DE ALCOHOL EN JVENES
(Bajar la prevalencia de 15.1% a 14.8%)
DISMINUIR EN UN 5% EL CONSUMO
DE DROGAS
(Bajar la prevalencia de 8.1% a 7.8%)

METAS (7)

DISMINUIR

EN UN 10 % LA
OBESIDAD INFANTIL
(Bajar la prevalencia de 9.6% a 8.6%)
AUMENTAR EN UN 20% LOS
FACTORES PROTECTORES
(subir la prevalencia de 35,6% a 42,7%

METAS

No

fuma
IMC > 25
Actividad fsica suficiente
Consumo suficiente de frutas y verduras
Consumo alcohol de bajo riesgo
Presin Arterial < 120/80 mmHg
Colesterol < 200 mg%
Glicemia < 100 mg%

FACTORES PROTECTORES DE
SALUD EN POBLACION MAYOR DE
15 AOS

AUMENTAR

EN UN 30% LA
ACTIVIDAD FISICA EN JOVENES.
(Subir la prevalencia de 23,1 a 30%)

AUMENTAR

EN UN 20% EL USO DE
CONDON EN ADOLESCENTES
(Subir la prevalencia de 34,9% a 42%)

METAS

Reducir

la morbilidad y mortalidad y
mejorar la salud en etapas claves de
la vida, embarazo, parto, perodo
neonatal, infancia, y la adolescencia,
mejorar la salud sexual y reproductiva
y promover el envejecimiento activo y
saludable. Salud de los trabajadores.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 4

REDUCIR

EN UN 15% LA
MORTALIDAD PERINATAL.
(Bajar la tasa proyectada de 12 por mil a
10.9 por mil)
DISMINUIR EN UN 15 % EL REZAGO
INFANTIL
(Bajar la tasa de prevalencia de 25.2% a
21.4%)

METAS (8)

DISMINUIR

EN UN 15% EL SUICIDIO
DE ADOLESCENTES
(Disminuir la tasa proyectada de 12 por
100 mil a 10,2 por 100 mil)
DISMINUIR EN UN 10% EL
EMBARAZO EN ADOLESCENTE
(Bajar la tasa proyectada de 25,8 por mil
a 22,9 por mil)

METAS

DISMINUIR

EN UN 40% LAS
MUERTES POR ACCIDENTES DEL
TRABAJO
(Bajar la tasa de 7,6 por 100 mil a 4,6 por
100 mil)
DISMINUIR EN UN 30% LA
INCAPACIDAD LABORAL
(Bajar la tasa de 12,5 por 100 mil a 11,2
por 100 mil)

METAS

DISMINUIR

EN UN 10 % LA
SINTOMATOLOGIA DEL CLIMATERIO.

DISMINUIR

EN UN 10% LA
DISCAPACIDAD EN ADULTOS
MAYORES
(Personas de 65 a 80 aos)

METAS

REDUCIR

LAS INEQUIDADES EN SALUD

DE LA POBLACION, A TRAVS DE LA
MITIGACIN DE LOS EFECTOS QUE
PRODUCEN LOS DETERMINANTES
SOCIALES Y ECONOMICOS EN LA SALUD.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 5

DISMINUIR

EN UN 10% LA
INEQUIDAD POR POSICIN SOCIAL.
(De 0,31 puntos a 0,28 puntos)

DISMINUIR

EN UN 25% LA
INEQUIDAD POR ZONA GEOGRAFICA
(Bajar tasa de aos potencialmente
perdidos de 92,1 por mil habitantes a
69,1 por mil .)

METAS (2)

PROTEGER

LA SALUD DE LA
POBLACION, A TRAVES, DEL
MEJORAMIENTO DE LAS
CONDICIONES AMBIENTALES Y DE
LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 6

DISMINUIR

EN UN 50% LA EXPOSICIN
A LA CONTAMINACIN AMBIENTAL
(Bajar la tasa de 23.4 por mil das ciudad a
11.7 por mil das ciudad)
DISMINUIR EN UN 10% LA
HOSPITALIZACIN POR INTOXICACIN
ALIMENTARIA
(Bajar la tasa de 1,13 por 100 mil
habitantes a 1,02 por 100 habitantes)

METAS (4)

AUMENTAR

EN UN 150% EL MANEJO
DE RESIDUOS DOMICILIARIOS
(Subir cobertura de 30,1 % a 75,3%)
AUMENTAR EN UN 20% LA COMUNAS
CON REAS VERDES
(Subir de 8,1% a 9,7%)

METAS

FORTALECER

LA
INSTITUCIONALIDAD DEL SECTOR
SALUD

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 7

DISMINUIR

EN UN 20% EL GASTO DE
LAS PERSONAS EN SALUD
(Bajar de 34,4% a 27,5%)
AUMENTAR EN UN 100% LOS SERVICIOS
DE SALUD SIN DEUDA HOSPITALARIA
(Subir de 41.4% a 100%)
MEJORAR LA INFRAESTRUCTURA DE 30
HOSPITALES
(Subir de 0 a 30 establecimientos)

METAS (6)

MEJORAR

INFRAESTRUCTURA DE 150
CONSULTORIOS.
(Subir de 0 a 150 establecimientos)
AUMENTAR EN UN 100% LA
PARTICIPACIN EN SERVICIOS Y SEREMI
(Aumentar la Participacin Ciudadana)
AUMENTAR EN UN 80% LA PERTINENCIA
EN DERIVACIN DE PACIENTES
(Aumentar las derivaciones entre servicio de
salud)

METAS

MEJORAR

LA CALIDAD DE LA
ATENCION DE SALUD EN UN
MARCO DE RESPETO DE LOS
DERECHOS DELAS PERSONAS

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 8

DISMINUIR

EN UN 30 % LA
INSATISFACCION USUARIA EN
CONSULTORIOS.
(Bajar de 18,3% a 12,8%)
DISMINUIR EN UN 30% LA
INSATISFACCIN USUARIA EN
URGENCIAS.
(Bajar De 26,6% a 18,6%)

METAS (5)

AUMENTAR

EN UN 90 % LA
RESOLUCION DE LISTAS DE ESPERA.
Subir de 21% a 90% la solucin a las
esperas de mas de un ao.
AUMENTAR EN UN 100% LOS
ESTABLECIMIENTOS ACREDITADOS
Subir de 2,1% a 100%
AUMENTAR EN UN 90% LOS
FARMACOS CON BIOEQUIVALENCIA.
Subir de 0% a 90%

METAS

FORTALECER

LA RESPUESTA
ADECUADA DEL SECTOR SALUD
ANTE EMERGENCIAS, DESASTRES Y
EPIDEMIAS.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
N 9

AUMENTAR

EN UN 90% LAS
INSTITUCIONES CON PLANES DE
RIESGO.
Subir de 0% a 90%
AUMENTAR A 30 LOS HOSPITALES
CON NORMA DE SEGURIDAD.
Subir de 0 a 30 hospitales.

METAS (2)

Una herramienta de planificacin sanitaria:

Responde a las necesidades de las
personas (Objetivos y metas sanitarias)
Ordenamiento sectorial de la provisin y
financiamiento
Cmo lo hace?
Con el cumplimiento de garantas de
acceso, calidad, oportunidad y proteccin
financiera

Plan AUGE Qu es ?

 Instrumento

de regulacin sanitaria
Forma parte de Rgimen de Prestaciones de
Salud ley N 18.469
elaborado

de acuerdo a Plan Nacional de Salud y a los

recursos necesarios.

Establece

prestaciones de carcter

promocional

preventivo
curativo,
de rehabilitacin
y paliativo

Rgimen General de
Garantas en Salud

PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON

GARANTAS EXPLCITAS

Garantas Explcitas
Acceso
Calidad
Oportunidad
Proteccin Financiera

Componente de Salud Pblica

- Acciones colectivas o
poblacionales
- Acciones Individuales

Componente de Salud de las Personas

Prioridades con garantas mximas e
intermedias
+
Acciones otorgadas en condiciones
similares a las actuales

Plan AUGE

Marco valrico: Derecho solidario y

equitativo a la salud
Cobertura universal: Todas las
personas
Enfoque incremental: Mejorar lo
existente
Necesidades priorizadas: Objetivos
Sanitarios
Criterios
para
la
Efectividad: Evidencia cientfica y
Elaboracin
deldeAUGE
emprica del impacto
las
intervenciones desde fomento a

Tasas

de Prevalencia y/o incidencia (35%)

Estimaciones a partir de demanda
satisfecha (32%)
Estimaciones de expertos a partir de
informacin parcial (33%)
Listas de espera

Estimacin de Ocurrencia
(Demanda)

Marco de recursos
disponibles Fonasa:
2002: Atencin
Primaria y Programa
de Prestaciones
Valoradas
Ao Base: 2002,
ms Fondo Solidario

Capacidad de Oferta:
Equipamiento,
recursos humanos e
infraestructura
pblica y privada
Adecuacin en el
corto plazo
Ajustes en demanda
o canastas o
garantas

Condiciones de Factibilidad

Qu es una Garanta?
Son

derechos exigibles por las personas

en relacin a acceso, oportunidad, calidad
y proteccin financiera

Las

Garantas son diferentes segn cada

problema de salud considerado en el RGES

Garantas del Plan AUGE

Acceso:

Universal para la poblacin

objetivo, definida segn criterios tcnicos
Calidad: Prestaciones necesarias y
adecuadas para resolucin integral,
protocolizadas
Oportunidad: Tiempo mximo de espera,
razonable clnicamente
Proteccin Financiera: Segn ingreso,
con tope 1 o 2 salarios mnimos

reas con Garantas

Mayores:
Propuesta
Tcnica
AUGE
Nivel

primario: Plan de Salud Familiar

Urgencias:

Atencin prehospitalaria y
Urgencias con riesgo vital o secuela
funcional

Enfermedades

Prioritarias: Cnceres,

Propuesta Tcnica AUGE

Enfermedades

prioritarias asociadas a:
Parto, Peri natales y congnitas,
Cardiovasculares, Trauma grave,
Neurociruga, Salud Mental, Crnicas,
Oftalmolgicas, Problemas del Adulto
Mayor, IRC, SIDA, Otras

reas con Garantas Actuales:

Todas las otras enfermedades

Examen de Salud Preventivo

Acceso

Toda la poblacin adulta

Calidad

Deteccin de factores de
riesgo para prioridades
sanitarias: Cardiovasculares,
Cnceres

Oportunidad

7 das, segn protocolo

definido

Proteccin
Financiera

Cero copago

Accidente Automovilstico
Acceso

Toda la poblacin

Calidad

Atencin prehospitaria
(rescate) y tratamiento
integral incluyendo UCI

Oportunidad

Atencin Inmediata

Proteccin
Financiera

Segn ingreso, Monto mximo de

copago, 2 salarios mnimos

Depresin

Prematurez
Acceso

Recin nacidos de pretermino

Calidad

Hospitalizacin UCI con

estudio y tratamiento mdico
interdisciplinario

Oportunidad

Atencin Inmediata

Proteccin
Financiera

Cero copago

Cnceres
Acceso

Poblacin Total, aumenta

cobertura garantizada a adultos
para cnceres prioritarias

Calidad

Screening en algunos casos,

diagnstico y tratamiento integral

Oportunidad

Tratamiento 1 mes a partir de

diagnstico

Proteccin
Financiera

Mximo 2 salarios mnimos

Nios 0 copago

Responsables del Plan AUGE

El establecimiento y la red asistencial debe

seguir a la persona en el proceso de atencin y dar

cumplimiento a las garantas. Incluye todas las
puertas de acceso al sistema.
FONASA e ISAPRE como aseguradores tienen la
obligacin legal de otorgar las garantas mediante
convenios con prestadores y monitorear su
cumplimiento. Si la red no cumple deben otorgar la
garanta en otro prestador.
.

Responsables del Plan AUGE

La Superintendencia de Salud fiscaliza el

cumplimiento y puede disponer la garanta en

otro prestador con cargo al asegurador.
El Ministerio de Salud debe evaluar el
proceso paraResponsables
revisar ydelproponer
Plan AUGE nuevas
garantas.
Las GES sern revisadas y modificadas cada
tres aos a menos que por circunstancias
calificadas y fundadas sea necesario
modificarlas antes de dicho plazo.

Quines tienen acceso

al R.G.E.S ?
Los

beneficiarios de Fonasa en la Red

Pblica

Los

beneficiarios de Isapres en sus

respectivas Instituciones

Incorporacin del GES

Gradual e incremental

2002: 3 patologas en carcter de piloto.

2003: 5 patologas

2004: 17 patologas

2005: 25 patologas

2006: 40 patologas

2007: 56 patologas

Piloto Auge
2002
Insuficiencia Renal Crnica Terminal
Cncer Infantil
Cardiopatas Congnitas Operables
2003
Cncer Crvicouterino
Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos

Cules son las patologas

consideradas en el Plan?

2004

Infarto Agudo del Miocardio

Diabetes Mellitus tipo 1
Esquizofrenia
Cncer de Mama
Linfoma en Adultos
Cncer de Testculo
Disrafias Espinales
Tratamiento Quirrgico Escoliosis
Tratamiento Quirrgico Cataratas
Endoprtesis Total de Cadera
Fisura labiopalatina
VIH / SIDA.

2005

Infeccin Respiratoria Aguda

Neumona en mayores de 65 aos
Diabetes Miellitus tipo 2
Hipertensin Arterial Primaria
Epilepsia
Salud Oral
Prematurez
Marcapaso.

2006

Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula personas de 35 a 49

aos
Cncer Gstrico
Cncer de Prstata personas de15 aos y ms
Vicios de Refraccin personas de 65 aos y ms
Estrabismo en menores de 9 aos
Retinopata Diabtica
Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico
Hemofilia
Depresin en personas de 15 aos y ms
Tratamiento Quirrgico de Hiperplasia benigna de la Prstata .
Ortesis para Personas de 65 aos y ms
Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 aos y ms
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio
Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 aos
Sindrome de dificultad respiratoria en Recin Nacido

GES 2007
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Artritis Reumatoidea
Artrosis de cadera leve y moderada en > 60 aos y Artrosis de
rodilla leve y moderada en > 55 aos tratamiento mdico
Dependencia de alcohol y drogas en adolescentes de 11 a 19 aos
Fibrosis qustica
Atencin del embarazo y parto: analgesia
Traumatizado grave
Hernia del ncleo pulposo . Trat quirrgico
Tumores del sistema nervioso central
Ruptura de aneurismas cerebrales
Hipoacusia del Adulto mayor de 65 aos
Quemado grave tratamiento integral
Trauma ocular
Urgencia odontolgica
Atencin odontolgica en adulto mayor de 65 aos
Accidentes que requieren atencin en UCI
Leucemia en Adultos

IRA

BAJA
NEUMONIA
DIABETES MIELLITUS 2
HIPERTENSION ARTERIAL
SALUD ORAL 6 AOS
SALUD ORAL EMBARAZADAS
SALUD ORAL 60 AOS
URGENCIA ODONTOLOGICA
ASMA

Patologas de resolucin en
APS

EPOC
PRESBICIE
DEPRESION
ORTESIS
ARTROSIS > 55 AOS CADERA
ARTROSIS > 55 AOS RODILLA
CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA

DE RIESGO BAJO O MODERADO DE

ALCOHOL Y DROGAS.

Patologas de resolucin en APS